山大二院质控办主任
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明山大二院作为一家三级综合医院，其评审标准条款评价要素与方法说明对医疗质量和标准起着重要的作用。
以下是对于这些要素和方法的说明：一、医疗质量评价要素1.临床效果评估：评估疗效的好坏，包括病情缓解、康复情况以及患者满意度等。
评估方法：通过视察、随访以及患者满意度调查等方式进行评估。
2.医疗安全评估：评估医疗过程中的安全性，包括手术风险、感染控制等。
评估方法：通过查阅病历资料、手术报告等进行评估。
3.医疗质控评估：评估医院的质控措施的实施情况，包括病案管理、药品管理等。
评估方法：通过检查各项制度、文件以及评审人员的访谈等方式进行评估。
4.医疗资源评价：评估医院的人力、物力和财力等资源配置情况。
评估方法：通过查阅财务报表、检查人员编制等方式进行评估。
5.患者权益保护评估：评估医院对患者权益的保护情况，包括信息安全、隐私保护等。
评估方法：通过查阅相关政策文件、患者投诉处理情况等方式进行评估。
二、评价方法说明1.数据收集：评审人员通过查阅医疗记录、质控报告、财务报表等方式，收集与评估要素相关的数据。
2.问卷调查：评审人员可以设计问卷，通过随访或者在院患者进行调查，了解患者对医疗质量和标准的评价。
3.视察访谈：评审人员可以进行实地视察，对医院的各项工作进行观察和访谈，了解实际情况。
4.文件查阅：评审人员可以查阅医院的各类文件和制度，了解医院的政策和管理情况。
以上方法可以综合运用，互相印证，确保评价结果的客观性和准确性。
在评价过程中，评审人员应具备相关的医疗背景和评审经验，以确保评价的科学性和权威性。
总之，山大二院三级综合医院的评审标准条款评价要素和方法说明对于评估医疗质量和标准起到了重要作用，在评价过程中，应充分运用各种评估方法，确保评价结果的客观性和准确性，以提升医院的质量和标准水平。
神经外科二级护理质控方式在提高临床护理质量中的作用
神经外科二级护理质控方式在提高临床护理质量中的作用作者：纪雪梅梅喜庆孙晓娜来源：《中国卫生产业》 2014年第22期纪雪梅梅喜庆孙晓娜青岛大学医学院第二附属医院护理部（青岛市中心医院），山东青岛 266042[摘要] 目的探讨科室内部二级护理质控方式，有效提高临床护理质量。
方法在神经外科实行科室二级质控管理，成立科室质控小组。
采用护士长一级质控与绩效奖金挂钩，质控小组二级开放式质控不纳入绩效的考核模式对护理质量进行管理。
结果改进后的质控模式极大地调动护理人员工作积极性，质控成绩较改进前有明显提高。
结论科室内部二级质控模式的实施能够切实促提升护理质量，在临床护理工作中作用显著。
[关键词] 神经外科；护理；质量管理；二级质控管理;护理质量[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0117-02护理质量管理是临床护理工作的核心内容，是保证患者护理安全的重要措施。
科室护理质控是医院护理质控的基础环节，它能够从根本上反应临床护理存在的问题。
科室既是医院护理制度的执行者，也是护理问题最早的发现者。
科室的质量控制和管理是提高护理质量的关键[1]。
如何正确地对科室内部护理质量进行有效地控制，持续提高护理质量，是每位护理管理者首先考虑的问题。
我院神经外科自2013年1月起改变科室质控形式，采用科室内部二级质控模式，护理质量得到有效提高，取得成果满意，报道如下。
1临床资料本科室拥有开放床位46张，护理人员21人。
职称：主管护师4人，护师12人，护士5人；学历：研究生1名，本科8人，专科10人，中专2人。
回顾性分析改进前2012年1月~12月及改进后2013年1月~10月科室质控数据，并进行比较。
2方法2.1成立科室质控小组护理部统一制定《护理持续改进质控标准》，要求对病区环境、患者安全，医院护理感染，护理文书，危重患者护理质量，基础护理，优质护理示范病区，护理技术操作，急救物品，特一级护理共9项进行质控。
关于成立护理质量与安全管理委员会的通知
关于成立护理质量与安全管理委员会的通知为进一步加强护理质量与安全管理，不断提高护理水平，加强护理质量的核心管理，减少护理不良事件发生，落实各项规章制度，保障护理安全，确保医院护理质量的稳定与持续改进。
