胸腔、腹腔穿刺术
外科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿[总结]
![外科四大穿刺-胸穿腹穿腰穿骨穿[总结]](https://img.taocdn.com/s3/m/7dd879c13086bceb19e8b8f67c1cfad6195fe964.png)
胸腔穿刺【适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。
【禁忌证】（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。
【胸腔穿刺的注意事项】（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。
（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。
（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。
并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。
（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。
（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。
并应随时观察患者的变化。
如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。
并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。
另根据病情做相应处理。
（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。
必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。
（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。
（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】(1)胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X 线及B超定位。
穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。
(2)包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。
(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。
【胸腔穿刺的全过程】1．嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
腰穿、胸穿、腹穿步骤
13.询问病人有何不适，安置好病人。
14.整理物品。
重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.
8.检查器械，注意穿刺针是否通畅，针芯是否配套。
9.用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。
10.左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm，儿童2～4cm.
11.接上测压管测压，此时可嘱病人双腿慢慢伸直。
11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。
12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。
13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。
15.将抽出液送化验、记量。
12.撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检（如需作细菌培养，应用无菌培养管留标本）。
13.插人针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
14.病人保持去枕平卧体位4-66小时。
15.记录穿刺过程。
16.严密观察病人4－6小时。
重要提示：①严格掌握禁忌证，凡疑有颅内高压者穿刺应慎重，最好先作眼底检查证实无明显视乳头水肿及脑疝表现。休克、濒危状态、颅后［医学教育网 搜集整理］窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反应，如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作，并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快，应随时用针芯控制，脑压偏高时更应缓慢放出，否则易发生脑疝。
四 大 穿 刺 术
穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处 最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧
带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。
用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊
柱垂直的方向缓慢刺入。
成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。
当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然
3.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨 穿刺不可用力过猛， 以防穿透内侧骨板。 4.抽吸液量如为做细胞形态学检查则不宜超过0.2ml,否
则会骨髓液稀释。
5.骨髓取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固。
有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操
作时应更慎重 。
腰椎穿刺
适应症
中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：
包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎
，乙型脑炎;
脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出
血;
颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;
肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过
的力量抽吸，当抽吸时病人感到有一种轻微锐痛
，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中。
骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL ，将骨髓液推于玻片
上，迅速涂片，一般为5-6张。
若用力过猛或抽吸过多，则会导致骨髓稀释。
若作骨髓液细菌培养，需在骨髓液计数或涂片标
本后，再抽取1-2 mL 。
