论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接
商业保险与医疗保险的衔接探讨
商业保险与医疗保险的衔接探讨摘要】在我国，基本医疗保险体系已在逐步建立和完善当中。
然而，基本医疗保险的主要特征为：医疗保障范围具有广泛性，但保障水平一般仅达到基本水平。
这种情形下，商业保险的作用愈加明显地表现出来，为了满足人民群众对于医疗保险日渐增多的需求，需要商业保险作为基本医疗保险的重要补充形式，填补基本医疗保险的不足。
本文主要通过对两者功能的探讨，对商业保险与医疗保险的衔接进行简要分析。
【关键词】商业保险医疗保险社会保障体系【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）20-0105-01Tan zhen-kun, Ma pu-neng, Xiao long, Zhang ke, Xiao min-hui.Department of Urology in The First People's Hospital of Yunnan ProvinceDali University,Kunming 650000,China随着我国基本医疗保险体系的逐步建立和完善，医疗保险的种类的日渐增多。
其中的主要内容为以下几项：城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。
这些保险的设置和建立，从制度体系方面完成了政府全民覆盖的目标。
但是，尽管我国在城镇职工基本医疗保险方面的工作已达十年之久，社会医疗保险体系依然难以满足人民群众对于医疗保险质量的需求，因为基本医疗保险体系主要注重覆盖面的广泛性以及保障程度的基本性。
也由此，给我国商业保险的发展带来了勃勃生机，如今，商业保险在保险领域影响范围日益扩大，成为社会基本医疗保险制度的重要补充部分。
一、商业保险和医疗保险的功能对比作为国家社会保障体系的重要组成部分之一，社会医疗保险由政府与社会以一定的法律法规为依托，在一定程度和一定范围内，对劳动者患病时期最基本的医疗需求做出保障的社会保险制度。
而商业保险作为一种商业行为，通过保险公司运作，为客户提供医疗保险服务，它不具有强制性，由企业借助商业保险公司办理手续，营利是这种行为的最终目的。
三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素
三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素【摘要】本文主要研究了三大基本医疗保险制度的衔接可行性和障碍性因素。
首先介绍了三大基本医疗保险制度的概况，然后分析了三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素。
接着讨论了如何提升制度衔接的可行性和克服障碍性因素。
最后探讨了未来的发展趋势，提出了政府应对措施，并给出了建议与展望。
通过本文的研究，可以更好地了解三大基本医疗保险制度衔接问题，为未来相关政策的制定和完善提供参考。
【关键词】三大基本医疗保险制度、衔接、可行性、障碍性、提升、克服、发展趋势、政府应对、建议、展望。
1. 引言1.1 研究背景匮乏的医疗保险制度在我国的发展历史中一直是一个重要问题。
早在20世纪50年代，中国就建立了公费医疗制度，为居民提供了基本的医疗保障。
随着改革开放的深入推进，我国逐步建立起了由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成的“三大基本医疗保险制度”。
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国医疗保险制度也面临着许多新的挑战。
其中一个重要问题就是三大基本医疗保险制度之间的衔接问题。
由于三大保险制度的不同管理体制和参保对象的不同，导致了在实际操作过程中存在一些问题，如信息共享不畅、医保待遇差异大等。
本论文旨在探讨三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素，为我国医疗保险制度的进一步完善提供参考。
1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨三大基本医疗保险制度衔接的可行性和障碍性因素，分析当前医疗保险制度存在的问题和挑战，以期为改善医疗保障体系提出有效建议。
通过研究，我们希望能够全面了解各个基本医疗保险制度的运作机制，发现衔接中的瓶颈和阻碍，探讨如何提高不同医疗保险制度之间的衔接效率，从而实现更加全面、均衡和高效的医疗保障体系。
我们也希望通过本研究为当前医疗保险政策的制定和实施提供理论支持和实践指导，促进医疗保险制度的不断完善和发展，为人民群众提供更加优质、便捷和可及的医疗保障服务。
大学生医疗保险现状问题及对策分析
建立完善、健全的大学生医疗保险制度，对于保障大学生健康至关重要，根据上述问题和原因的剖解、分析，提出以下四个对策及建议：
（一）提高保费额度，从而使保障水平得到相应提高
