新二级医院评审标准护理管理课件
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中医院二甲等级评审护理部分、课件
检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录标准完整。 〔1〕 2.护理治理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化 等部门进展重点治理，定期检查、改进。〔1〕 3.保障监护与抢救仪 器设备的有效使用。〔1〕 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。 〔1〕 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的牢靠性。〔1〕
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬 诊、护理病例争论制度。 〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意 与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达 留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕 中护理记录医疗专家同样进展考评 ，重点靠寻常 告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。 〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效 劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和 安康指导。 〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。 〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。 〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬 诊、护理病例争论制度。 〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意 与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达 留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕 中护理记录医疗专家同样进展考评 ，重点靠寻常 告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。 〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效 劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和 安康指导。 〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。 〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。 〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记
等级医院评审(分级护理)PPT课件
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行 的，最基本的，具有共性的活动。
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
二级医院评审标准细则学习理解护理管理与质量持续性改进
统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开启动 会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与； 院外宣传，群众参与和监督。
解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真 理解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人 员。
等级医院创建的准备
健全组织、明确职责
成立创建等级医院组织：1、等级办公室 2、各职能工作小组 3、各科室工作小组
医院评审内涵 医院评审是医疗机构自我评价和接受外
部同行评价的过程，根据既定标准精确 评价自我表现，并制定方案以持续改进 医疗质量。
医院评审概念
医院评审依据
有关的法律法规如：《传染病防治法》、《执业医 师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管 理法 》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管 理条例》、《护士条例》、《病原微生物实验室生 物安全管理条例》、《处方管理办法（试行） 》、 《医院感染管理办法》、《医院投诉管理办法（试 行）》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、 《麻醉药品管理办法》、《医院财务制度 （2012.1.1起在全国执行 ）》等等。
医院评审方法
追踪检查法、 逐项核查法、 文档审查法、 数据分析法、 人员访谈法、 明查与暗访法。 重点介绍：追踪检查法、人员访谈法
等级医院创建的准备
医院重视：成立医院内部管理机构。院长任组 长，成立等级办，协调工作，拟定计划，监督 实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领 导小组下设督查组。
医院评审概念
评审要素 一是利用质量管理原理——PDCA质量管
理原理； 二是利用质量改进的工具——检查表、
鱼骨图、控制图、柏拉图、散布图、直 方图、层別法
医院评审概念
评审结果 评审结果最终采用五档的方式来进行表达： A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能
解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真 理解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人 员。
等级医院创建的准备
健全组织、明确职责
成立创建等级医院组织：1、等级办公室 2、各职能工作小组 3、各科室工作小组
医院评审内涵 医院评审是医疗机构自我评价和接受外
部同行评价的过程，根据既定标准精确 评价自我表现，并制定方案以持续改进 医疗质量。
医院评审概念
医院评审依据
有关的法律法规如：《传染病防治法》、《执业医 师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管 理法 》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管 理条例》、《护士条例》、《病原微生物实验室生 物安全管理条例》、《处方管理办法（试行） 》、 《医院感染管理办法》、《医院投诉管理办法（试 行）》、《大型医用设备配置与使用管理办法》、 《麻醉药品管理办法》、《医院财务制度 （2012.1.1起在全国执行 ）》等等。
医院评审方法
追踪检查法、 逐项核查法、 文档审查法、 数据分析法、 人员访谈法、 明查与暗访法。 重点介绍：追踪检查法、人员访谈法
等级医院创建的准备
医院重视：成立医院内部管理机构。院长任组 长，成立等级办，协调工作，拟定计划，监督 实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领 导小组下设督查组。
医院评审概念
评审要素 一是利用质量管理原理——PDCA质量管
理原理； 二是利用质量改进的工具——检查表、
鱼骨图、控制图、柏拉图、散布图、直 方图、层別法
医院评审概念
