9.老年人健康情况评估表
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___
其他____________________________________
血糖*
空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
______________________________________mg/dL
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1234源自5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
老年综合评估表单
老年综合评估表模板1、一般情况调查表2、改良巴氏指数评定表（ADL）3、简易智力状况检查表（MMSE）4、简易营养状态评估表（MNA-SF）5、老年抑郁量表（GDS-15）6、跌倒评估（MORES）7、简易五项评分问卷SARC-F8、衰弱调查9、SPPB测试10、疼痛评估（NRS）11、阿森斯睡眠量表（AIS）12、衰弱调查Frail问卷13、Tinetti平衡测试14、Tinetti步态测试15、衰弱量表（CFS-09）16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）17、老年综合评估量表一般情况调查表基本资料：姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：家庭住址：医保形式：文化程度：目前工作：在职/退休/离休身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2吸烟史：饮酒史：家庭情况婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异长期住所：家里/养老院/医院育有子女：男、女；是否独居：是/否如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照料者：自己/配偶/子女/保姆/其他宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：在日常生活中，您的主要情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动诉说自己的烦恼以获得支持听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；排便问题：无/有；便秘：无/有；共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是具体用药填下表：药品剂量频率途径改良巴氏指数评定表（ADL）科室患者姓名住院号床号项目评分1.大便0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便0分=失禁或昏迷或需要由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、吃面包、抹黄油）10分=完全自理6.转移（床椅）0分=完全依赖他人，不能做5分=能坐，但需要大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=自理7.活动（步行在病房周围，不包括走远路）0分=不能行走5分=在轮椅辅助下能独立步行10分=需一人辅助下步行或言语指导15分=独立步行用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理（系开细带、纽扣、穿衣）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=依赖他人5分=需一半辅助（体力或言语指导）10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理得分简易智力状况检查表（MMSE）科室患者姓名住院号床号评估项目得分最高分时间地点(定向力)哪一年几月几号星期几上午、中午、下午5省市医院几号楼几楼5即刻记忆皮球国旗树木3计算力注意力100-7=-7-7-7-75回忆能力皮球国旗树木6语言能力理解能力构建力手表1钢笔1四十四只石狮子1用您的右手拿这张纸用两只手将他对折放在您的大腿上3闭上您的眼睛1请您写一个完整的句子11得分注：若为文盲，总分≤17分，表明认知功能障碍；若为小学文化程度，总分≤20分，表明认知功能障碍；若为中学或以上文化程度，总分≤24分，表明认知功能障碍。
失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行)
失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）姓名性别年龄住址联系人电话健康档案号签约医生能力等级* 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能压疮风险评估* 无风险 低危 中危□高危跌倒风险评估* 无风险 低危□中危□高危烫伤风险评估* 无风险 低危□中危□高危窒息/误吸风险评估* 无风险 低危□中危□高危坠床风险评估* 无风险 低危□中危□高危脑卒中风险评估* 无风险 低危□中危□高危吞咽功能评估* 无风险 低危□中危□高危管路滑脱风险评估* 无风险 低危□中危□高危当前疾病情况当前用药情况综合评估经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健康服务。
注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。
2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。
评估机构：评估医生：评估护士：评估时间：- 13 -附表1 压疮风险评估表评估计分标准得分项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险—— 总分—— —— —— ——说明：1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。
2.压疮风险指导内容：（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。
（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。
老年人能力评估标准表(试行)
老年人能力评估标准表(试行) 附录2老年人能力评估标准表（试行）日常生活活动能力评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行个体在步行时需要他人小量扶持帮助个体在步行时需要他人大量扶持帮助精神状态与社会参与能力分值1-8分9-24分25-40分感知觉与沟通能力分值1-4分5-8分9-12分说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成左右翻身需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助转移个体在床椅转移时需耍他人大量接触式帮助个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具步行2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表分值1-8分9-24分25-40分附表3老年人感知觉与沟通能力评分表分值1-4分5-8分9-12分4分：该个体无法独立步行，完全依赖他人。
老年综合评估制度(附评估量表)
老年综合评估制度1目的为运用多学科方法评估规范老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并通过评估结果制订个性化的老年人诊疗方案，最大程度地提高老年人的生活质量，特制定本制度。