经院务会研究决定，成立医院护理质量与安全管理委员会，现将其组成人员及职责通知如下：1.组成主任委员：边子虎副主任委员：胡白娥委员：舒娟、熊晒、陈小珍、朱淑平、黄兰兰、乔宇洁、李玲芳、胡桑婷、郭琴清秘书：胡白娥（兼）2.职责2.1在分管院长领导下，负责护理服务质量管理工作，监督护理核心制度的落实，强化管理、服务和质量意识，预防护理安全事故的发生，促进医院整体护理质量的提高。
2.2负责草拟、制定、修改和完善医院、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、护理服务流程等，督查全院各科室落实执行情况。
2.3制定医院护理年度工作计划、护理质量和安全管理方案及持续改进方案。
2.4对全院护理安全实施监控，对护理不良事件、护理缺陷进行分析定性，及时发现和提出护理工作流程中的不足，并提出整改措施，落实整改，体现护理质量持续改进。
2.5监控各科室护理质量情况，做好护理操作的质量分析，对存在的护理缺陷及薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高整体护理水平。
2.6对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训。
2.7定期召开管理会议，总结护理质量情况并反馈临床，研究部署下阶段质量改进方向和措施。
关于健全医院感染管理组织的通知院属各科室：为切实加强医院感染管理，依据《医院感染管理办法》和《医院感染管理规范》，建立医院感染管理三级质控网，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。
经院务会研究决定，各级组织人员及职责如下：一、医院感染管理委员会（一）组成主任：廖忠林副主任：许永武、边子虎、严淑香成员：熊中桃、胡白娥、章征源、邓名山、张先达、邓小兵、郑竞舟、程兆佳、周金山、汪春华、张小玲、袁海山、万赣根、张洪、陈小珍、舒娟、朱淑平、黄兰兰、乔宇洁、李玲芳、胡桑婷、郭琴清、熊晒、刘丹秘书：严淑香（兼）（二）职责1.认真贯彻医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施.2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
二院医疗质量缺陷管理办法(李伟初稿)
医疗质量缺陷管理办法第一章总则第一条医疗质量缺陷是指医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律法规、医疗制度,诊疗操作规范而引发的诊疗过失行为。
医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗操作规范，恪守医疗服务职业道德。
为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对违反制度、规范的医务人员予以处罚其目的在于规范医务人员的医疗行为。
第二条本办法适用于在本院从事临床、医技诊疗工作的执业医务人员、尚未取得执业资格但在上级医师指导下从事临床诊疗工作的医务人员。
第三条本办法中针对的违规执业行为，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未对患者造成严重损害，及尚未引发医患纠纷或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。
对患者造成严重损害的情况按医疗事故论处，提交医疗质量管理委员会认定责任及处罚措施。
凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者按照《医疗事故（纠纷）争议赔偿及解决办法的暂行规定》执行。
第四条检查与奖惩由医务部负责组织与实施，采取抽查的形式每月对医疗科室的医疗质量进行检查。
对查实的医疗缺陷以发放书面《整改通知书》的形式通知科室，科室有不同意见的科主任可在接到通知后72小时内向医务部提出申诉。
对违规责任人按本办法的相应条款予以经济处罚。
经济处罚一般从当月绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。
