皮脂腺囊肿感染知情同意书
知情同意书范本
知情同意书范本请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。
如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。
一. 医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。
研究概况（）（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。
（本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容（）过程与期限（）如果参加研究将需要做以下工作：A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查您需要做等理化检查B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。
治疗后第天：您应治疗后第天：这时候研究结束了。
您应到医院就诊。
您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。
皮肤肿物切除术知情同意书
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告知医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
3.特殊风险：
1）肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。2）术后肿物复发。3）术后局部瘢痕牵拉，临近器官移位变形。4）术后病理若为恶性，需再次手术或其他后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
肿物切除手术院号/门诊号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。皮肤肿物切除术：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
2.我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清楚血肿等。2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因数密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4）术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5）可能出现局部皮肤色素沉着或色素脱失。6）任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都有可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
知情同意书（范例）
知情同意书（范例）知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
知情同意书模板
知情同意书模板知情同意书我们将要开展一项研究“项目名称”，您的具体情况符合本项研究的入组条件，因此，我们邀请您参加本项研究。
本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、步骤、获益和风险等，请仔细阅读后决定是否参加。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并要求他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
本项研究的项目负责人是姓名，职称，单位。
备注：若为多中心研究，请同时列出组长单位项目负责人和本中心的项目负责人。
1．为什么进行本项研究？简要描述本项研究的目的和背景。
2．哪些人将被邀请参加本项研究？简要描述本项研究受试人群的特点。
研究医生将根据您的实际情况及研究方案中的入选排除标准来判断您是否适合参加本项研究。
备注：以简明易懂的语言概括性描述受试者的入选和排除标准。
3．多少人将参与本项研究？本项研究计划招募名受试者。
备注：如果是多中心临床研究，请注明研究机构的数目，同时说明本项研究中心计划招募的受试者人数。
4. 本项研究包括哪些内容？备注：描述研究方法，包括需要从何处（如门诊病历或住院病历）收集哪些数据，问卷调查的内容，计划采集的生物标本（收集的频次，数量，是利用常规医疗和体检的剩余标本，还是为了本项研究目的采集）。
如是前瞻性研究，描述随访计划，每次随访的内容。
5.本项研究会持续多久？如果是前瞻性研究，告知观察随访期及相关频率。
6.参加本项研究的风险是什么？如果研究涉及调查问卷，请说明可能引起的心理不适，如：问卷中的某些问题可能会让您感到不舒服，您可以拒绝回答。
如果研究涉及生物标本的采集，请说明可能造成的伤害，如：静脉抽血时，针刺时可能有短暂的不适和/或青紫。
尽管可能性很小，也可能出现感染、出血过多、凝血或晕厥的情况。
如果涉及检查，请说明是否为临床常规检查项目，是否会增加检查项目或次数，是否造成额外伤害。
7.参加本项研究的获益是什么？您不会因参加本项研究有直接获益，您的参与有助于（可简述本项研究的社会意义和科学价值）。
皮肤科治疗知情同意书
皮肤科治疗知情同意书1、皮肤斑贴试验知情同意书皮肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
手术潜在风险和对策医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源；6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
痤疮治疗知情同意书
痤疮治疗知情同意书姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 职业____________ 联系电话______________________ 身份证号_________________ 家庭住址_______省_______ (县/市) ______________________________ 临床诊断________________________________________ 治疗部位______________________________ 治疗日期________________________________________ 治疗名称______________________________尊敬的客户朋友，请您认真阅读有关痤疮治疗的资料，以便您正确理解其中的舍义，做出是否接受本项治疗的决定。
痤疮亦叫青年痤疮、粉刺、青春痘、暗疮、是青年人的常见多发病，其病因比较复杂。
目前公认为发病机制有雄性激素与皮脂腺分泌亢进，毛囊漏斗部角化过度，阻塞皮脂腺管，影响皮脂排出。
使皮脂积聚在皮脂腺内难以排出。
毛囊皮脂腺内至少有三种细菌、葡萄球菌，酵酶菌与丙酸干菌。
它们生长繁殖在皮脂腺内，分解皮脂，使皮脂转化为脂肪酸，对毛囊皮质腺有刺激作用，炎症先是从小的粉刺发生，向周围扩展，迁延、逐渐成为脓疱、结节、囊肿，破溃愈后形成疤痕。
因影响客貌，往往给患者造成很大的思想负担。
最好的办法是早治疗，而且要坚持科学系统的治疗。
以防留疤痕。
痤疮的不同阶段，每个人的情况不同，因此有不同的表现。
有的人做商业广告，把痤疮的病因简单化，归结为一个病因，这主要是推销商品的需要。
这是不合理的，痤疮的发病有多方面的诱因和因素，因此治疗必须全面、科学。
