颈部肿块的诊断和鉴别诊断完整版本

（4）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。
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6、颌下腺肿瘤 （1）发病年龄在50岁上下，恶性者
年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块 呈进行性增大。病程自数月至20年以上 不等，但恶性者很少有超过2年以上的， 低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤 病程可稍长一些。
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（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（55∶45）， 良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35% 为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮 样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、 未分化癌和腺泡细胞癌等。
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（3）海绵状血管瘤: ①本病属先天性疾患，临床上如位置
表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置 深则皮肤颜色正常。
②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又 有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可 触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。
③穿刺可吸得可凝固的血液。
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2 、实质性肿块
（1）转移癌:颈部出现实质性、位置 较固定的肿块，按照80%规律，应高度怀 疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发 灶，对早期治疗，提高病员生存率十分 重要。
（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。
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（三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2
岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生 长缓慢，无自觉症状。
②触诊有波动感，但体位试验阴 性，透光试验阳性。
③穿刺可吸得清亮的淋巴液。
①按80%规律首先在锁骨以上区 域寻找原发灶。
灶。
②按淋巴引流的区域寻找原发
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颈部淋巴结分区：
1991年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈 部淋巴结分为6区， 2002年AJCC增加第Ⅶ 区,即前上纵隔淋巴 结。
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原发癌颈淋巴结转移规律
口底 磨牙后三角
扁桃体 软腭 口咽壁 舌根 声门上癌 下咽 甲状腺 鼻咽 声门下癌
颈部肿块的诊断和鉴别诊断
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一、颈部肿块解剖分区
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二、 颈各区常见疾病
1、颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺
炎、颏下皮样囊肿
颈前正中区：甲状腺疾病、甲 状腺舌管囊肿
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2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、
鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等
肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）： 淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴 管瘤、血管瘤等
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3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿
颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺 囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意， 其鉴别点如下:
（1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下 区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌 下腺囊肿。
（2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌 下腺囊肿的液体较为粘稠。
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2 、皮样、表皮样囊肿
（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。 肿块生长缓慢，无自觉症状。
（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无 粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感 觉。
（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。 （4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理 切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊 肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表 皮样囊肿。
（2）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状， 在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛， 称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻 微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时， 亦可发生涎绞痛。
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（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌 下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有 脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底 扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导 管内的结石。
（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎， 肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。
（3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大， 进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
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3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境 界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查多呈实 性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合 瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。
（4）X线检查或造影:阳性结石X线 咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可 见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌 下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整 齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，临床上表现为颌下区无痛性肿块， 有时大、时小、反复肿大的发作病史，无 腺体导管阻塞症状。 （2）肿块位置表浅，数日可能有多个， 呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。 （3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加 快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试 验性抗结核治疗有效
锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋巴结）、淋巴结结核
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3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆
形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底 大、活动度小、界限不清、有假波动感。
（2）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆 形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动 度大、界清，和周围组织无粘连。
(3) 急慢性淋巴结炎
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(3) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、 有无被膜、与邻近组织的关系等。
(4) 影像检查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活检：经多方检查与穿
刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。 搏动性肿块禁忌切检。
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Skandalakis ）：
颈部肿块
20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块
（3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增 大，角的顶端由锐角变为钝角。
（4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别 是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。
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2、颈动脉瘤 （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉 处或颈内、颈外动脉干。 （2）肿块不能被拉动，有明显搏动感 及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩 小。
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Ⅰ、Ⅱ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
Ⅱ、Ⅲ
Ⅱ、Ⅲ
Ⅱ、Ⅲ
Ⅱ、Ⅲ
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅵ
Ⅱ
Va
Ⅵ
③穿刺抽吸或手术活检，根据病 理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位， 寻找原发灶。
④在原发灶隐匿的颈部转移癌， 应进行系统有重点的全身检查，B超、CT、 核磁共振都可有选择的应用。
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（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：
须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下 此诊断，并要定期检查，以免误诊。
（3）恶性淋巴瘤:
①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结 肿大，逐渐互相融合成团，不移动。
②全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞 困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消 瘦、贫血、盗汗等症状。
③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性 磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。
（3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可 有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床 上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶 性的准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片
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（二）颈动脉三角区
1、颈动脉体瘤
（1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块， 生长缓慢，常有数年病史。
（2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移 动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊 时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿 块可向咽部突出。
（2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个， 融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周 或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有： 唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等
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四、 颈部肿块的诊断
1、病史分析： 年龄、性别、肿块存在的时间，
肿块的发展速度以及肿块有无疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字规律，
20%炎性及先天性肿块 80%新生物
20%良性肿瘤 80%
恶性肿瘤
20%原发性肿瘤
80%转移性肿瘤
20%原发灶在锁骨下区
80%原发
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五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断
（一）颌下三角区 1、 涎石病及慢性颌下腺炎
（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中 年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且 多为单侧受累。
见肿块的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有
待于进一步探讨。
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（五）颈前正中区 1、甲状舌管囊肿
（1）本病属先天性疾病，故多见于1～ 10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤 以舌骨上区为多，一般无自觉症状。
（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘 连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。
（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。 易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。
（3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。 B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检 查更有助于确诊
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3、神经鞘瘤 （1）临床上以中年人多见，表现为圆形或
卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变， 质地变软。
（2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不 能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区 的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可 有压痛和放射痛。
腮腺区
腮腺炎、腮腺混合精瘤品或课件癌
三、 颈部肿块的分类及临床特点
1、 先天性： 多发于青少年，病程常以年计，
一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边 界清楚。B超检查呈囊性。有时继发感染后 形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊 肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。
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2、 炎症： （1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。 病程以天计。
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颈部各区常见肿块
部位
单发性肿块
多发性肿块
颌下亥下区 颈前正中区 颈侧区
锁骨上窝 颈后区
颌下腺炎、亥下皮样囊肿
急慢性淋巴结炎
甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾 病
胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、 急慢性淋巴结炎、淋巴结结
颈动脉体瘤、血管瘤
核、转移性肿瘤、恶性淋巴
瘤
转移性肿瘤、淋巴结结核
纤维瘤、脂肪瘤
急慢性淋巴结炎
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（四） 颈后区: 1、 脂肪瘤
（1）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形 肿块。
（2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动 度小、界限不清、有假波动感。
（3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。 2、 纤维瘤
（1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。
（2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、
界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常
（3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不
含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、
颌下腺囊肿鉴别。
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5 、腮裂囊肿
（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软， 有波动感，但无搏动。
（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感 染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区 放射。
（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多 数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。
（3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手 术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。
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4、 颌下淋巴管瘤
淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为 毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多 为海绵型淋巴管瘤。
（1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸 形，多为无痛性肿胀。
（2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但 体位试验阴性。晚期肿块可变硬。
即7天者多为炎症；7个月者多为肿瘤；7年 者多为先天性肿块。
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2、 检查方法： (1) 理学检查：肿块部位、数目、
大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、 边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、 有无血管杂音。
(2) 穿刺针吸活检：安全、方便、 快速、创伤性小，阳性率可达80%，有 较高的诊断价值。