如未能吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽
时间，血常规，心电图等。
操作方法
病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平
卧位或侧卧位，尽量使其舒适。
选择适宜的穿刺点
四大穿刺 评分标准
四大穿刺评分标准在医学领域中，穿刺是一种常见的诊断和治疗方法，而四大穿刺则是指腹腔穿刺、胸腔穿刺、脑脊液穿刺和关节穿刺。
这些穿刺术在临床上有着重要的应用，因此对于医务人员来说，评分标准是非常重要的。
下面将对四大穿刺的评分标准进行详细介绍。
首先是腹腔穿刺。
腹腔穿刺是一种用于诊断和治疗腹腔内疾病的常见操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、操作的安全性以及对患者的伤害程度。
准确的穿刺位置和深度、避免损伤周围器官和血管、以及对患者的疼痛感和并发症的发生率等方面都需要进行评分。
其次是胸腔穿刺。
胸腔穿刺是一种用于治疗胸腔积液或气胸等疾病的重要操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、对肺部和心脏的损伤程度、以及穿刺后的引流效果等方面。
评分标准应该包括穿刺的深度和位置、损伤的程度、引流的畅通程度等内容。
接下来是脑脊液穿刺。
脑脊液穿刺是一种用于诊断和治疗脑脊液相关疾病的重要操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、对脑部和脊髓的损伤程度、以及穿刺后的脑脊液压力和成分等方面。
评分标准应该包括穿刺的位置和深度、损伤的程度、脑脊液的采集量和质量等内容。
最后是关节穿刺。
关节穿刺是一种用于治疗关节积液或关节炎等疾病的常见操作。
在评分时，需要考虑到穿刺的准确性、对关节结构和软组织的损伤程度、以及穿刺后的引流效果等方面。
评分标准应该包括穿刺的位置和深度、损伤的程度、引流的畅通程度等内容。
总的来说，对于四大穿刺的评分标准，需要考虑到穿刺的准确性、操作的安全性以及对患者的伤害程度。
评分标准应该包括穿刺的位置和深度、损伤的程度、引流的畅通程度等内容。
只有严格按照评分标准进行操作和评分，才能确保穿刺术的安全和有效性，为患者提供更好的诊断和治疗服务。
临床四大穿刺规范与考评标准
第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。
3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。
4、胸穿抽气。
【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。
3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。
4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。
【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。
对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。
为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。
2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。
皮试阴性者实施。
3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。
如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。
【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。
（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。
（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。
均在下一肋骨的上缘穿刺。
（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。
3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。
胸腔腹腔穿刺术
胸膜腔穿刺术一、目的（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。
（三）胸膜腔内注入治疗性药物。
（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。
二、适应证、禁忌证（一）适应证。
1、诊断性穿刺。
对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。
2、治疗性穿刺。
（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。
（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。
（3）人工气胸治疗。
（二）禁忌症。
1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。
4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）三、注意事项（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。
操作后嘱患者卧位休息30分钟。
（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。
（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。
症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。
对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。
（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。
避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。
（五）一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液，50-100ml即可。
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
如为脓胸，每次尽量抽尽。
（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。
如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点（一）气胸：为最多见的并发症。
四大穿刺
4 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
【适应症】 1、了解脑脊液性质明确诊断。 2、测颅压。 3、了解蛛网膜下腔是否梗阻。 4、鞘内注射药物。 【禁忌症】 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。 2、休克、衰竭、濒危状态或有明显出血倾向。 3、穿刺部位皮肤炎症。 4、颅后窝占位性病变。 5、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
