发热门诊登记表
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简阳市云龙中心卫生院发热病人门诊登记表
本次患病前两周内流行病史 是否 到过 去 过 哪 些 乘 坐 过 体温 接触 何地 人 口 密 集 的 交 通 （℃） 过发 的公共场 工 具 及 热病 所 班次 人
序 日期 号
姓名
性 别
年 龄
家庭地址
联系电话
症状和体征
Байду номын сангаас
离院或 留观
处置情况
随访情况
说明：如系未成年患者，则还应登记其监护人的上述相关信息