老年人健康评估表

老年人健康评估表

日期：资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：名族：

宗教：电话号码：

健康状况（对有症状选项填写在括号内）

1、一般情况

身高cm 体重kg 体温℃

脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 2、皮肤

潮湿干燥岀疹黄染瘙痒发炎、红肿3、头/颈部

头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4、眼/视力

疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视期：远视/近视

5、耳/听力

听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6、鼻部

流涕异物分泌鼻出血疼痛嗅觉异常鼻噻7、口/咽喉

疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾

8、呼吸系统

咳嗽呼吸困难咳血咳痰胸痛

9、消化系统

食欲不振呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻

10、泌尿系统

排尿困难尿潴留小便浑浊/疼痛尿失禁

血尿尿频多尿夜尿多尿急

11、血液系统

异常出血淋巴结肿大贫血

12、生殖系统

分泌异物疼痛/瘙痒前列腺增生/睾丸肿痛

13、神经系统

痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍

14、运动系统

活动减少步态不稳/常颠倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器

15、睡眠情况

正常异常失眠多梦容易惊醒

慢性病情况（在已经诊病名序号上划勾）

高血压糖尿病脑震荡脑卒中痴呆症结核

哮喘/慢阻肺偏瘫骨折/脱臼关节炎/精神病慢性腰痛白内障/青光眼肝脏疾病消化性溃疡肾脏疾病传染病/梅毒/艾滋神经类/焦虑/抑郁心血管疾病

恶性肿瘤帕金森氏证周围末梢性血管疾病

心理评估

1、记忆功能

今天几号今天星期几您出生日期讲出现在所处地址现在国家主席是谁中秋节是哪天

2、意识状况

清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷

3、情绪表现

平静不安急躁激动忧虑冷漠

4、决断与认识

独立，合理并一贯性需要他提示或指引不能做任何决定附：请提供您最近一次的体检报告