对违反医疗核心制度的违规行为将记录在医师个人技术档案。
条款中未特别注明责任人的，责任人为当事医师。
第二章基本要求第五条执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器等），执行诊疗操作时需做好院感防护、无菌操作的按无菌操作技术规范要求执行）。
违者扣30元/例。
第六条诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语。
因服务态度差引发投诉的扣30元/例。
禁止酒后诊视病人，如酒后诊视病人被查实或被投诉的扣200元/例。
关于印发《山东省医疗质量控制中心管理办法》的通知
关于印发《山东省医疗质量控制中心管理办法》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2018.12.07•【字号】鲁卫办字〔2018〕234号•【施行日期】2018.12.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗质量正文关于印发《山东省医疗质量控制中心管理办法》的通知鲁卫办字〔2018〕234号各市卫生计生委（中医药管理局），委属（管）医疗卫生机构：为进一步健全医疗质量控制中心工作体系，提升医疗质量管理与控制水平，有效保障医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《山东省医疗质量控制中心管理办法》。
现印发给你们，请遵照执行。
山东省卫生健康委员会2018年12月7日山东省医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量控制中心（以下简称质控中心）建设，全面提升医疗质量安全管理水平，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本办法。
第二条质控中心指由卫生健康行政部门设立，受卫生健康行政部门（含卫生计生、中医药部门，下同）委托，承担医疗质量管理与控制工作的组织。
质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。
第三条各级卫生健康行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，组织、指导质控中心开展医疗质量管理和控制工作，推进质控管理覆盖各级各类医疗卫生机构。
第二章职责第四条省卫生健康委负责制定全省质控中心管理办法，建立健全省级质控工作体系，规划、设立省级质控中心，指导全省医疗质量管理与控制工作。
各级卫生健康行政部门负责本级质控中心的规划、设立、管理和考核等工作，定期召开工作会议，总结交流经验，研究部署质控工作。
根据质控中心所承担的任务和工作需要，给予适当的经费、政策等相关支持。
第五条质控中心经卫生健康行政部门同意或委托，承担的职责任务包括：（一）拟定相关专业质控指标、标准和管理要求；（二）制定质控工作方案，开展质量评价、考核评估和督导检查，提出改进意见；（三）定期收集、汇总、分析质量管理相关指标数据，形成质控工作报告，定期发布质控工作简讯；（四）开展本专业质量管理和诊疗、技术规范化培训；（五）推进建立质控工作网络和信息化质控工作平台；（六）开展专业发展现状调查和研究；（七）完成卫生健康行政部门安排的有关任务。
医院质量控制专员管理办法
医院质量控制专员管理办法第一章总则第一条为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控模式，保障医疗质量与安全，特制订本办法。
第二条通过对质量控制专员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。
第三条本办法适用于医院所有质量控制专员（以下简称“质控员”)。
第二章质控员定义、任职要求及分类第四条质控员全称为“质量控制专员”，英文名“QualityControlSpecialit”，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。