医疗保险费可由国家、学校及学生共同缴纳。社会医疗保险是由国家和政府、个人、社会等多方共同参与建立的制度，在校大学生的医疗费用由国家和学校全包的办法是不现实的，但是，国家财政和学校有责任为在校大学生提供基本医疗保险服务，高校应从收取的学费中提取百分之一左右作为学生医疗保险费，从而提升学生的所缴纳的保费额度，并以此来换取更好水平的医疗保障。为充分发挥社会医疗保险制度的作用，针对大学生这一没有收人的特殊群体，应减轻大学生参保的经济负担，加大政府对大学生医疗保险的财政投入，以支定收，确保大学生医疗保险基金的到位，保证医疗保险基金保值增值的良性运作。
（二）医疗保险与医疗服务水平存在较大差异
高校因归属单位和政府财政支持力度不同，学生享受的医疗保险和医疗服务的待遇水平存在较大差异。部属院校和省属院校的学生享受的待遇水平要明显高于独立学院和民办高校的学生。独立学院和民办高校学生的医疗保险实质上是大病统筹，而基本医疗属于自费项目，学生疾病经济负担较重。此外，校医院基础设施差，医疗设备陈旧、落后，医务人员素质偏低，药品质量差，许多学生宁愿选择自费买药或去校外医院就诊而非享受校医院或指定医院的公费医疗。
（三）大学生参加商业保险与各项医疗保险的衔接问题
大学生在疾病人群中的偏移性，发病率较低，两周就诊率和疾病分布较其他人群有较大的差异，导致商业保险进入高校后，更多的是关注其经济收益，其制定的赔付比例、赔付流程和赔付项目均与大学生的需求有较大的差距。如何建立大学生医疗保险相关的管理制度，提高大学生的医疗保障水平，如何确定其缴费标准和费用分担机制，如何对医疗费用稽核与报销，如何与其他的医疗保险制度有机的结合起来？这些问题都亟待进一步研究和思考。
论社会医疗保险和商业医疗保险的有效衔接与和谐发展
会） 投资总额的４ ％以上 。而且 ，近几届奥 运会 都 出现 了严 重 ３
超支的情 况 ，北京也不容乐 观。 中央 和北京 市政府 已对 ‘ 奥 后 运 经济风险 ”展 开 了积极 应对 。在 ‘ 俭办 奥运 ”的号召 下 ， 节 北京将部分奥运体 育场馆分布在 高校 ，对 ‘ ”主体育场等 鸟巢 场馆建 设进 行 了 ‘ 身 ” 瘦 。这 些会前 策略有 效减 弱 了后奥 运经 济风险 ，会后应及 时监督 ，对 于出现的局部 问题应 给予适当调 整 。及 时安排 全 民健 身 的各项 活动 ，对 场馆 要进 行 全面 的开
难需要救治的人们提供特定物质帮助 。
域延伸 ，使北京 和中国成为新 的投资 目的地 、旅游 目的地、会
展 目的地 和业务拓展 目的地 。其次 ，应 当借势发 展体育 产业 ，
引导体 育 消费 。李 建军 （ ０ ３）认 为 ，２０ 奥 运会 在 北京 举 ２０ ０８
等新 功能。
５投资结 构 。奥 运会所需 新增建设 等直接 投入超过 １０ ． ７亿
２ ０ － 经济论 坛 ０８９ ６ ５
维普资讯
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市场经纬 ・Ａ Ｋ Ｔ Ｍ Ｒ Ｅ
味着福利保障 的 ‘ 费医疗”和 ‘ 保 公 劳
水 平远 远不能满足所有人 的需要 ，有条
社会 医疗保 险与商业医疗保险又有 本质上 的区别 ：一是性质不 同。社会 医
商业医保承保范 围。１９年 ，国务院在 ９９
转批 、整顿 《 关于保 险业整顿 和改革 方
挥 了重要作用 。 但是 ，由于 我国尚属社会主义初 级 阶段 ，生产力发 展水平有 限，还不 能像 发达 的福利 国家一样 实行全面 的医疗保 障，社会 医疗 保险不仅在 医疗 消费上给 药品 、诊疗 和医疗服务设施等规定 了使
社会医疗保险与商业医疗保险的配给模式研究
，
８ ２
宜宾 学 院 学 报
２０ ０ ９年 ４期
提供的基本社会保障范围越广泛、 保障水平越高的国家， 商业保险的市场 分额就越低， 从而给政府财政带来的压力比较大， 社会保险体制也存在的
患病的风险也很大。因此， 城镇职工无论收入高低， 都需要社会医疗保险
对其提供基本的医疗保障
问题也比较多， 如英国、 瑞典等国家； 而在社会保障范围有限、 保障水平比
关键 词 ： 会 医疗 保 险 ； 业 医疗 ｆ ｌ ； 给模 式 社 商 ｃ 配 ￣ 中 图分 类 号 ：８ ２６４ Ｆ４ ． ８ 文 献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编号 ：６ １－ ３ ５ ２ ０ ）４— ０ １ ３ １７ ５ ６ （０ ９ ０ ０ ８ —０
“ 看病难， 看病贵” 一直是困扰老百姓的一大难题。尽管国家出台了
劳动者的基本医疗。参保人员完成缴费年限后可以终身享受， 这为参保 担的义务， 对于风险高的成员尤其如此， 从而在考虑社会保障规划时应优 人员解除了一部分后顾之忧。 先考虑社会医疗保险， 从而对商业医疗保险产生一个“ 挤出效应” 。政府
收稿 日期 ：２ ０ ０ ８—１ １—１ ３
作者简介 ：郑子和（９ ９一 ， 福建福州人 ， １５ ） 男， 工商管理 硕士 主要从事企业人力资源管理研 究。
的主要内容之一。在当今社会中， 社会医疗保险对城镇职工的保障程度 医疗保险能够保证出险时为投保人赔付与其所纳保费相对应的保险金