2范围老年科3定义3.1老年综合评估：老年综合评估适用于60岁以上，已出现生活或活动功能不全（尤其是最近恶化者）、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题（独居、缺乏社会支持、疏于照顾）以及多次住院者。
对于合并有严重疾病（如疾病终末期、重症等）、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。
4内容4.1老年科医护人员需要对老年患者开展全面、详细的老年综合评估工作，从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者。
4.2具体评估内容：4.2.1一般情况评估：评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。
4.2.2躯体功能状态评估：躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。
4.2.3营养状态评估：应用系统评估法对老年患者营养状态进行评估，结合多项营养指标评价患者营养状况。
系统评估法包括营养风险筛查（NRS 2002）、简易营养评价法（MNA）等。
4.2.4精神、心理状态评估：包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。
4.2.5衰弱评估：采用Fried衰弱综合征标准、衰弱指数、FRAIL量表等评估。
4.2.6肌少症评估：通过肌肉质量测量、肌肉力量测量、肌肉功能测量等进行评估。
4.2.7疼痛评估：老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行体格检查；回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木等。
老年性疼痛的评估包括视觉模拟法（VAS）和数字评定量表（NRS）。
4.2.8共病评估：共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。
老年人能力评估标准表
老年人能力评估标准表老年人能力评估标准表（试行）说明：本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》《工能、精神状态、具性日常生活活动能力量表（IADLs）》《简易智力检查表（MMSE）》《临床失智评估量表（CDR）》《Bale指数评定量表》、分级《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级。
附表1 老年人日常生活活动能力评分表评估项目分值不需要帮助具体评价指标及分值1.卧位状态左右翻身 1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移 1-4分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行 1-4分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.移动能力 1-4分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人推动或搀扶3分个体需要他人协助操作4分完全依赖他人，或更严重的情况5.如厕能力 1-4分个体能独立完成如厕1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人搀扶或协助3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况6.穿衣能力 1-4分个体能独立完成穿衣1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况7.洗澡能力 1-4分个体能独立完成洗澡1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况8.进食能力 1-4分个体能独立完成进食1分个体需要他人指导或帮助2分个体需要他人协助或搀扶3分个体需要他人配合操作4分完全依赖他人，或更严重的情况根据老年人日常生活活动能力评分表的评估项目和具体评价指标，对老年人的能力进行评估，分为不需要帮助、轻度受损、中度受损、重度受损四个等级。
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性口11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模制19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房J
□/□
亥嗽8咳痰9呼吸困难10多饮916手脚麻木17尿急18尿痛张痛25其他
/口/口/口/口/口/口/口/口
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐，心情低沉吗(指心情不开心，心情低落)
1
2
3
4
5
(6)您简单精神惊慌，焦虑不安吗(指遇事是否心情惊慌)
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独，失落吗？
1
2
3
4
5
(8)您简单感到胆怯或受到惊吓吗1234 Nhomakorabea5
(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉
重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
mmHg
右侧
/mmHg
身ι⅛
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg∕m2
老年人健康状态自我评估*
1满足2基本满足3说不清晰4不太满足5不满足口
老年人生活自理实力自我评估*
1可自理（0~3分）2轻度依靠（4~8分）
3中度依靠（9~18分）4不能自理（219分）
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹，疮布吗？
1
2
3
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
老年公寓入住长者健康状况评估表养老院入住老年人健康状况评估表健康评估表格实用
浅感觉
正常 □异常 :□消退 □消失 □异样感觉 部位：
神经反射:病理反射□阴性 □阳性 名称：
6、普通外科
皮肤
□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口
□压疮部位面积度数
浅淋巴结
颈部淋巴结:□未触及 □异常
腋窝淋巴结：□未触及 □异常
乳腺:□正常 □异常
双下肢水肿：
□无 □有
下肢静脉
□自理 □半自理 □全护 □特护
六、长者入住满月重新评估
评估小组人员签名：
家属签名：
补充情况：
养老院评估小组
年 月 日
心包摩擦音：□未闻及 □存在
2、呼吸系统
胸廓外形
□正常 □异常
胸部视诊
呼吸运动：□正常 □异常肋间隙：□正常 □异常
胸部触诊
语颤：□正常□异常胸膜摩擦感：□无 □有
胸部叩诊
□正常 □异常（异常音性质和部位）
胸部听诊
□正常□异常（异常音性质和部位）
3、消化系统
腹部视诊
外形:□正常 □异常
腹壁静脉曲张：□无 □有
□正常 □异常：□曲张 □血栓 □肿胀
7、泌尿外科
前列腺□正常 □异常 ：□增生
8、骨科
脊柱
□正常 □异常：
活动度
□自如 □受限
四肢关节
□正常 □异常
活动度压痛
自如 □受限：□部分 □完全 □无 □有
9、五官科
视力
裸视：□右 □左 矫正：□右 □左
听力□正常 □异常：下降(□轻度 □中度 □重度) □丧失 □右 □左