第五条依据我院质量控制中心规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求及政策为:（一）中级（含）及以上医、技、药系列人员;（二）原则上以年为单位进行轮派;（三）任职期间及离任后一年内，质控员发表的与质量管理相关的论文，在职称晋升中享受同等待遇对待;（四）凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技、药人员，必须担任过质控员并持有质控员任职考评合格证书，否则在晋升过程中一票否决。
第六条质控员分为两类:即由科室（医疗组）为单位上报的科室质量控制人员（以下简称“科级质控员”)，和经培训考核后遴选出的院级质控员（以下简称“院级质控员”)。
第七条质控员与本科室（专业组）的科主任（专业组长)、护士长共同组成“科室（专业组）质控小组”，全面负责本科室（专业组）的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。
第三章质控员工作职责第八条科级质控员为本科室（专业组）质控工作的主要责任人，主要协助科主任（专业组长）做好科室质量控制工作，具体职责有以下七方面内容:（一）制定计划1.年度计划:在科主任（专业组长）指导下，每年初制定科室本年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标;2.月度计划:参照质量控制中心每月发放的《质量控制简报》中扣分项和我院医疗核心制度，结合科室情况，每月选定两个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“质量与安全学习与自查会”。
山西省卫生和计划生育委员会关于成立省卫生和计划生育委员会医疗
山西省卫生和计划生育委员会关于成立省卫生和计划生育委员会医疗质量控制中心骨科、神经外科、内分泌科和风湿免疫科医疗质量控制部的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】晋卫医政[2014]15号【发布部门】山西省卫生和计划生育委员会【发布日期】2014.04.04【实施日期】2014.04.04【时效性】现行有效【效力级别】XP10山西省卫生和计划生育委员会关于成立省卫生和计划生育委员会医疗质量控制中心骨科、神经外科、内分泌科和风湿免疫科医疗质量控制部的通知（晋卫医政〔2014〕15号）各市卫生局、委直委管医疗机构：按照我省医疗质量控制体系建设规划，我委决定成立委医疗质量控制中心骨科、神经外科、内分泌科和风湿免疫科医疗质量控制部，依托设置单位分别为为山西医科大学第二医院（骨科、风湿免疫科）、省人民医院（神经外科）和山西医科大学第一医院（内分泌科）。
专科医疗质量控制部的设置实行动态管理，每3年为一周期。
本次确定的骨科等4个医疗质量控制部负责期限截至2017年4月。
各医疗质量控制部要严格按照原省卫生厅《关于修订山西省卫生厅医疗质量控制中心建设实施方案的通知》（晋卫办医政〔2010〕31号）要求和职责开展工作。
附件：1.骨科医疗质量控制部人员组成及设置2.神经外科医疗质量控制部人员组成及设置3.内分泌科医疗质量控制部人员组成及设置4.风湿免疫科医疗质量控制部人员组成及设置山西省卫生和计划生育委员会2014年4月4日附件1：骨科医疗质量控制部人员组成及设置一、人员组成主任：吕智教授山西医科大学第二医院副主任：马迅教授山西大医院韩树峰教授山西医科大学第一医院宋洁富主任医师山西省人民医院王东教授山西医科大学第二医院纪斌平主任医师山西华晋骨科医院杨建业主任医师潞矿集团总医院成员：赵斌主任医师山西医科大学第二医院张志强主任医师山西医科大学第二医院常文凯副主任医师山西医科大学第二医院冯晧宇副主任医师山西大医院魏杰主任医师山西省人民医院徐彬主任医师山西医科大学第一医院郭志坚副主任医师太原市中心医院张邵军主任医师武警山西省总队医院董友主任医师大同市第五人民医院沈建业主任医师朔州市第三人民医院刘晋平主任医师忻州市人民医院史宝明主任医师阳煤集团总医院。
关于成立医疗质量管理委员会通知