1 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术
【适应症】 1、抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌 及病理学检查。 2、缓解胸水引起的压迫症状。 3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】 1、严重心肺功能不全。 2、严重出血倾向。 3、穿刺部位肺大泡。 4、单侧全肺切除而对侧胸腔积液。 5、严重肺结核及大咯血。
注意事项
2017
四大穿刺
诊断教研室
四大穿刺
胸腔穿刺
腹腔穿刺
腰椎穿刺
骨髓穿刺
胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺俗称临床“四 大穿刺”，是临床上最常用的四种基本操作技能，也是每位医 疗人员在临床工作中必须掌握的基本功之一。
目的要求
目的 要求
一 掌握胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓 穿刺术的操作方法和操作步骤及无菌观念。 熟悉胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓
3
骨髓穿刺术
骨髓穿刺术
【适应症】 1、血液病的诊断。 2、血液病治疗中疗效观察。 3、恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。 4、寄生虫学检查。 5、骨髓液的细菌学检查。
【禁忌症】 1、血友病。 2、严重凝血功能障碍者。 3、穿刺部位有感染者。
注意事项
1、术中注意观察患者有无头晕心悸等不适症状。 2、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺 针。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不 可强行进针，以免断针。 5、抽取骨髓涂片检查时应缓慢增加负压，当注射器内见血 后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速 插回针芯，以防骨髓外溢。
胸穿、腰穿、骨穿、腹穿适应症与禁忌症
❖ 5．腰麻; ❖ 6. 做脑或脊髓造影; ❖ 7. 早期颅内高压的诊断； ❖ 8. 蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状;
精品PPT
禁忌症
❖ 1.颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变。 ❖ 2.脑疝或疑脑疝者。 ❖ 3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。 ❖ 4.休克，衰竭或濒危病人。 ❖ 5.高位颈椎外伤者。 ❖ 6.已诊断明确者。
❖ 相对禁忌症： 机械通气和大泡性肺疾病； 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。
精品PPT
准备工作
1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2.有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验， 3.器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、
棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如 需胸腔内注药，应准备好所需的药品。
精品PPT
准备工作
❖ 器具准备： ❖ 腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、
治疗盘(碘伏、棉签、胶布、2%利多卡因)，需作培 养者准备培养基。 ❖ 填写特殊检查同意书，必要时查出凝血时间，血常 规，心电图等。 ❖ 心理准备：减轻病人压力。
精品PPT
操作方法
❖ 嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向 前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓 形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部， 另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，是脊椎尽 量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。
❖ 1.胸腔穿刺 ❖ 2.腰椎穿刺 ❖ 3.腹腔穿刺 ❖ 4.骨髓穿刺
四大穿刺
精品PPT
胸膜腔穿刺
❖ 适应症： ❖ 明确胸腔积液的性质． ❖ 抽液减轻压迫症状，气胸、肺压缩达20-
30%以上抽气减压。 ❖ 脓胸须抽脓及注药 ❖ 肿瘤通过穿刺化疗等。
内科常用临床技能操作规范5种
内科常用临床技能操作规范5种内三科常用临床技能操作规范目录一、胸膜腔穿刺术二、腹腔穿刺术三、骨髓穿刺术四、腰椎穿刺术五、导尿术1一、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。
1主要作用①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。
2适应症状1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
22、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。
3忌讳症状1﹒体质虚弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2.对麻醉药过敏。
3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或分歧作者。
5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染散布，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
4术前准备1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。
35操作步骤体位患者取座位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床患者可取半座位，患者前臂上举抱于枕部。
挑选穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。
四大穿刺技术
位
穿 刺 部
位
选叩诊为实音及 听诊呼吸音明显 减低处，一般常 选腋后线与肩胛 下角线之间第7～ 9肋间，也可在腋 中线、腋后线第 6～8肋间、腋前 线第5～6肋间穿 刺。 现术前多作超声 检查确定穿刺点 及进针深度，并 注意参照X线检查 结果及查体情况。 包裹性积液及少 量积液者，则必 须于X线检查及超 声检查标记定位 后穿刺或超声引 导下穿刺。
人冲洗胸腔用）等。
病 人 准 备
向患者说明穿刺目的，消除 顾虑；对于精神紧张者，可于 术前半小时给地西泮（安定） 10mg或苯巴比妥（鲁米那钠） 100mg等肌注以镇静。剧烈咳 嗽者可给予止咳剂（如可待因、 氨酚待因等，同时具有镇痛作 用）。
体