食欲：□好 □一般 □差
管路情况：
□中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它
老年人能力评估标准表
附件1老年人能力评估标准表（试行）日常生活活动能力精神状态与社会参与能力感知觉与沟通能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完好完好轻度受损轻度受损完好完好轻度受损轻度受损1-20分轻度受损轻度受损中度受损中度受损轻度受损轻度受损中度受损中度受损21-40分中度受损中度受损中度受损重度受损中度受损中度受损中度受损重度受损41-60分重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损重度受损说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（IADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《Bathel指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态左右翻身0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况2.床椅转移0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行0分个体能独立平地步行50m左右，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右，但存在摔倒风险，需要他人监控，或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行，完全依赖他人4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地1分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人5.活动耐力0分正常完成日常活动，无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感2分完成日常活动比较费力，经常疲劳3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动，极易疲劳评估项目具体评价指标及分值分值6.上下楼梯0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分使用餐具有些困难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分完全需要帮助，或更严重的情况8.修饰：包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况9.穿/脱上衣0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况10.穿/脱裤子0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况11.身体清洁0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况12.使用厕所0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成评估项目具体评价指标及分值分值2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主3分主要靠帮助，自身只是配合4分完全需要帮助，或更严重的情况13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用药物0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分附表2精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.时间定向0分时间观念（年、月、日、时）清楚1分时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天2分时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午5分无时间观念2.空间定向0分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5分不能单独外出3.人物定向0分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人2分只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人5分只认识保护人，不辨熟人和生人4.记忆0分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回忆1分出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个）2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记评估项目具体评价指标及分值分值得上一顿饭吃了什么）3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友）5分记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆5.攻击行为0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现6.抑郁症状0分没出现1分每月出现一两次2分每周出现一两次3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现7.强迫行为0分无强迫症状（如反复洗手、关门、上厕所等）1分每月有1-2次强迫行为2分每周有1-2次强迫行为3分过去3天里出现过一两次5分过去3天里天天出现8.财务管理0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因担心算错，每月管理约1000元2分因担心算错，每月管理约300元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分完全不接触金钱等上述评估项目总分为40分，本次评估得分为分附表3感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.意识水平0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
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（用于老年人入院时评估和阶段性评估）
姓名 性别 年龄 房间 床号
序号
项目
评估内容
1
体温
正常
高
…
低温
2
脉搏
正常
过速
过缓
不齐
`
3
呼吸
正常
急促
缓慢
不规则
&
4
血压
正常
高
低
5
？
发育
良好
中等
不良
6
意识
模糊
$
谵妄
昏睡
浅昏迷
深昏迷
7
面容
急性
慢性
贫血
;
甲亢
水肿
面具
病危
8
营养
良好
中等
不良
]
9
视力
正常
家属签字：
年 月 日
降低
失明
^
10
听力
正常
降低
失聪
11
语言
：
正常
不清
失语
答非所问
12
体位
自主
仰卧位
/
俯卧位
侧卧位
座位
变换位
13
姿势
自主
驼背
捧腹
）
14
步态
正常
蹒跚
醉酒
慌张
跨阈
失调
】
15
皮肤
正常
脱屑
抓痕
皮疹
水肿
紫癜
压疮
16
`
四肢
正常
偏瘫
全瘫
截瘫
震颤
强直
骨折
17
体味
正常
^
酒味
烂苹果
尿味
备注及其他：
护理员签字：
主任签字：
年 月 日