和保障作用日益凸显， 能够在一定程度上解决相当一部分社会成员的医 疗保障问题。 商业医疗保险是指保险公司在医疗保险运作过程中以获取经济利益
额。尽管商业医疗保险的保额有最高限， 但是远远高于社会医疗保险的 封顶线。因此， 商业医疗保险可以为被保险人提供更高需求的医疗保障。
试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接
从而共 同构筑我国完整的医疗保障体系 ， 最终达到被保 险人
在 医疗消费上少负担或 零负担 ， 从 而促 进 了社会 和谐 、 提高
了 人 民 的 生活 质 量 。
一
言， 目前我 国商业健康保 险还处 于初级 阶段 ， 专 业 的健 康险
公 司 面 临 缺 乏政 策 支 持 、 产 寿险 共 同竞 争 、 产 品单 一 等 压 力 ，
共 同发展的局面。党 的十 六大报告 提出要全 面建设 小康社
会， 加 快 推 进社 会 保 障体 系 建 设 。前 任 国务 院 副 总 理 温 家 宝
明确指 出 ， 逐步发展商业 健康 （ 医疗 ） 保险 ， 并把商业 医疗 保 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施 的 ， 商业健康 保 险则是 由被保险人个人 自愿支付保险金 的一种 商业 行为。 由于 目前我 国的社会 医疗保 险处 于“ 低 水平 、 广覆 盖” 的 阶 段， 致使 国民在发生医疗 费用时 ， 存在相 当一部 分不予支付 的费用 ， 给家庭经 济带来 了沉重的负担 ， 要解 决这个问题 ， 充 分发挥商业健康保险对社会医疗保 险的补充 ， 就显 得十分必
（ 一） 社会 医疗保险存在 的问题
一
是社会 医疗保险虽然从制度 上实现 了全覆盖 ， 但 仍有
１亿多人没有纳入医保体系 ， 得不到基本 医疗保 障； 二是筹资
和保障水平总体不高 ， 部分重病 患者参保 后个 人负担仍然较
重； 三是 城 乡之 间 、 区域 之 间 保 障 水 平 不 均 衡 ， 城 镇 居 民 医保 和新 农 合 待 遇 明 显低 于城 镇 职 工 医 保 ， 中 西 部 地 区 与 东 部 沿
为 了贯 彻 落 实 党 中央 、 国务 院 有 关 会 议 精 神 ， 保 监会先
中国医疗保障制度改革_全民医保的三支柱框架
经济科学·2007年第5期中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架∗孙祁祥朱俊生郑伟李明强（北京大学经济学院北京 100871）摘要：本文在分析当前中国医疗保障体系突出矛盾的基础上，阐释中国医疗保障制度改革的时机和目标，提出有关改革框架和实施路径，并对未来医疗保障制度的整合进行讨论。
本文认为，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取“三支柱”的医疗保障制度框架，即公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险。
改革的基本思路是：同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革。
改革的路径主要包括：（1）深化现有制度改革，提高运行效率；（2）扩大覆盖面，实现全民医疗保障；（3）大力发展商业健康保险，满足民众多层次保障需求。
关键词：医疗保障全民医保三支柱一、引言医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。
党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。
因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。
对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。
例如：李玲（2006）主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。
刘国恩（2007）主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。
周其仁（2006，2007）认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。
顾昕（2006）主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。
葛延风（2007）主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。
世界卫生组织（2007）提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强∗作者感谢北大医改课题组各位专家的意见和建议，感谢《经济科学》编辑部反馈的匿名审稿人的审稿意见。
商业和社会医疗保险区别和联系
