医务科品管圈案例讲课稿

U原因分析（8月）
管理因素
人员因素
管理人员不足 管理落实不足
培训不到位
处罚不严 申请书不完善
责任意识不足
对病理单书写不重视
未二次核对
不熟悉书写内容
接收培训少
无电子版，必填项目无法设定 工作忙、繁琐
外出学习少
病理 申请 单填 写不 合格
无电子版，一般项目也要人工填写
机械因素
无有效监督 申请单不够完善
理规定（2013年版）第二章第四节第七点、等级评审条款3.27.7.7。
3.健全质量跟踪机制，具体成员如下：
组长：*** 成员：***、***、***、*** 职责：在医务科管理人员的质控与协助下，每月检查督促送检医师所填写的病 理申请单是否符合病历书写规范，查找问题，提出整改建议。同时以查促改， 督促临床医师填写好送检的病理申请书，同时落实改进与处罚措施。
正确认识书写病理的重要性、提高责任意识
组织学习医疗机构病历管理规定（2013年版）、广东省病历书写 与管理规范（2010年版）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华 人民共和国国务院令第701号）、核对制度。
严格落实相关制度
修改病理申请书，明确处罚制度 加强监督，病理科对不合格的申请单予以回退。 每月统计申请表合格情况
对策实施： 实施人：*** 实施时间：实施日期：2019.7.15 实施地点 ：九楼会议室
对策处置：
1.医务科管理人员与病理科检查人员共同联合完善检查监督 重点，由病理室每月统计各病理申请单存在问题。
2. 以书面形式向各临床科负责人反馈，限期整改。
对策效果： 2019年11月7日检查效果，符合对策措施。
妇科
***
妇科
***
妇科
***
妇科
***
妇科
***
妇科
***
妇科
***
妇科
***
抽查数量
3 41 4 36 4 50 5 3 2 1
合格份数
0 25 4 21 0 29 2 2 2 1
不合格份数
3 16 0 15 4 21 3 1 0 0
F现状调查（7月）
2019年7月本院各科病理申请单抽查填写情况
科室
医生
妇科
***
妇科
***
外科
***
外科
***
外科
***
门诊
***
门诊
***
门诊
***
抽查数量
4 1 27 2 3 1 1 2
合格份数
4 0 0 0 2 0 1 0
不合格份数
0 1 27 2 1 1 0 2
F现状调查（7月）
现状调查存在问题：我院病理科自 开科以来，一直存在送检医生填写病 理申请单不规范的现象，具体有不填 写标本固定时间、不签名、不写诊断 等，7月抽查合格率只有49%。
P DC A
提高病理申请单书写合格率PDCA
医务科
2019年
P 计划阶段 （2019年7月~9月）
F项目背景
病理被誉为明确疾病诊断的“金标准”，但病理必 须紧密结合临床才能作出正确诊断，最大限度避免 误诊或漏诊。病理申请单的填写是临床医生要求病 理科医生会诊的一种文书申请，是病理科医师诊断 分析的重要参考依据，是具有法律意义的文书档案 ，是医疗卫生信息管理的重要资料，也是评价医疗 质量的重要内容和司法、保险部门处理有关案件的 重要证据。
组织人员培训
邀请专家上课培训，树立典范。
D 实施阶段 （2019年10月~12月）
D对策实施
对策一
对策名称 主要因
对策内容: 改善前：对病理申请单书写不重视 对策内容： 1.加强病历书写规范的学习。
2.认清病理申请单是患者病情诊断的一个重要依据。
正确认识书写病理的重要性、提高责任意识
对病理申请单书写不重视
*** ***
CQI小 组人员
甘特图
柏拉图流程图 参考文献
病理科
鱼骨图 柏拉 图
对策表
D 组织实施 C 效果检查 A 总结提高
科室人 员 ***
病理科
*** 病理科
查检表
查检表 真因 验证
柏拉图 标 准作业书 主题评价表
目标设定
目标：病理申请单合格率达到90%以上
49%
改善前
90
目标值
%
S对策制定（9月）
环境因素
U原因分析（8月）
S提高病理申请单书写合格率PDCA计划表（9月）
WHAT 时间
步骤 主题选定Hale Waihona Puke Baidu
WHEN
7月 第一
周
8月 第二 周
9月 第三
周
10 月
11 月
WHO
12 月
20 20年 1月
负责人
***
WHER E
HOW
地点
管理工具（可 选）
主题评价表
计划拟定
现状调查
P
设定目标
原因分析
制定对策
实施人： *** 实施时间：2019年10月 实施日期：2019年10月 实施地点 ：病理科
O成立CQI小组
1.在医务科负责人的具体指导下，联合病理科及各临床科室负责人按卫生管理部 门病历书写规范要求，开展病理申请单抽查，运用头脑风暴法，开展根因分析 ，与医务人员共同完善病理申请单规范式书写，制定对策和提高病理申请单书 写合格率PDCA计划表。
2.依据：《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条、第十六条，医疗机构病历管
C现行流程
手术医师切取完 病理组织
手术医师完整填写病理申请单
6 核对无误
否 重新填写/改正
是
将病理申请单与病理标 本一起送至病理科检验
等待病理报告
U原因分析（8月）
照片
照片
头脑风暴
我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，科长***及副科长***、病理科主任***等参加了讨 论会，分析总结了导致病理申请单书写不规范的几点因素。
表单。
有较大兴趣并积极配合。
2. 由医务科管理人员深入科室进行探
讨。
附 照 片
D对策实施
对策三
对策名称 主要因
组织人员培训 病理表单设计问题
对策内容: 病理表单设计 改善前：参照其他医院版本，不能结合本院实际 对策内容： 1. 修改和更改病理申请单一些内容，尽快满足临床 需要。
对策实施：由医务科管理人员与病理科人员共同探 讨
对策二
对策名称 主要因
对策内容: 改善前：相关制度不严格执行 对策内容： 1. 与表单设计不规范有关
D对策实施
严格落实相关制度
无有效监督
对策实施： 实施人：*** 实施时间：2019.9.1~2020.1.31 实施地点 ：临床相关科室
对策处置：
对策效果：
1.与临床科医师共同探讨规范和设计 各临床科医生对重新设计病理申请单
F项目背景
申请单的各项内容在病理诊断中都有一定 价值。临床医师应认真逐项填写申请单内的 有关项目，并由送检医师签名后随同检查标 本送往病理科。自我院病理科开展后，我科 对送临床医师填写的病理申请单进行了调查 。
F现状调查（7月）
2019年7月本院各科病理申请单抽查填写情况
科室
医生
妇科
***
妇科
***