评审结果 评审结果最终采用五档的方式来进行表达： A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能
等级医院评审及对护理工作要求PPT课件
秀护理人员，提高整体服务水平。
03
护理工作在等级医院评 审中的实践与改进
护理工作的现状和问题
护理人员数量不足
由于医院规模扩大和患者数量增加，护理人员数量相对不足，导 致工作压力大，工作质量难以保证。
护理服务质量参差不齐
不同护理人员的专业技能和服务意识存在差异，导致护理服务质量 不稳定，患者满意度不高。
护理工作未来的展望和建议
加强护理人才培养
加强护理人才的专业化培养，提高护理人员的专业素养和 服务水平。
推进护理服务模式创新
积极探索新的护理服务模式，满足患者多样化的需求。
加强护理管理信息化建设
利用信息技术手段，实现护理管理的信息化、智能化，提 高护理工作效率和质量。
谢谢观看
护理服务质量管理
01
提高患者满意度
关注患者需求和意见，加强与患者的沟通和互动，提高患者对护理服务
的满意度。
02
持续改进护理服务质量
通过收集患者反馈、内部质量检查等信息，持续改进护理服务质量，提
升患者就医体验。
03
建立完善的护理服务考核机制
制定科学的考核标准和程序，对护理服务进行定期考核和评价，激励优
护理工作的挑战与机遇
护理人力资源不足
随着人口老龄化和疾病谱的变化，护理人力资源不足的问题愈发 突出，需要加强护理人才的培养和引进。
患者需求多样化
患者对护理服务的需求越来越高，要求护理人员具备更加专业、 全面的知识和技能。
医疗技术的快ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发展
医疗技术的快速发展对护理工作提出了更高的要求，需要护理人 员不断更新知识和技能。
04
护理工作未来的发展趋 势和展望
护理工作的发展趋势
二级综合医院评审细则 PPT课件
临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测
9/4/2018
30条53款 2条核心条款 特殊 护理 单元 管理 与 质控
护理管理组织体系
4条 10款 5条 12款
3条 13款
护理质量管理与持续改进
12条 12款
6条 6款
人 力 资 源 管 理
护理安全管理
9/4/2018
临床护理质量管理与改进
持续改进的长期监管机制；
• 卫生部暂停医院评审工作。
9/4/2018
• • • • • • • •
全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写
6、规范给药 治疗
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
9、心理与健 康指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制
4、危重病人护理常规
9/4/2018
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
9/4/2018
PDCA循环
• • • • • • P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环
9/4/2018
9/4/2018
30条53款 2条核心条款 特殊 护理 单元 管理 与 质控
护理管理组织体系
4条 10款 5条 12款
3条 13款
护理质量管理与持续改进
12条 12款
6条 6款
人 力 资 源 管 理
护理安全管理
9/4/2018
临床护理质量管理与改进
持续改进的长期监管机制；
• 卫生部暂停医院评审工作。
9/4/2018
• • • • • • • •
全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写
6、规范给药 治疗
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
9、心理与健 康指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制
4、危重病人护理常规
9/4/2018
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
9/4/2018
PDCA循环
• • • • • • P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环
9/4/2018
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
二级综合医院评审细则解读(护理部分)幻灯片PPT
护理评价涵盖章节
❖ 涵盖了第五章护理管理59款 ❖ 其他章节有79款与护士密切相关，尤其是第三章
的平安管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 ❖第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危重 症患者及管理
护理部—7项
❖ 〔一〕实施护理人员分级管理，落实责任制 ❖ 1.有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责
目标和落实措施 ❖ 常规、标准的制定、核心制度的执行、护理质量
有督察、反响、提高人员与培训 ❖ 绩效考核公平，护士满意
确立护理管理组织体系
【Ｃ】 1．有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，定期〔每季度〕
专题研究护理管理工作，实施目标管理。〔查阅医院文件、办公会记 录、院长查房记录〕 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C〞，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有 考核。 【Ａ】符合“B〞，并护理管理体系有效运行。
合理调配人力资源 ❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长管理 ❖ 护理部政策、方案知晓并能贯彻 ❖ 根据分级护理的原那么和要求，实施护理措施，
有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
相符 ❖ 2.有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ❖ 3.按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考
核。〔开放床位＞300张，执行三级护理管理组织 体系。 ❖ 〔二〕实行护理目标管理责任制 ❖ 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检 查、评价、分析、反响，有整改措施
二级医院评审标准解读PPT课件
21
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
二级医院评审标准细则学习理解--护理管理与质量持续性改进
等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。
二级医院评审标准解读护理 ppt课件
供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等 访谈人员：
ICU
评价要点：
ppt课件
9
追踪折射出问题
ppt课件 17
【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质
第二部分
护理重点条款解读
ppt课件
18
护理重点条款
第 第
三 五
章 章
----患者安全十大目标 ----护理管理与质量持续改进 （核心条款 ----落实优质护理服务）
第
七
章
----日常统计学评价护理相关条款 ----ICU、门诊、急诊、血透室、介入
重点专科
依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械
......