关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：张保才（院长）副主任：兰刚（医务科科长）唐艳（护理部主任）张淑梅（院感办主任）高俊贺（公卫办主任）吕成林（业务副院长）成员：兰刚（内科主任）吕钦奎（外科主任）孙传亮（外科副主任）高桂玲（妇产科主任）吕钦鹏（检验科主任）刘素英（彩超室主任）二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在院长和分管副院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10）医疗质量管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
三、医疗质量管理委员会职责1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。
职业病医院评审观摩情况汇总
职业病医院评审观摩情况汇总年12月18至20日由赵乐祥副院长带领评审办苏友焕、医务科何跃玲及办公室尚志鹏一行四人，到省职业病医院观摩三甲评审。
省职业病医院是首家职业病专科医院参加评审，省卫计委和省医科院领导都非常重视，亲临现场陪同迎检。
本次评审专家分别来自省内三甲综合医院，均是省内有名的专家，由山大二院（齐鲁医院）孙强三副院长担任现场评审组组长，负责院务部分检查；滨州医学院附属医院王景娃副院长，负责党务及财务条款的检查；滕州市人民中心医院武宗义副院长，负责医疗服务的检查；青岛市立医院感染科吕维红主任，负责医院感染及后勤部分检查；省立医院质控办常艳群主任，负责职业病及病案管理检查；临沂市人民医院崔连珉副院长，负责特殊科室及医技部分检查；山大二院（齐鲁医院）药剂科王荣梅主任负责医院药剂部分检查；省立医院护理部金琳主任负责医院全面护理工作检查指导。
本次迎检工作，根据专家分组情况，省职业病医院做了周密细致安排，每组专家安排一名院领导、一名评审办人员、一名专职服务人员全程服务，备查相关科室人员全部在岗迎接检查。
于18日下午5：30召开评审专家汇报会，会议程序为：省医科院郭伟星副院长致欢迎辞，省职业病医院邵华院长汇报医院评审过程中自评自建情况，评审组长孙强三副院长提出评审安排要求及注意事项。
19日全天分8组对医院所有科室进行现场检查，查看资料；20日上午专家对现场评审情况进行反馈。
通过省职业病医院评审现场观摩，收获很大，对我院评审工作起到了鼓舞、鞭策、指导、引导作用；针对现场检查时专家关注的问题，结合我院目前评审工作现状，现汇总需要注意的诸多问题，希望在下一步评审工作进展中起到积极促进作用。
一、整体要求1、仪容仪表：良好的迎评态度及良好的精神风貌是每个员工必须具备的素质，能体现单位的整体形象，提高单位的分值；工作人员着装统一规范、佩戴胸牌（按不同岗位制作不同种类的胸牌），接人待物落落大方、彬彬有礼。
2、院容院貌：一尘不染，不留死角；食堂整洁、卫生，标识到位；车位规划统一，车辆停放到位，规范。
山医大二院护理质量管理体系要点
六、质量管理8项原则
1.以顾客为关注焦点 理解要求，满足需求，超过需要
2.预防为主 3.领导作用
制定方针目标,建立体系,创造合适的环境 4.全员参与
人是根本,培育人员,选择分析,调动积极性 5. 系统管理,过程方法
将相关的资源与活动，纳入过程管理,并控制过程 建立体系,协调体系,管理体系 6.持续改进 持续改进质量,顾客持续满意 7.基于事实的决策方法 收集信息,用数据说话,进行统计分析 8.与供方的互利关系,分享效益 (吸收了戴明、朱兰的思想，包容了先进企业的经验）
科学发展，理论联系实际之：
完善护理质量体系 促进质量全面提升
山西医科大学第二医院护理部 薛 燕
目录
一、基本概念：质量、管理 二、质量管理目标及动力 三、护理质量管理运行模式及要解决的主要问题 四、质量管理组织 五、质量管理原则 六、护理质量管理体系及构成 七、护理质量分析及改进 八、案例：医院护理质量检查及改进 九、目前存在的护理质量问题及原因
背后有20个未投诉，积极快速地解决有90%的人还愿意继续 来往（学生穿刺失败导致病人投诉，如何解决？） 当一个顾客与一项业务的任何一个层面发生联系，无论多么 微小，都是是一个形成印象的机会 只有对服务满意的顾客，才是医院唯一有价值的财产
医院服务特点4：
明显的质量心理特征:满意度=实际质量提供-期望值
医院质量特点2： 医院产品有2个：临床业务和服务
临床
服务
严格执行
因人而异
技术和逻辑
情绪的、感性的
黑与白
灰色的
职业、专业化