“世纪泰康”住院医疗保险产品简介该产品是一款住院医疗费用津贴型的寿险产品，也就是说，在客户因疾病或意外住院期间，保险公司将会以合同约定的金额，向客户支付每日的住院津贴，一年最高可连续支付365天，同时还兼有重疾住院的每日津贴，手术费用津贴和器官移植的保障，满足客户对医疗保障，包含住院津贴、手术补贴、器官移植等多项医疗保障的需求。
同时通过保证续保，真正体现医疗保障的价值和意义。
产品特点保额最高的医疗险（最高可达33.725万元）更短、更合理的等待期（30天）保证续保，国内首创保费低廉，覆盖面广；完全定额，理赔便捷；涵盖至少1056种手术可单独作为主险投保投保年龄为3-49周岁，可续保至64周岁。
交费方式年交，可续保至64周岁。
保障特色·国内第一个保证续保的医疗险主险，不仅可单独购买，还可以保证续保。
·凡因重大疾病住院，既给付一般住院日额保险金，也给付重大疾病住院日额保险金，保障更高、更全面。
·更短、更合理的等待期（一般疾病住院等待期仅需30天）。
·完全定额赔付，不需要医疗费用原始发票，可减少理赔纠纷，产品适合几乎所有人群。
·多达5个档次，可满足不同地区不同经济及医疗消费的客户需要。
·对应该保障的客户给予最充分的保障。
如果确实需要住院，则一年最多可以给付365天，即实际上没有住院天数限制。
·涵盖至少1056种手术。
一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。
而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。
虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别：1.保险的性质不同。
我国商业保险与社会保险的结合
其家属购买医疗保险 ，为鼓励这一行为，政府对 为雇员购 买保
险的企业实行部分税收减免 。第二 ，国外医疗 保险制度对我 国 的启示 。以我国现有的经济发展水平，大规模增加 政府在 医疗 保险方面的财政预算是不现实 的， 为扩大医疗保险受益面应该 重视商业保险的作用 ，将商业保险作为社会保险的补充。商业
（ １ ２ ） ： １ ６ ０ ．
参
考
文
献
【 ｌ 】 何娇 ， 郭勇 ． 关于商业保险公司参与新型农村合作 医疗 的分析 ． ２ ０ ０ ９ ， 【 ２ 】 孟仁振 ， 孙宏卫． 对 保险公司参 与新型农村合作 医疗 的建议 ． 经济纵 横． ２ ０ ０ ８ ， （ １ ） ： ５ ５ ． ５ ６ ． 【 ３ 】胡卉士． 论商业保险与社会保险的有效衔接 ． 南方 金融 ． ２ ０ ０ ７ ， （ ５ ） ： ５ ５ ．
我 国商业保 险与社会保 险的结合
程 鑫
武汉 ４ ３ ０ ０ ７ ０ ） （ 武汉理工 大学经济学院， 湖北
【 摘
要】本文通过分析商业保 险和社会保险的 区别及 两者之 间的互补性 ，通过借鉴 国外商业保险与社会保险结合发展 的经
验 ，进一步阐述 了商业保 险与社会保险相 互补 充的途径和措施 ，从 而论证 商业保险与社会保 险的互补是对社会保 障机制的 完善 ，
为 ，而社会保险是 由国家法律规定强制执 行，个人 不具有选择 的 自由。第三 ，保险对象。商业保险 中，投保 人 自愿且符合核 保要求的均可成为被保险人；社会保险的保障对 象必须 是符合 国家相关政策规定的公 民。（ ２ ）商业保险与社会保 险的互补 。 第一 ，实施方 式。社会保险是一项强制性保险形式 ，符合相关 法律规定 的用人单位和劳动者 ， 都必须依法缴纳一定的社会保 险 费。商业保险作为一种 以盈利为 目的金融活动，以双方 自愿
浅议社会医疗保险和商业健康保险的融合
商业保 险在社 会保 障体 系 中的补 充作 用 。
１ 商 业 健 康 保 险 和 社 会 医 疗 保 险 融 合 的 必 要 性 和
可行性
虽 然 商 业 健 康 保 险 和 社 会 医 疗 保 险 在 建 立 的基 础 、 营 目 的 、 营 基 础 、 理 特 性 、 障 程 度 、 障 经 经 管 保 保 对 象 、 金 来 源 以及 适 用 的 效 率 公 平 原 则 不 同 ， 正 资 但 因 为 这 些 差 异 的 存 在 ， 为 二 者 的 融 合 互 补 提 供 了 才
主 体 不 断 增 加 ， 品 供 给 日益 丰 富 ， 营 更 加 专 业 产 经 化 。 就 整 个 保 险 业 而 言 ， 现 了 社 会 保 险 和 商 业 保 但 出
１２ ．
从 技 术 手 段 的 互 补 来 看
① 商 业 健 康 保 险 公 司 具 有 精 算 技 术 优 势 、 才 人 优 势 、 织 优 势 、 理 经 验 优 势 ， 不 断 进 行 产 品创 组 管 并 新 和 服 务 创 新 。 因 而 社 会 医 疗 保 险 应 积 极 借 鉴 商 业 保 险 的 某 些 管 理 模 式 和 技 术 手 段 ； 无 论 是 商 保 还 ② 是 社 保 都 采 用 了 信 息 网 络 化 管 理 ， 社 保 和 商 保 管 让 理 系 统 联 网 ， 现 商 业 健 康 保 险 与 社 会 医 疗 保 险 的 实 有 效 衔 接 ， 而 共 享 统 计 数 据 ， 确 厘 定 费 率 来 提 高 从 精