我院皮肤专家治疗痤疮，是采取综合疗法，系统治疗。
采取中西医结合的方法，内调、外治相结合、所谓内调即口服中西药物，调节人体内分泌功能趋于正常，减少皮脂的分泌，应用抗生素配合应用进口的先进的设备，消毒杀菌，彻底治疗痤疮，不同的阶段，应用不同的方法。
皮肤病治疗知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。
3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。
因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。
您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。
在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。
5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
脓肿切开引流知情同意书
患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
5）术后脓腔长期不愈合。
版皮肤治疗知情同意书
版皮肤治疗知情同意书我同意参加版皮肤治疗。
在参与治疗之前，我已经被充分告知治疗的相关信息，包括治疗目的、方法、风险和可能的副作用，并有机会提出疑问。
同时，我已经了解到以下内容：1. 治疗目的：版皮肤治疗是为了改善皮肤健康状况，包括减少皮肤问题、改善皮肤质地、恢复皮肤的自然美感。
2. 治疗方法：版皮肤治疗采用先进的技术和设备，通过刺激皮肤内部的胶原蛋白生成，促进皮肤再生，达到改善皮肤状况的效果。
治疗期间可能会出现不适感，但应该是可接受的范围内。
3. 风险和副作用：版皮肤治疗属于非侵入性治疗，风险较小。
然而，个体反应可能有所不同，可能会出现轻微的红肿、瘙痒、暂时性发红等副作用。
这些副作用通常会在治疗后数小时内自行消退。
4. 预期效果：根据我的个人情况和治疗需要，预期效果可能有所不同。
在治疗过程中，可能需要多次治疗才能达到理想的效果。
如有需要，我会根据医生的建议进行多次治疗。
5. 注意事项：为了确保治疗效果和安全性，我将遵循医生的建议，并按时参加治疗。
我也会遵守治疗后的护理指导，以减少可能的副作用和并发症的发生。
6. 其他选择：在明确了版皮肤治疗的相关信息后，我了解到还有其他治疗方案可供选择，如手术手段或其他美容疗法。
我已经考虑过这些选择，并决定参加版皮肤治疗。
我已经全面理解了版皮肤治疗的目的、方法、风险和可能的副作用，并且对治疗效果有合理的期望。
我已经得到了医生的解答，对治疗过程中可能出现的问题有了充分的了解，因此，在此同意参加版皮肤治疗。
签字：_____________________日期：_____________________。
知情同意书的内容要求及样板
知情同意书的内容要求与样板知情同意书的内容要求知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。
在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。
下面是知情同意书的内容要求：1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作）3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择7、说明信息的XX性及有关行政与监督部门有权审核研究资料8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。
9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件12、有知情同意的陈述；在信息XX性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。
知情同意书的模板模板1：介绍我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。
本研究旨在探讨******。
在您决定参加之前，了解该研究的目的和内容是非常必要的。
皮质腺囊肿并感染病历模板
科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：20岁住院天数：10天入院情况：患者3月前发现右下额部肿物，质硬，无疼痛，无红肿、渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳痰咳嗽，无进行性消瘦，无盗汗，为作处理，肿物逐渐增大，红肿，轻压痛，有少许脓性分泌物渗出。
患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。
查：双肺呼吸音清，无啰音。
Hb70bpm，律齐，无杂音。
腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。
创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。
入院诊断：右下额肿物性质待查。
住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。
ECG示：正常窦性心律，正常范围心电图。
肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常。
DR示：两肺纹理稍增粗，内未见明显实质性病变，两肺门无增大、增浓，心影大小、形态正常，两膈面光整，肋膈角锐利，余未见异常。
综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗炎消肿、肿物切除术，术后给予消炎止痛、术口换药等对症支持治疗。
出院情况：患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。
查：双肺呼吸音清，无啰音。
Hb70bpm，律齐，无杂音。
腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。
创口敷料干洁，无脓性分泌物，创口对合良好。
出院诊断：皮质腺囊肿并感染。
出院医嘱：1、注意休息，调节饮食，避免劳累。
2、按时服药，适当活动锻炼。
3、不适随诊。
医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：20岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX婚姻：未婚记录日期：XXXX-XX-XX职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现右下额部肿物3月余。
手术知情同意书腱鞘囊肿
手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：1、麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。
2、术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。
3、术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；4、术中可因病变的性质放弃手术。
皮脂腺囊肿感染知情同意书
患者知情选择
我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医师共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