情感、人性化
护理人员掌握80%的服务
服务质量是智商和情商的双重要求
提高医疗质量 让管理释放出最大效能——访山西医科大学第二医院院长肖传实
头 的院 质 控 小组 根 据 科 室质 控 会 记 录 和 上报 结
果 ，按 照 综合 质 控 方 案 进行 考 核 ，并 召 开全 院 回馈会 ， 总 结交 流 ，达 到科 室 相 互 取 长补 短 、
建立质控量 化体 系 科学管理质量检查
为 保 证 医疗 卫 生 管理 法 律 、法 规 、规 章及
不 断提 高质 量的 目的 。源自 医 院对 科 室医疗 质量 进行 实 时监控 ，建
诊疗 护 理 规 范 ，三 级 医师 查房 、疑 难和 死 亡病 立 并 实行 “ 查 一 会 ”制度 ， “ 查 ”即 院长 六 六
历讨 论 、病 历 书 写 规 范 与管 理 等 １ 项 核 心制 度 带班 查 房 、科 主 任 夜 查房 、 院领 导 检 查 “ 个 ２ 六 的落 实 ，山 医大 二 院建立 起 了一 套 科 学 的质 控 关键 环 节 ”落 实 、 医 务处 检 查 晨 间 交班 和 科 主
重视医疗质量 规范规章制度
个 关 键 环 节 ”落 实 ， 以质 量 为核 心 ，对 科 室和 个 人 的 工 作情 况 进 行 科 学化 的考 核 ，并记 入 医
肖传 实 说 ，质 量 是 医 院 的生 命 ，是 人 民群 务 人 员 个 人 医疗 档 案 之 中，该 结 果 与 劳酬 金 发 众 评 价 一 所 医 院优 劣 的最 重要 标 准 。 山医 大 二 放 、职 称 晋 升 、先 进 评 比等 挂 钩 ，对 发 生责 任 院近 年 来 推 出 了一 系 列 有 利 于 医疗 质 量提 高 的 事 故 和 出 现 丙 级 病 历 ＝ 及 严 重 行 业 作 风 问题
个 核 心 ， 医 院 才 能 实 现 效 益 的最 优
化 ，达 到 为 人 民健 康 保 驾 护 航 的 目
二级医院质控科工作计划
二级医院质控科工作计划
1. 了解并熟悉医院质控政策和标准，制定符合医院实际情况的质控工作计划。
2. 负责质控流程的设计和优化，确保医疗工作的安全和高效进行。
3. 收集和整理医院各科室的质控数据，进行分析和评估，及时发现问题并提出改进措施。
4. 组织开展医院内部质控审计，对医疗流程和操作规范进行检查，确保医疗工作符合法律法规和政策要求。
5. 开展医院医疗事故和不良事件的调查和分析工作，提出防范措施和改进建议。
6. 参与医疗质量管理培训和教育工作，提高医务人员的质控意识和能力。
7. 定期向医院领导和相关部门汇报质控工作进展情况及存在的问题，提出合理化建议。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度为进一步提高我院的医疗质量，加强医疗质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作，落实院科两级质量管理与质量控制，规范医疗服务行为，确保医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》等有关法律法规特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）医院成立医疗质量与安全管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：1、在院长及分管副院长的领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导、反馈。
2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、医疗质量管理委员会全体会议，每年至少召开两次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）各科室成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查（科室自查）。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、医疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控并形成记录，发现问题及时改进。