浅议 社 会 医疗 保 险 和 商 业 健 康 保 险 的 融 合
袁 笛
关于商业保险参与社会医疗保险的思考
从保 险学 的角度来讲 ， 社会 医疗保险和商业医疗保 险均是通过保险 基金的方 式为被保 险人提供医疗保 障，社会医疗保险和商业 医疗保险应 存在相互竞争的相互作用 ，但 由于两者在性质 、经营主体 、保 障水平和 范 围、保费支付 的方面存在明显的差异 ，因此两者又存 在相互补充 ，由 于社会医疗保障的基金提供很大程度上依赖一 国的经济发展水平 ，因此 社会医疗保险只能提供低水平的保障。总的来说 ，从我国 目 前 的状况来 看， 社会基本医疗保 险只能解决参保 人员基本 医疗问题 ， 超过基本 医疗 部分的风险应由商业医疗保险予 以补充 。
经 济 负担 日益 沉 重 。
２ ０ ０ ６年 ，国务院颁布 了 《 国务院关于保险业改革发展的若干意见 》 ， 其中强调 ，中央政府要积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理 的 有 效方式 ， 推动新型农村合作医疗的健康发展 ， 保 监会也大力倡导发展县域 保险。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
三、商 业健康保险参 与社会 医疗保险 的意 义
（ 一 ）补 充社会 医疗保 险的费用缺 口
商业健康保 险应在社会医疗保险体 系中扮演补充的角色 ，因此社会 医疗保险未能解决的费用可通过商业健康保险来解决 。 补充方式有两种 ， 是社会 医疗保险报销 范围外 的个人 自理部分 ，二是社会 医疗保 险保险 范 围内的个人 自 付的部分。 （ 二 ）扩大社会 医疗保险的收益群体 社会 医疗保障未覆盖的人群可 以通过购买商业健康保险解决其保 障 问题。典型的代表为美 国，美国政府 的社会医疗保 险只覆盖 了老人和穷 人 ，而大部分美 国公 民的医疗保 障问题 由其所服务 的企业购买商业保 险 加以解 决。而在保险业发达的德国 ， 亦有一部分高收人 的个人可 以不参 加社会保险 ，购买个人商业健康保险 。
医疗保险中公平,与效率问题探讨
医疗保险中公平,与效率问题探讨目前，国内现有的基本医疗保险制度实现了个人账户与社会统筹之间的结合。
其中，个人账户目的在于解决其小额医疗费用，实现自我累积，增强个人的医疗费用意识，避免医疗浪费。
但是在这个过程中，出现了比较严重的滥用现象，筹资和卫生服务缺乏公平性，纵向积累与社会共济性都不理想等。
因此，必须对城镇职工医疗保险中个人账户的公平性与效率进行分析，提出有效对策对个人账户存在的问题进行解决。
基本医疗保险统筹基金与个人账户的建立是有必要的，统筹基金与个人账户就是基本医疗保险的两个组成部分。
职工个人缴纳的基本医疗保险费都会计入到个人账户中，而用人单位缴纳的基本医疗保险费则与之不同，30%的缴纳费会计入个人账户，其他部分则会计入统筹基金。
在这里需要注意的是，个人账户建立必须遵循一定的的原则：一、医疗保险社会统筹基金承担着“横向”的社会共济保障作用，负责参保人员住院医疗起付线以上和最高支付限额以下的医疗费用。
医疗保险的个人账户负责参保人平时门诊看病买药及住院医疗费用中个人承担部分，另外还起着“纵向”的个人医疗费用的积累作用。
二、个人账户是参保人自己缴纳的，并归自己使用，从而增强个人的费用约束意识，减少医疗消费中的浪费。
第三、想通过允许参保人使用个人账户资金在药店1/ 7买药，从而形成药店与医院间的药品价格竞争，从而限制医院的医药费用增长。
一、个人账户的公平与效率问题分析个人账户是城镇职工医疗保险的组成部分之一，必须具有公平正义与互助共济等两个方面的基本特性与功能。
城镇职工医疗保险被设计为统账结合模式，统筹账户和个人账户各自分工，分别可以实现医疗保险的横向共济与个人的纵向自济。
但是根据制度规定，在老年人不缴费和在职职工单位缴费划入到个人账户等两种情况下，统筹资金中被划入到个人账户的那部分会通过集体缴费来进行个人的补助，使得个人账户存在一定的互助共济性。
但个人账户还存在一定的私有性，这种私有性体现在医保制度对其使用范围与管理方面的规定上。
简析商业保险和社会医疗保险的结合
【 ｌ Ｉ朋
立 匕
—— ’口皇皇＝＝＝ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＝ ＝＝ ：＝—— 一
简析商业保险和社会医疗保险的结合
宫 恩 发
中国人 民财产保 险股份有 限公 司新疆分公 司 新疆
乌鲁木齐
８ ３ ０ ０ ０ ２
【 摘 要 】当前，为适应社会主义市场经济体制的客观要 求，中共 中央制定深化 医疗卫生体 制改革 的方案 ，提 出 “ 加快建 立和 完善 以基本 医疗保障 为主体 ，其他 多种 形式补充医疗保 险和 商业健康保险为补充 ，覆盖城 乡居 民的多层次 医疗保障体 系” 。但 由于我 国尚属社会主义初级阶段 ，生产 力 发展 水平有 限，还不能像发 达的福 利国家那样 实行全面 医疗保障。本文就如何减轻参保职工 医疗费用的个人 负担 ，社会 医疗保 险与商业医疗保 险结
鉴于 当前我国基本 医疗保险政策 ， 商业保险公司应探讨以下三种情