皮肤活检手术知情同意书
皮肤活检手术知情同意书
由于患者个人体质不同及受到围手术期诸多因素的影响，皮肤活检手术存在一定风险，诸如：
1．麻醉意外；
2．术中出血、组织损伤；
3．术后出血、感染、复发、瘢痕形成；
4．其它：
作为皮肤外科医师，我们会尽最大努力完成好手术，尽量减少以上事件的发生，敬请患者相信我们。
与此同时，也请患者理解我们，充分认识手术的风险性。
此外，为了积累经验、总结病例，在治疗过程中我们将开展医学摄影，希望此项工作也能够取得患者的支持，我们会注意隐私权的保护。
如果您同意手术并愿意支持我们的工作，请在下面签字。
我同意接受北京大学第一医院皮肤科医师为我所做的皮肤活检手术，并愿意承担相应手术风险。
我同意术前、术后及手术进程中对本人进行医学摄影，同意医院和医师在专业领域内应用这些摄影资料，但不得公开我的姓名。
同意这些资料归医院所用。
患者签字：
签字日期：
注：术前术后注意事项
１．有血液病、高血压、心脏病、糖尿病等系统疾病者，或于近日服用阿司匹林等抗凝药物者请在手术前主动告诉医生。
请主动告知过敏药物。
２．手术后请不要做剧烈运动。
３．手术后一周请不要吸烟，请勿饮酒。
４．手术３天后揭下覆盖伤口的敷料。
５．必要时每天用３％双氧水或百多邦药膏擦拭伤口两次。
６．请遵照医生要求按时前来拆线。
７．如有手术伤口严重不适或并发症出现，诸如红肿热痛剧烈，伤口渗液较多，或拆线后伤口裂开等情况发生，请及时复诊。
联系电话：６６５５１１２２转２３５０。
美容外科手术知情同意书
美容外科手术知情同意书甲方（患者姓名）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方希望进行美容外科手术（以下简称“手术”），为确保甲方明确了解手术的相关信息，并保护双方的合法权益，甲、乙双方本着自愿、平等、公平的原则，经友好协商，达成以下协议：一、本协议的目的1.明确甲方进行美容外科手术的知情同意，保障甲方的安全与健康；2.约定甲方在手术前需向乙方提供详实的个人健康以及病史信息，以确保手术的安全性；3.明确甲方在手术过程中需遵守的行为规范，确保手术的顺利进行；4.规定手术过程中可能发生的风险和后果，明确双方在发生意外情况时的权利和义务。
二、甲方的权利和义务1.甲方应主动向乙方提供详实的个人健康信息，包括但不限于病史、过敏史等，确保乙方了解甲方的身体状况；2.甲方应本着真实、准确的原则向乙方提供手术相关的询问和协商，确保双方充分沟通；3.甲方有权知情，在手术前，乙方将向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，甲方有权向乙方提出疑问，并在明确了解后签署知情同意书；4.甲方应按照乙方的要求，配合进行相关检查和准备工作，确保手术的顺利进行；5.甲方应主动告知乙方手术前的身体或心理变化，以确保手术的安全性。
三、乙方的权利和义务1.乙方应对甲方提供的个人健康信息进行严格保密，确保甲方的隐私权；2.乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术目的、方法、风险、术后护理等，确保甲方充分了解手术内容；3.乙方应在手术前向甲方进行身体检查，并根据检查结果评估手术的可行性和风险；4.乙方应根据甲方的病史、过敏史等情况，制定合理的手术方案，确保手术的安全性；5.乙方应提供充足的手术前和术后咨询，解答甲方的疑问，并在明确知情同意后，方可进行手术。
四、风险和责任1.手术过程中可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、生理反应不良等，甲方已经了解并接受这些风险；2.甲方应按照乙方的要求进行手术前的准备和护理，以降低手术风险；3.如因甲方提供的信息不真实或隐瞒重要病史导致手术风险增大或发生不良后果，甲方承担相应责任；4.如因乙方在手术中存在过失或故意行为导致甲方遭受损害，乙方承担相应责任。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2发包人(甲方)：_________卫生院承包人(乙方)：__________________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本。
第一条工程概况1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修2、工程地点：___________卫生院3、承包范围：装修工程及全部工程结构3、承包方式：包工包料4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日开工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程质量：合格6、合同价款：￥_____元(含税金)人民币大写：_____元第二条甲方的权利和义务1、开工前向乙方提供经确认的施工说明，并向乙方进行现场交底。
2、负责合同履行，监督检查工程质量、进度，负责设计、工程中间的质量验收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需电及施工场所，电费由甲方负责。
第三条乙方的权利和义务1、参加甲方组织的施工的现场交底，拟定施工方案和进度计划交甲方审定后严格执行。
临床试验 知情同意书 模板
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
知情同意书模板
知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。
若为多中心研究，请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。
4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
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我理解我的治疗需要多位医师共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医师陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签名签名日期年月日
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)局部出血；
2)局部神经损伤；
3)创口感染；
4)创口愈合不良；
5)局部瘢痕形成；
6)皮脂腺囊肿再复发率高；
7)为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
ห้องสมุดไป่ตู้4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加
大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医师告知我如下皮肤肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
胜利石油管理局临盘医院
皮脂腺囊肿感染切开引流知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医师已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。
本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能
。
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策