循证医学诊断评价最新.ppt
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(循证医学课件)第10章诊断性试验循证分析与评价
制图方法： ➢ 以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以1-特 异度(假阳性率)为横坐标(X轴)，
➢ 依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照 平面几何方法，将给出各点联成曲线，即为ROC曲线
判定方法： ➢ 曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为 正常值的最佳临界值。
➢ ROC曲线 ➢ 似然比的应用 ➢ 提高敏感度或特异度方法
一、ROC曲线的应用 ROC曲线(receiver operator characteristic curve)
又称受试者工作特征曲线，在诊断性试验 中应用的目的有两个：
➢ 1、用于正常值临界点的选择 ➢ 2、用于优选性质类似的诊断性试验
表10-5 +LR和验前概率与验后概率的关系
*表中数据均为验后概率(%)
由上表可知：如果阳性似然比较高，即使验前概率在较 低情况下，验后概率也会有很大的增长
表10-6 部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比(1)
接下页
表10-6 部分常见病、诊断性试验结果的阳性似然比(2)
我国诊断性试验的研究不断发展
➢ 1985~1995年中华系列杂志中，共发表诊断性 试验的论著50篇
➢ 1996~2000年中华检验医学杂志，共发表诊断 性试验论著111篇
➢ 2001~2007年中华医学会6种核心杂志中共检出 诊断性试验的论著5l篇
近10年来快速诊断性试验(rapid diagnostic tests，RDTs) 在热带病研究中发展迅速
表10-3 缺血性贫血患者血清铁蛋白检查结果
SEN=731/809=90.4% SPE=1500/1770=84.7% +LR=SEN/ (1-SPE)=5.9
循证医学第4版ppt课件
预防措施的评估
循证医学对各种预防措施 进行评估，为医生提供最 佳的预防方案。
预防指南的制定
基于最佳证据，制定预防 指南，指导公众采取有效 的预防措施。
预防效果的监测
通过长期观察和评估，监 测预防措施的效果，及时 调整和优化预防方案。
在临床实践指南制定中的应用
证据的收集与整理
系统地收集和整理相关的临床研 究证据，确保指南制定依据的科
在疾病诊断中的应用
01
02
03
诊断方法的评估
循证医学通过系统评价和 meta分析，对各种诊断方 法进行评估，为医生提供 最佳的诊断方案。
诊断标准的制定
基于最佳证据，制定疾病 的诊断标准，提高诊断的 准确性和可靠性。
诊断流程的优化
通过证据整合，优化诊断 流程，减少不必要的检查 和操作，降低患者负担。
建立有效的信息交流平台，使医生能够及 时获取最新的科研成果。
加强研究方法学的培训，提高研究质量， 为医生提供更可靠的循证依据。
个体化治疗与循证医学的结合
加强伦理和法律规范
在遵循循证原则的基础上，充分考虑患者 的个体差异，制定最佳治疗方案。
完善伦理审查机制，确保研究过程符合伦 理和法律规定。
实践循证医学的建议和策略
制定决策
根据综合性的证据链，制定符合患者具体情况的诊疗方案或预防措施。
持续质量改进
反馈与调整
在临床实践中不断反馈和调整诊疗方案或预 防措施，提高治疗效果和患者满意度。
更新循证医学知识
定期更新循证医学知识，保持与最新研究成 果和指南的一致性，提高医疗质量和安全性
。
04
CHAPTER
循证医学在临床实践中的应 用
01
循证医学ppt课件
临床路径
通过制定临床路径，将患者的诊 疗过程标准化、流程化，有助于 医生更好地掌握患者病情，提信 息的数字化存储、共享和利用， 有助于医生全面了解患者病情， 提高医疗决策的准确性和效率。
临床研究与新药开发
临床研究
循证医学强调基于证据的临床研究，通过大规模、多中心的临床试验，验证新药、新技术的疗效和安 全性，为医疗决策提供科学依据。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
根据患者的具体情况和需求，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和患者满意度。
精准医学
利用基因组学、蛋白质组学等技术手段，精确诊断和治疗疾病，提高疾病治愈率和患者 生存率。
04 循证医学在临床实践中的 应用
常见疾病的循证治疗
常见疾病的循证治疗
针对常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，循证医学 提供了基于最新证据的治疗方案，有助于医生制定更加科 学、有效的治疗方案。
受度，促进其实践。
实践与指南的匹配度
03
定期评估临床实践与指南的匹配度，发现并解决实践中的问题，
缩小差距。
患者意愿与选择
患者参与决策
鼓励患者参与治疗决策，充分了解其需求和意愿，尊重其自主选 择权。
患者教育
对患者进行必要的健康教育，提高其对治疗方案的认知和理解， 增强其决策能力。
治疗方案透明度
确保治疗方案和费用的透明度，让患者明明白白地了解治疗风险 和效果，以便做出合理选择。
案例二：肺癌的精准治疗
肺癌的精准治疗
肺癌是一种复杂的疾病，不同的患者可能有不同的基因突变。通过基因检测和分子诊断，我们可以为 每位患者制定个性化的治疗方案。例如，某些患者可能对特定的靶向药物有反应，而其他患者可能更 适合免疫疗法。精准治疗不仅提高了治疗效果，还减少了副作用和耐药性的发生。
循证医学课程PPT课件精选全文
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指 导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预 后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策 的实践活动。
1
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
22
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
23
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
24
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
25
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
21
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
1
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
22
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
23
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
24
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
25
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
21
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
循证医学-完整ppt课件
2. 病因：怎样识别疾病发生的原因（包括医源性的）
3. 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人进行 分类
4. 鉴别诊断：怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因