况的医疗费用补偿的办法：
我 国的基本 医疗制度的建立和实施 ，不仅 为市场经济体制下 的广大
企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支 的负担 ， 创造 了轻装上阵、一心抓 生产 的机遇 ，而且 给因资金周转困难长期无法报销 医疗费的企事业单位 的广大城镇职工带来 了好处 。所以说 ，我 国现行 的基本医疗保险制度对 于保障职工身体健康 、促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用。
３ ．基本医疗保险支付范围外 ， 个人完全负担 的费用。
上述三种个人负担情况商业保险公司完全可 以通过精心测算规避风 险 ，前两种 由于在基本医疗保险管理中和结算办法上已对 费用 的增长进 行 了控制 ， 所 以其增长的趋 势比较平稳 ， 且具有可预测性。商业与社会 医疗保险结合，可 以逐步实现，一是首先保障减少参保人基本 医疗保险 支付范围内个人负担部分的费用 ；二是根据参保人 的经济收入情况开展 保障参保 ＾ 、 基本医疗保险支付范 围外医疗费用的险种 。
对商业健康保险与社会医疗保险衔接的探讨
虽然商业健康保险潜在需求巨大 ，但是 向有效 需求 的转化率不高。首先 ， 由于商业健康保险发展历 程较短 ， 垂直深度不够 ， 表现为商业健康保 险保费收 入 占 人 身 保 险 保 费 收 人 的 比 重 较 低 ，０ ０年 仅 ２１ ６３ ％（ 表 ２ ， 低于 成熟保 险 市场 ３ ％的 比例 。 ．７ 见 ）远 ０ 其
补充 的商业健康保险起着重要作用。从保险经济学 角度 来讲 ，社 会 医疗保 险 和 商业 健 康保 险均是 通 过
建 立 保 险基 金 的方 式 为被 保 险 人 提 供 医疗 保 障 ， 以 满 足 被保 险人规 避 医疗 费用支 出风 险的需 求… 。但 是
两者在保 险性质 、 具体 目 、 标 实施方式 、 筹资来源 、 资 金运转 、 享受 的税 收政 策 、 法范 畴 、 立 管理 体 制 、 障 保
位不 清晰 ， 衔接机 制不 明确 。
Ｊ ８
对商业健 康保险与社会 医疗保险衔接的探讨 ＼ 刘月星等
卫生经济研究 ２１ ０ ２年 ９期 总 第 ３ ４期 ０
表 ２ 商业健 康保 险保 费收 入 （ 亿元 ）
３经办型。目前 ， ． 国内商业健康保险参与基本医 疗保 障基金的第三方管理处于初期发展阶段。以“ 湛 江模式” 为例 ， 商业 健康 保 险 公 司参 与 经 办 的业 务包 括 公 务员 补 充 医疗 保 险 、城镇 职工 大 额 医疗 救 助 保
中图分 类 号 ： ９ Ｒ１７
文献标 识码 ： Ａ
文章 编号 ：０４ ７７ （０ ２０ —０ ８ ０ １０— ７ ８２ １ ）９ ０ １— ４
在 我 国社会 医疗保 障 体 系 的发 展 过程 中 ，同为 分散 医疗 费用 风 险 的有效 方 式及 社 会 医疗 保 险 必要
浅议商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用
保 险 根 据 风 险 分 担 的 原 则 ， 家 交 少 量 的 钱 （ 险 费 ） 成 基 大 保 形
金 ， 其 中 遭 风 险 损 失 的人 进 行 补 偿 （ 险 金 额 ） 体 现 了 “ 为 对 保 ， 我 人人 、 人 为我” 互助共济 思想 ， 高 了群体抵 御 风险 的能 力。 人 的 提
种医疗保 险 性质 入 手 ， 析 发 展 商 业 医疗保 险的 必要 性 与 可行 性 ， 分 并
１ 纪８ ９世 ０年 代 ， 国 俾 斯 麦 政 府 为 稳 定 劳 动 力 市 场 ， 决 社 德 解 会 不公 平 等 矛 盾 ， 先推 出 由政 府 举 办 的 社 会 医疗 保 险 计 划 。随 首
后 西 方 工 业 国家 纷 纷 效 仿 ， 步 形 成 社 会 医 疗 救 助 制 度 、 家 卫 逐 国
提 出 了 一 系列 致 力 于 发 展 商 业 医 疗 保 险 ， 分 发 挥 其 积 极 作 用 的 建 充 议 ， 求 商业 医疗 保 险和 社会 基本 医疗保 障制 度 共 同 解决 老 百姓 “ 以 看 病 贵” 问题 。 的
行 风 险 。正 因为 如 此 ， 国 在 建 立 医 疗 保 障 体 系 时 ， 期 望 充 分 各 都 发 挥 社 会 保 险 和 商 业 保 险 两方 面 的 作 用 。 目前 ， 乎 没 有 一 个 国 几 家 的医疗保障体 系只有社会 医疗 保险 ， 者 只有商业 医疗 保险 。 或 如 ２０ 年 ， 国 的 社 会 医 疗 保 险 覆 盖 人 群 占 总 人 口 的 ３ ． ， ０８ 美 ６４ 商 业 医 疗 保 险 覆 盖 人 群 占 ６ ． 。 即 使 在 建 立 国 家 卫 生 保 健 制 度 ８１ 的英 国 ， 有 ｌ． 的 人 口购 买 了 商 业 医 疗 保 险 。在 法 国 ， 加 也 ４８ 参