山西省急诊医学等医疗质控中心在山西医大二院成立
山西省急诊医学等医疗质控中心在山西医大二院成立山西省急诊医学等医疗质控中心在山西医大二院成立２０１９年８月１日,由山西医大二院牵头的山西省急诊医学等六个专业省级医疗质量控制中心成立大会在医院影像六楼大学术报告厅举行.山西省卫生健康委员会副主任张波出席会议并讲话,山西省卫生健康委员会医政管理局王丹宣读成立文件及成员名单.山西医大二院党委书记李保致辞二院长赵斌主持大会.来自省内相关学科的２００余位医疗质控专家汇聚一堂,围绕山西医疗质控工作的具体实践和未来前景进行了广泛深入的探讨.张波副主任在讲话中,充分肯定了山西医大二院在省级医疗质控工作方面作出的突出贡献,指出了目前全省医疗质控工作面临的问题及挑战,认为各级医疗质控组织的建立健全,将对加强专科人才培养二提升专科诊疗服务水平二保障医疗质量和医疗安全发挥重要作用.他提出三点意见:一是明确职责定位.要增强责任感和使命感,发挥带头引领作用,保持专业领域的科学性和先进性.二是强化质量管理.要对医疗各环节和全周期进行系统质控和持续改进,最终实现专科疾病诊断治疗同质化的工作目标.三是强化内涵建设.认真执行各项制度,回归质控本质,积极制订年度计划,有序开展各项质控活动.李保书记在致辞中指出,医疗质量控制是医疗管理的核心,持续改进医疗质量,保障医疗安全,是医疗卫生事业改革和发展的重要举措,对构建分级诊疗体系等改革措施的深入实施具有重要意义.李保表示,山西医大二院已经建立了完善的医疗质量管理三级网络,分工明确,责权清晰,针对病历管理二合理用药二医师权限二临床用血等开展工作,在严格落实１８项医疗核心制度的基础上,确保了医院的医疗质量和医疗安全.近年来,医疗质量管理工作向科学化二精细化显著推进,相关质量管理标准体系建设不断完善,同质化程度持续提高.今后,医院将继续鼎力支持各医疗质量控制中心工作的开展.他提出三点希望:一是扎实推进.按照国家医疗质量管理的相关规定,积极制订并组织实施医疗管理制度二医疗质量改进计划及实施方案.二是有序推进.组织开展医疗质量监测二预警二分析二考核二评估及反馈等工作,及时定期发布质量管理信息.三是有力推进.制订医务人员医疗质量管理相关法律二法规二规章制度二技术规范等培训制度,制订并监督实施培训计划.山西省卫生健康委员会医政管理局王丹宣读成立文件及成员名单.山西医大二院李燕二王志莲二马艳萍二侯锐刚二王利华二刘培贤分别担任急诊医学二妇科二血液内科二药事管理二血液净化二临床用血管理等六个省级医疗质量控制中心主任.张波副主任为新成立的六个省级医疗质量控制中心授牌.新成立的六个医疗质量控制中心主任先后发言表示,急诊医学质控中心将围绕急诊适宜技术应用二优化急诊流程等开展工作,组建局域性的急诊特色诊疗中心;妇科质控中心将加强临床专科服务能力建设,加强继续医学教育,重视人才培养二临床技术创新性研究和成果转化,提高专科临床服务能力和水平;血液内科质控中心将推行临床路径工作,加强单病种质量管理,加强儿童血液病的重点管理,做到及时诊治,转诊无障碍,建立单病种管理的指标体系,制订单病种医疗质量参考标准,促进医疗质量精细化管理;药事管理质控中心将采取走出去请进来沉下去等措施,深入基层开展处方审核二医嘱点评二合理用药等技能培训;血液净化质控中心将看清差距,对标一流,提升专业水平,引领全省血液净化管理的规范化水平,进一步推动全省血液净化专科技术同质化二信息化;临床用血管理质控中心将逐步建立联合工作机制二质量控制管理制度二质量控制评价标准二质量评价信息反馈系统,加强临床用血管理信息化平台建设.六个省级医疗质量管理中心的成立,将进一步推动山西医疗质控工作的发展,大力提升全省的医疗质量管理水平,为我省医疗质控工作取得突破性进展产生积极作用和深远影响.(任晓辉)。
抓单病种控制 提高医院医疗质量
抓单病种控制提高医院医疗质量
赵晓华
【期刊名称】《山西临床医药》
【年(卷),期】1998(007)006
【摘要】在建立社会主义市场经济的新形势下，医疗服务作为一种特殊的商品进入以竞争为主的市场。
质量决定着医院的竞争力，是医院生存和发展的关键。
在遵循卫生部单病种控制的标准前提下，我们经过几上几下的反复讨论拟订了能反映我院实际情况的单病种管理，从注重质量，更新质量...