1. 患者多取坐位。面向椅背，两手 交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽； 2.不能坐起者，可采取半卧位，举起 患侧上臂。
腹 腔 穿 刺
腹腔穿刺：用穿刺针经腹壁刺入 腹膜腔的穿刺技术。 诊断性腹腔穿刺，1880年Mikulicz 首次应用于临床。本方法简便经 济，痛苦甚小，罕有并发症，诊 断价值较大。 一般腹腔积液(血)200ml，腹腔穿 刺即可得到阳性诊断结果。是临 床常用的辅助诊断方法。
适 应 症
内科： 1.明确腹腔积液的性质，找出病原， 协助诊断。 2.大量腹水导致呼吸困难，适量的 抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压 力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸 困难等症状，减少静脉回流阻力， 改善血液循环。 3.经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或 治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、 利尿药等。 4.注入定量的空气(人工气腹)以增加 腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺， 减小肺活动度，促进肺空洞的愈合， 在肺结核空洞大出血时，人工气腹 可作为一项止血措施。 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗 引流以减少有害物质的吸收，为重 症胰腺炎的一种辅助治疗方法。
图文并茂 胸腔穿刺、腹腔穿刺
第 一部分 操作步骤
一、术前准备
⒈实习医师的准备：查阅病历，了解腹部B超结果及穿刺目的，重点测血压、 脉搏等生命征，量腹围，检查腹部移动性浊音。其他准备同胸腔积液穿刺 术前准备。 ⒉患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱。其他注意事项同胸腔穿刺。 3.物品及器械准备：腹腔穿刺包、治疗盘 （内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局 麻药-2%利多卡因）、注射器、帽子、 口罩、无菌手套（两副）、0.1％肾上 腺素、容器、试管等。
内科四大穿刺
胸腔穿刺术 腹腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术
郝柯
第 一部分 浆膜腔的概念
人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心 包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。 在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出， 并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸 腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml，在腔内 主要起润滑作用。 当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液， 分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。 当胸膜腔、腹膜腔内 出现气体时，分别称 为气胸、气腹。
第 一部分 操作步骤
8.穿刺： 右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或用血 管钳夹闭硅胶管），将穿刺针尖斜面向上。 以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤(此时告知患者穿刺过程中不要 讲话和咳嗽，有不适即摇手示意)，右手持针经穿刺部位所在肋间隙的下一肋 骨上缘沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失 时，表明已进入胸膜腔(此时可见硅胶管与 针头相接处有液体)。 接上50ml注射器，转动三通活栓使其与胸 腔相通（或令助手放开止血钳），并用止血 钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移 动。术者用注射器抽液。
肿瘤科四大穿刺术
注意事项
穿刺针及抽吸针必须干燥，以免溶血 抽取骨髓液一瞬间有特殊疼痛。 涂片见到骨髓小粒，初步可判断取材良好。 胸骨穿刺时要特别注意穿刺深度，以免刺透内板损伤心脏及主动脉。 一般将固定钮固定在1.0cm左右（小儿0.2-0.6cm之间），穿刺时应使针 与胸骨成30-40°角斜向进入。 2岁以内幼儿，以胫骨粗隆前下方为好，其他穿刺部位尚未骨化好。 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针
并发症 1.出血与血肿 2.感染 3.血管损伤 4.血栓与栓塞 5.血气胸
胸腔穿刺个人体会
1.体位：坐位、弓背位，特殊情况：患者卧床：建议床旁彩超引导， 选择腋中线为佳 2.选择穿刺点：一定要结合彩超定位点及叩诊；方便患者； 3.进针：下一肋缘上方；边进针边回抽；进针4-5cm回抽不出就得重新 尝试； 4.扩皮：小心导丝打折； 5.抽出气体不要紧张，检查针头与注射器是否旋紧；
腹穿禁忌症
1．肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。 2．肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。 3．包虫病及卵巢囊肿者。 4、严重肠胀气。 5、躁动不能合作者
操作方法
1．体位 根据病人情况选择体位，患者可取适当体位如半卧位、平卧位，少 量腹水可取患侧侧卧位。 2．选择适宜的穿刺点 ①脐与左髂前上棘连线的中、外1／3交点，此处不易 损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、 偏左或偏右1.5cm处，此处无重要脏器且易愈合；③侧卧位可取脐水平线与腋 前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺； ④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸 甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 3．自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布 固定 4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。 5．术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺 入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，即可抽取腹水，如为诊断性 穿刺，可直接用50m1注射器及适当针头进行；如为腹膜腔内注药，待抽到腹 水后即可将药液注入腹腔。 6．放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱 患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩 张引起血压下降或休克。
三大穿刺(胸穿 腹穿 腰穿)知识点