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论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接
都加强
(中国人寿保险公司黑河分公司,黑龙江黑河164300)
[关键词] 商业医疗保险;社会医疗保险;有效衔接
[摘 要] 商业医疗保险与社会医疗保险有效的衔接是充分发挥商业医疗保险在社会保险体系中的应有作用的客观要求,也是商业医疗保险发展的必然趋势。
明确商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的重要意义和作用,充分认识、认真分析两者相辅相成、互为补充、相互作用的关系,在实践中寻找结合点,制定一些有效衔接商业医疗保险与社会医疗保险的措施,是商业医疗保险积极参与角逐保险市场,力争立于不败之地的客观形势下的必然选择。
本文论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用;论述了商业医疗保险与社会医疗保险的关系;论述了商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的意义;
提出了在商业医疗保险与社会医疗保险的衔接过程中,要注意宣传普及工作和队伍建设工作。
一、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,对社会医疗保险事业的发展具有重要的意义和作用
社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及未覆盖人群,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。
从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。
再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,是无法依赖社会医疗保险的,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。
从覆盖人群看,我国社会医疗保险覆盖的人群只占全国人口的13%,广大的农村人口及城镇中的未成年人口均不属于社会医疗保险之列,这些人群的医疗费用也只有通过商业医疗保险才能得到更好的解决。
党的十五大进一步明确了改革开放和建立社会主义市场经济体制的发展战略,江泽民同志在报告中强调:“要建立社会保障体系,建立健全社会保障制度,是建立社会主义市场经济体制的重要组成部分,它关系到国有企业改革的成败乃至整个国民经济的发展”。
构筑一个完善的、符合社会主义市场经济体制的、多层次全方位的社会保障体系,商业医疗保险的作用不容忽视。
正因为如此,党的十四届三中全会明确提出的商业保险是我国社会保障体系的重要组成部分的论断是正确和科学的。
国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出:“超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决”。
李鹏同志在《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》的报告中,也重申“要建立多层次的社会保障体系,并积极发展商业保险”。
因此,实现商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,更好地发挥其作用,是更好地完善社会医疗保险的有效途径,也是发展商业医疗保险的重要契机,要充分发挥好现有政策的作用,引导商业医疗保险更快更好地发展。
因此,完善社会保障体系既是一个经济问题,也是一个政治问题,合理运用党的政策将商业医疗
[收稿日期] 2000206219
[作者简介] 都加强(1962-),男,现任中国人寿保险公司黑河市分公司副总经理。
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2000年第10期 保险研究・论坛
保险与社会医疗保险有效衔接是利国利民之举,必将对国有保险公司的发展起到举足轻重的作用。
二、商业医疗保险与社会医疗保险的关系
1.商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费,当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时,保险公司承担给付保险金责任的保险合同。
社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制征缴社会医疗保险基金,用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗保障的一种社会经济保障制度。
2.社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴,都是以人的身体和生命为保险标的,但是由于它们的性质不同,因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。