【总页数】2页(P428-429)
【作者】赵晓华
【作者单位】山西医科大学第二医院
【正文语种】中文
【中图分类】R197.32
【相关文献】
1.加强医疗设备质量控制提高医院医疗质量水平 [J], 宋晓英;张静;张晨霞
2.强化单病种质量控制提高医疗质量 [J], 姚瑶;李妙;袁方;张梅霞
3.单病种质量控制与单病种费用控制在医院改革中的应用 [J], 王统花;尚瑜
4.加强监测控制提高中医医院医疗质量管理水平 [J], 程勇;竺丽明
5.从控制图向控制图系统发展——对医院医疗质量统计控制的探索 [J], 阎惠中因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
院科两级医疗质量和安全教育培训记录之欧阳术创编
院科两级医疗质量和安全教育培训记录4月日上午，我院质控办“院科两级质控员培训会”在行政楼第二会议室召开，经各科主任推荐及遴选的名质控员参加了此次培训。
会议由许冬梅院长助理主持，孙洪军院长出席并讲话。
孙院长指出，我院“首批院科两级质控员”是在科室主任及各专业组长的推荐下，经过遴选公示确定的，这些人员是科室值得信赖的中坚力量，更是医院未来发展的希望。
他对全体质控员提出了殷切期待。
他说，二甲复审过后，来参观学习的医院络绎不绝，千医已经在全省树立起了很好的声誉，能否成为我省又一个医学高地，寄希望于医疗质量与安全的进一步提高，同时希望质控员们能充分认识己即将担负起的职责，将这项工作看做提高身综合素质的绝佳机会，甘于付出、勇于奉献。
孙院长最后表示，院级层面讲不遗余力的支持各位，希望大家协助质控办狠抓医疗质量，为我院的可持续发展做出应有的贡献。
许冬梅院长助理对质控员进行了思想品德的培训，并指出，质控员在科室查、督促整改方面将占用一定的精力和时间，因此每位质控员都应做好思想准备、具备奉献精神；其次，在规范诊治、合理检查和用药方面应严于律己，起到模范带头作用；再次，要树立起高尚的职业道德、高度的法律意识，并通过质控这项工作建立起与他人、与科室良好的沟通协调能力；最后，许冬梅院长助理希望大家切实担负起这项工作，为把我院医疗质量推向一个新高度而不懈努力。
质控办赵瑞萍对《医疗质量与安全记录本》进行了培训。
该记录本是在原有记录本的基础上，结合二甲细则要求和医院对质控办的定位重新修订而成，对科室质控小组的分工计划进行了具体说明，突出了医疗质量管理的内涵，加入了对职能部门的监管，体现了PDCA循环。
质控办将以此为抓手，对我院医疗质量的持续改进与提高进行常抓不懈的努力。
最后，质控办李永刚、杨美功为各位院级质控员发放了挂牌，标志着我院第一批“院级质控员”正式上岗，进行全院质。
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山大二院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华主任莅临沂水中心医院指导迎评创甲工作
5月26日，沂水中心医院邀请山东大学第二医院质控办主任、省等级医院评审专家许玉华对“三级综合医院评审标准实施细则”进行解读。
全院干部职工800余人聆听了讲座。
讲座前，许玉华主任深入到急诊科、影像科、神经外科、神经内科、心内科等科室，对科室的迎评创甲工作进行了具体指导和深入调研。
讲座中，许主任结合沂水中心医院当前实际情况和评审达标要求，详细解读了《三级综合医院评审标准》（2011年版）的内涵，并就评审体会、迎评注意事项、评审模式等进行了细化讲解。
许主任采用形象生动的事例，紧密结合医院日常工作，使大家对评审标准有了更直接的理解，对促进医院等级评审工作具有积极意义。
窦忠东院长借讲座之机，针对迎评创甲工作提出了五点要求：一是要统一认识，认识到评审是一个系统，绝不单单是为了要一块“三甲”的牌子，不是为了应付评审专家，而是要通过评审这一过程，全面提升医疗质量，要借评审之机做强院之实，为沂蒙百姓提供更好地健康保障。
二是要正确认识目前状况，虽然我们的迎评创甲工作进入自查整改的第二阶段，但第一阶段的工作还存在不全面、不完整之处，对此要有清晰的认识。
三是要明确目标，划分职责，分清责任，特别是科主任、护士长一定要读透标准细则，尽职尽责地把这一工作做好。
四是要做好“流汗”“流泪”和“流血”的准备，认识到我们的工作离标准差距还很大，要想通过达标，还会有一个漫长的过程，还需要大家辛勤的付出和努力。
五是要放眼未来、立足现在，从现在开始丢掉幻想、懈怠，真抓实干，踏踏实实地做好迎评创甲工作。