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护理重点条款（一）患者十大安全目标
第三章
序号
患者安全
安全目标
目标一 确立查对制度，识别患者身份★
目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 目标三 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误★
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“系统追踪”---体现"系统管理"的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评
审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理
流程、诊疗常规、操作规范的执行力。 2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无 疏 漏；评价医院各个系统的完整性。
2012新二级医院评审标准护理管理
明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
➢ 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作 标准 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求
➢ 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数 量、工作质量等内容
➢ 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效
防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
▪ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主 动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意 外事件的发生。
▪ 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案与可执行的工作流程。
防范与减少患者压疮的发生
▪ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。
▪ 实施预防压疮的有效护理措施。
➢ 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的 相关规定 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 护士均知晓
➢ 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可 及
➢ 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和 评价，持续改进有成效
第二条（两款）
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护士的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案
2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则, 合理调配护士人力，满足临床工作需要。
➢ 护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照 医院的规模合理配置护士 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相 符的原则
➢ 专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善 和培训
➢ 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作 标准 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求
➢ 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数 量、工作质量等内容
➢ 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效
防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
▪ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主 动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意 外事件的发生。
▪ 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案与可执行的工作流程。
防范与减少患者压疮的发生
▪ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。
▪ 实施预防压疮的有效护理措施。
➢ 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的 相关规定 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 护士均知晓
➢ 对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可 及
➢ 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和 评价，持续改进有成效
第二条（两款）
护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 有护理单元护士的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案
2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则, 合理调配护士人力，满足临床工作需要。
➢ 护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照 医院的规模合理配置护士 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相 符的原则
➢ 专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价
对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善 和培训
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
新二级医院评审标准护理管理ppt课件
防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主 动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意 外事件的发生。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、 处理预案与可执行的工作流程。
防范与减少患者压疮的发生
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。
实施预防压疮的有效护理措施。
接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查 （验）结果时，接获者必须规范、完整、准确的 记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的 信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误
择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。
使用“腕带”作为识别患者身份的表示，主要针 对ICU、手术室、急诊室等重点科室，以及意识 不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传 染病、药物过敏的患者。
确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认， 在执行时双人核查；事后及时补记。
(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍
1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 员知晓规划、计划的主要内容
有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结
【Ｃ】
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定 期专题研究护理管理工作，实施目标管理
按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确
查看医院有关护理部组织管理文件和体系图 查看护理管理目标和实施措施
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第一节
确立护理管理组织体系 （共4条）
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第一条（两款）
院领导 履行对护理工作领导责任 对护理工作实施目标管理 协调与落实全院各部门对护理工作的支持 具体措施落实到位
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1、1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织 管理体系，对护理工作实施目标管理
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【Ｃ】
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定 期专题研究护理管理工作，实施目标管理 按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责 明确
➢查看医院有关护理部组织管理文件和体系图
查看护理管理目标和实施措施
查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的 会议和解决问题的记录
➢查看人事科和护理部护理管理岗位、人员配备、资质和 职责
• 医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要 求。
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加强特殊药物的管理，提高用药安全
• 高浓度电解质，易混淆（药品名称相似、药品外 观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻 醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用 与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必 须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
• 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行签名确认。
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9ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
防范与减少患者跌倒、坠床 等意外事件发生
• 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知 跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
• 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预 案与可执行的工作流程。
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➢ 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体 规划和护理发展方向一致。相关人员知晓规划、 计划的主要内容
➢有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结
➢有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追 踪分析，达到持续改进护理工作
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第二条（两款）
执行二级（医院-科室）护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 （2008年5月12日起施行）
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防范与减少患者压疮的发生
• 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理 规范。
• 实施预防压疮的有效护理措施。
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第五章
护理管理与质量持续改进
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内容
第一节 确立护理管理组织体系 第二节 护理人力资源管理 第三节 临床护理质量管理与改进 第四节 护理安全管理 第五节 特殊护理单元质量管理与监测
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确立手术安全核查制度，防止手术 患者、手术部位及术式发生错误
• 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后 方可下达手术医嘱。
• 有手术部位识别标示制度与工作流程。 • 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
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执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求
• 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、 便捷的手卫生设备和设施，未执行手卫生提供必 需的保障和有效地监管措施。
• 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识 别措施，健全转科交接登记制度。
• 使用“腕带”作为识别患者身份的表示，主要针对ICU、手术室、急 诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交 流障碍、传染病、药物过敏的患者。
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确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤
• 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临 时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认， 在执行时双人核查；事后及时补记。
• 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、完整、准确的记录患 者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息， 复述确认无误后方可提供医师使用。
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概述
➢护理管理与质量持续改进
➢共五节
31条
➢核心条款 1条
➢—优质护理、责任制护理
第五章
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理念
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念以持续质量改进思维方 式保证医院管理健 康可持续发展
• 体现在： 各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款
二级
2012.11
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评审标准中涉及的护理内容有 ：
1.护士配置问题
2.护士资质问题 3.培训
职责问题
4.应急方面问题 5.医德医风问
题
6.患者安全问题 7.患者告知隐私问题
8.工作岗位职责问题
9.医疗护理质量问题 10.不良事件报告问题
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第三章 患者安全
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➢抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知 晓情况
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【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
➢查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标 准
➢考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标 落实情况
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【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行
3
患者安全
不良事件报告
跌倒
危急值报告
压疮
滑倒 坠床
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确立查对制度，识别患者身份
• 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等）管理。
• 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、 床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
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2.1 执行二级（护理部-护士长）
护理管理组织体系。
➢有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理 部-护士长）护理管理
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行
➢与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议 或其他协调机制
➢对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理部主任 护理管理岗位培训率达100% 护士长培训率大于60% (中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
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政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍
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1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结