胸膜腔穿刺术【适应证】1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
1.2.由患者或胞学等。
3.4.（1布、2ml药品。
（2）灭菌胸腔穿刺包清洁盘、接有橡皮管的穿刺针、血管钳2把、玻璃接头、橡皮管、镊子、洞巾、纱布数块等。
5.核对患者的姓名、住院号后帮助病人消除顾虑及精神紧张；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或可待因0.03g以镇静止痛。
术中避免咳嗽、大声讲话，注意保暖。
6.观察患者一般情况，检查生命体征。
【操作方法与步骤】1.衣帽整洁，洗手，戴口罩。
2.患者体位嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
3.胸部叩诊胸腔积液的患者患侧胸部叩诊呈浊音甚至为实音；气胸的患者患侧胸部叩诊呈鼓音。
4.7-8肋间；中线第2用5.消毒待干6.注射器，7.此操作不要面对他人）。
右手持注射器在下一肋骨上缘的穿刺点以45°角进针，回抽无血液后皮内注射形成一皮丘，再经皮丘垂直逐层刺入皮肤深部，分层注药，注药前均要回抽，观察无血液、气体、胸水后方可推注麻醉药。
有突破感表示进入胸腔，拔出注射器，取无菌纱布稍用力压迫。
同时请助手再次检查患者生命体征，观察患者一般情况。
8.穿刺先用血管钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针经肋骨上缘沿麻醉部位垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失表示针尖已进入胸膜腔。
助手用血管钳协助固定穿刺针，以防止刺入过深损伤肺组织。
接上50ml注射器，松开夹闭胶管的血管钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入标本杯内，剩余的注入预先准备的污物桶内，详细记录抽取液体总量、颜色、透明度等。
若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。
四大穿刺
(一)胸腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注射药物或行人工气胸治疗。
【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱者和病情危重难于耐受操作者应慎用。
（一）操作规程1．操作前准备（1）明确需要胸腔穿刺的临床情况（适应证）：①诊断性穿刺，以确定积液的性质。
②穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。
③胸腔内注射药物或人工气操作胸治疗。
（2）判断患者是否可以进行胸腔穿刺：①相对禁忌证，出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
②绝对禁忌证，胸腔穿刺术原则上无绝对禁忌证。
（3）不同胸腔穿刺的适用情况（判断要进行何种胸腔穿刺）：①诊断性胸腔穿刺，胸腔积液量少，仅为明确胸腔积液性质，无需放液减压时可选择。
②胸腔穿刺抽液，中至大量胸腔积液，为明确胸腔积液性质及放液减压，解除患者呼吸困难症状时可行胸腔穿刺抽液。
③胸腔穿刺抽气：大于30％且小于50％压缩体积的闭合性气胸，或气胸急诊状态时可行胸腔穿刺抽气。
④胸腔内给药：结核性滲出性胸膜炎或肺癌胸膜转移的患者可以根据病情选择胸腔内给药。
（4）与患者和家属沟通，签署穿刺同意书。
告知患者可能的并发症：气胸、出血、感染、损伤周围组织，血管、神经、胸膜反应，药物过敏、手术不成功、麻醉意外、心脑血管意外、其他不可预料的意外。
（5）准备用物：穿刺包、手套、消毒液、消毒器械、5ml注射器、50ml注射器、2％利多卡因注射液、可待因片、胶带、多余胸腔积液容器、弯盘等。
2．操作步骤（1）与患者沟通：介绍自己，核对姓名、性别、床号等，询问有无药物（特别是局部麻醉药）过敏史，同时嘱咐患者操作前注意事项（是否排尿等）。
（2）再次确认患者的病情、体征：测量脉搏和血压、再次胸部重点查体，查看X线片和检查报告（B超），确认需要的操作无误。
（3）选择合适的体位，确定穿刺点：①患者体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)课件
胸穿、腹穿及腰穿术
— 丁建辉教授
三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)
1
胸膜腔穿刺术
胸腔穿刺适应症与禁忌症
适应症：
• 诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者 • 减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环
障碍者 • 促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、
复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等； • 穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
• 消毒范围应以穿刺点为中心直径15cm区域。消毒 顺序由内至外。接触污染部位的药液纱布不应再 返擦清洁处。
• 络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用 70%的酒精涂擦两遍。问碘过敏史），第二遍范 围减小。
• 注意消毒铺巾过程中的无菌观念。
三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)
10
标本的留取
• 第一管－常规检查 • 第二管－生化、其他检查 • 第三管－细胞学（病理学） • 第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集 • 立即送检
• 准备穿刺用品， 穿刺包（胸穿包、腹穿包及腰穿包） 消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块） 标本送检用试管、药品：2%利多卡因 5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%肾上腺素 1mg X 1 如需注药，准备好所需药品 术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。
三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)
9
注意事项（共用）
7．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤 腹腔脏器。
8.术后应摄X线胸片。
三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)
19
胸腔穿刺并发症
1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生； 2.出血：穿刺针损伤肋下血管； 3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥； 4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿； 5.感染； 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤； 7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .
四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺
单击进入下一页
按需要留取胸水标本
单击进入下一页
控制抽吸量
诊断性抽液，抽50~100ml即可；减压抽液 或抽气，首次不超过600ml，以后每次不 超过1000ml 。
目的 基本方法 注意事项
①明确腹腔积液的性质，找出病原， 协助诊断。
②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔 内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急， 呼吸困难等症状。
3）放液不宜过快、过多，肝硬化患 者一次放液一般不超过3000ml，过多 放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；
目的 基本方法 注意事项
4）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍 作移动或稍变换体位。
5）作诊断性穿刺时，应立即送验腹 水常规、生化、细菌培养和脱落细胞 检查。
单击进入下一页
2.）穿刺部位: 选择叩诊实音、呼 吸音消失的部位作为穿刺点，一般 常选腋后线与肩胛下角线之间第7～ 9肋间；或采用超声波检查所定之点。
目的 方法 注意事项
3）检查穿刺针是否通畅，与穿 刺针连结的乳胶管先用血管钳 夹住，准备穿刺.
4)穿刺部位常规消毒，术者带 无菌手套，铺洞巾，用2％利多 卡因在下一肋骨上缘的穿刺点 由皮下至胸膜壁层进行局麻， 当针尖有落空感并回抽有胸水 时拔出针头。
目的 方法 注意事项
４.穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套， 铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹 膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时 拔出针头。
５.检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管， 以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感 时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开 血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺， 抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为 治疗放液，一般最多不超过3000ml，放液 速度不可过快。
四大穿刺,骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺 ppt课件
ppt课件
3
目的 基本方法 注意事项
禁忌症
1．病情垂危者。 2．有严重出血倾向，
大咯血。
3．严重肺结核及肺气 肿者。
ppt课件
4
目的 方法 注意事项
1.）体位: 患者多取坐位。面向椅 背，两手交叉抱臂，置于椅背，头 枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起 者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
ppt课件
8
目的 基本方法 注意事项
3）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液 50-100ml 即 可 ； 减 压 抽 液 ， 首 次 不 超 过 600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸， 每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手 用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜 检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞， 至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自 溶。
③向腹膜腔内注入药物。 ④行人工气腹作为诊断和治疗手段。
ppt课件
14
目的 基本方法 注意事项
禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵 巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁 忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。
适应证： 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及 腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 4.行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入 胸腔，始终保持胸腔负压。
5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透 膈损伤腹腔脏器。
ppt课件
9
单击进入下一页
观察病情
术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出
冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胸膜腔穿刺术
一、目的
（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。
（三）胸膜腔内注入治疗性药物。
（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。
二、适应证、禁忌证
（一）适应证。
1、诊断性穿刺。
对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。
2、治疗性穿刺。
（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。
（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。
（3）人工气胸治疗。
（二）禁忌症。
1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺
3、穿刺部位皮肤或附近有感染。
4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）
三、注意事项
（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。
操作后嘱患者卧位休息30分钟。
（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。
（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。
症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。
对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3-0.5ml。
（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。
避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。
（五）一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液，50-100ml即可。
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
如为脓胸，每次尽量抽尽。
（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。
如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点
（一）气胸：为最多见的并发症。
最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。
穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。
如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。
（二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内
较大血管，可出现明显出血。
若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。
此时处理措施可为①立即停止穿刺；②向患侧侧卧；③监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时后无变化，即可延长监测时间。
（三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。
若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。
几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。
（四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿。
如肺压缩持续3天以上，更易发生此症。
大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。
（五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。
大量脓胸可行闭式引流。
（六）空气栓塞：少见。
可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
（七）咯血：大咯血罕见。
若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。
预防措施为避免进针过深。
五、评分表
得分：考官签名：
腹膜腔穿刺术
一、目的
（一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。
（三）腹膜腔内注入治疗性药物。
（四）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。
（五）实行腹水浓缩回输术。
（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时）腹腔灌洗措施。
二、适应证、禁忌症
（一）适应证。
1、明确腹水性质，协助诊断。
2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。
3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症状。
4、行人工气腹作为治疗手段。
5、经穿刺注入治疗性药物。
（二）禁忌症。
1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。
2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。
3、精神异常等不能合作者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。
5、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。
6、有凝血功能障碍者慎做。
三、注意事项
（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。
（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。
（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷路穿刺法。
（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过3000ml。
放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。
如流出不畅，可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。
大量放液后，需用多头腹带绑缚腹部，以防腹压骤降。
（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适当处理。
（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。
（七）放液前后均应检查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以观察病情变化。
（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：腹水常规、生化、
细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。
四、评分表
得分：考官签名：。