社会医疗保险是基础,而商业医疗保险是重要组成部分,两者优势互补,缺一不可。
社会医疗保险只能控制在最低基本医疗水平,而随着社会经济的发展和社会成员生活水平的提高,购买商业医疗保险的比重将会逐步增大。
3.确定社会医疗保险的保障程度是根据政府财力,而商业医疗保险可以根据需要,满足人们更多方面的保障需求。
前者是建立社会医疗保险统筹基金,采取有限责任,以最低基本医疗为主;后者是投保人或被保险人采取聚砂成塔的办法,把个人“重大疾病、意外伤害”风险,通过商业医疗保险,建立个人高额保险金,补充基本医疗不足,交费越高保障越大。
4.商业医疗保险与社会医疗保险的保费缴付方式不同。
社会医疗保险采取政府财政拨款,企业、劳动者个人缴费相结合的缴付方式。
商业医疗保险由投保人或被保险人个人缴付。
5.商业医疗保险与社会医疗保险的保障范围不同。
社会医疗保险只能保障基本医疗所需费用。
商业医疗保险可由投保人或被保险人与保险人协商订立保险合同,根据投保人或被保险人需求投保商业医疗保险。
6.商业医疗保险对社会医疗保险具有补充作用。
国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定:统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分期核算,不得互相挤占。
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
起付标准以下的医疗费用,从个人帐户上支付或由个人支付。
起付标准以上,最高限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。
超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。
由此可见,商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,它们相辅相成、互补所缺,在具体操作中将两者合理有效的衔接,将收到互相促进、共同发展的良好效果。
三、商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接的意义
1.商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。
商业医疗保险的补充范围可以包括因疾病住院而引起的收入减少,以及护理费用、遗属生活费用等各个方面。
在保险金额上不受社会医疗保险封顶线的限制,根据投保人或被保险人的实际情况确定。
商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。
2.商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。
但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模,原因是很多医疗保险险种是作为附加险种推出的。
投保人或被保险人要想购买商业医疗保险,必须先买人寿保险,这大大限制了人们的购买欲望。
如何抓住有利时机,开发商业医疗保险市场,是各家保险公司的工作重点。
四、在商业医疗保险与社会医疗保险的衔接过程中,要注重宣传普及和队伍建设工作
要让群众充分认识参加社会医疗保险和商业医疗保险的必要性。
我国现行的公费、劳保医疗制度,是建国初期在计划经济体制下建立起来的,随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善,这种体制越来越不适应形势的发展,国家财政的有限性与人们医疗需求的无限性构成一对矛盾,暴露出严重弊端,已到了难以为继,非改不可的时候了。
只有加快医疗保险制度改革,建立和完善城镇职工基本医疗保险制度,并鼓励职工积极参加商业医疗保险作为补充,才能满足人民生活不断改善,医疗需求日益增多的需要。
国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定:“为了不降低中央和地方一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许企业建立补充医疗保险,保费支出在工资总额的4%以内。
”这是国家给企业的优惠政策,是发展企业补充医疗保险,建立多层次医疗保险体系和社会医疗保险制度顺利实施的政策保证。
要搞好商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接,首先要抓好“重大疾病”赔付典型案例宣传,扩大舆论影响,充分展示商业医疗保险介入社会医疗保险利国利民的优越性,增强人们参与商业医疗保险自我保障的意识,这是国家社会保障制度改革的需要,同时也是商业医疗保险全心全意为人民服务宗旨的具体体现。
其次要加速商业医疗保险队伍建设,加大培养专业人才工作的力度。
只有努力培养造就一批具有丰富涉外商业医疗保险知识、熟练掌握国际保险惯例、富有开拓敬业精神的高素质复合型人才,才能适应国际保险竞争的需要。
[编辑:韩艳春]
22保险研究・论坛 2000年第10期。