5. 诊断试验：怎样基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选 择和解释诊断性试验，以确定或排除某种诊断
6. 预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能的并发症
EMBASE
Derived from Excerpta Medica, with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE; Since 1974
二次来源[Secondary (predigested) sources]
精选编辑ppt
21
医务工作者知识更新的途径
♠ 自学以问题为基础的循证医学课程，掌 握实践循证医学的技巧和方法。
♠ 查寻和应用他人进行循证医学研究的结 果，摆脱单纯依赖过时杂志、药商代表 和传统综述的局面。
♠ 在临床实践中接受已具有循证医学知识 的教师的指导。
精选编辑ppt
22
循证医学的实践过程
☻提出问题 ☻查寻证据 ☻评价证据 ☻应用证据 ☻后效评价
行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统
的，明确的和有意识精选的编辑p集pt 体行为。
7
循证医学概念的内涵
♥ 科学研究的结果来源于群体比较，因此在应 用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个 病人的具体情况，并根据自己的临床经验， 综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人 的选择，做出最合适的决定。
♥ 当高质量的研究证据不存在时，前人的或是 个人的实践经验也可作为决策的依据。
循证医学和Meta分析ppt课件
格式传统综述系统综述撰写综述的理由目的意义背景对论述的问题分析归纳按时间顺序纵向描述或按国际国内横向论述或纵横结合得出结论指出有待解决的问题文献检索研究的选择质量评估数据摘录研究特征数据定量综合方法描述研究特征数据定量综合56三系统综述的步骤与方法57第四节meta分析一概述meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法
Salmeterol喷雾治疗
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比 较…… …..控制症状和预防远期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗 比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害 的效果如何?"
步骤2 ：证据的来源与检索
• 证据的来源
– 期刊、电子光盘检索 – 参考文献目录 – 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，
第四节 Meta分析
一、概述
• （一）定义
• Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结 果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
一、概述
（二）Meta 分析的目的
• 增加统计学检验效能 • 定量估计研究效应的平均水
平 • 评价研究结果的不一致性 • 寻找新的假说和研究思路
一、概述
– 均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
系统综述
• 研究涉及的面较广 • 针对具体临床问题
• 缺乏统一的检索方法 • 收集所有的文献
• 筛选文献没有严格的统• 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准
准
• 对原始文献的质量考虑• 对文献质量加以严格评价
较少
• 将符合条件文章的结果加
• 作者的观点有一定倾向 以定量统计综合
Salmeterol喷雾治疗
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比 较…… …..控制症状和预防远期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗 比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害 的效果如何?"
步骤2 ：证据的来源与检索
• 证据的来源
– 期刊、电子光盘检索 – 参考文献目录 – 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，
第四节 Meta分析
一、概述
• （一）定义
• Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结 果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
一、概述
（二）Meta 分析的目的
• 增加统计学检验效能 • 定量估计研究效应的平均水
平 • 评价研究结果的不一致性 • 寻找新的假说和研究思路
一、概述
– 均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
系统综述
• 研究涉及的面较广 • 针对具体临床问题
• 缺乏统一的检索方法 • 收集所有的文献
• 筛选文献没有严格的统• 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准
准
• 对原始文献的质量考虑• 对文献质量加以严格评价
较少
• 将符合条件文章的结果加
• 作者的观点有一定倾向 以定量统计综合
《循证医学》疾病诊断证据的循证评价与应用 ppt课件
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
诊断试验的范畴 （Diagnostic Test）
各种实验室检查（ Lab Examination） 病史和体检获得的临床资料 （Sign & Symptom） X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
题
然比应用举例
例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST 段 压 低 2.2mm ， 患 冠 心 病 概 率 为 多 少 ？
文献资料，ST压低2.2，似然比＝ 11
患者有典型心绞痛，估计患病概率 =50％
验前概率＝50％ 验前比＝0.5/（1-0.5）＝1 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 验后概率＝11/（1＋11）＝91％
的计算
• 例 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6
CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR
360
似然比的特点和应用
比敏感度和特异度更稳定，不受患病 率影响；
诊断冠心病 冠状动脉硬化（病理诊断，疾病分类基 础） 手术（获得病理诊断）
冠脉造影（某种程度替代病理诊断，作为 新的金标准） CTA（新的经过评价的诊断试验） EKG（诊断试验） 酶学指标（诊断试验）
评价内容
科学性评估：评价标准 重要性评估：即结果大小，包括敏感
度/特异度/预测值/似然比 适用性评估：是否纳入全部患者或代
表性如何
临床案例1：肝癌的诊断
男 性 ， 35 岁 ， 既 往 有 乙 型 肝 炎 病 史 ， HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）
循证检验医学PPT医学课件
30
三、循证检验医学的实践方法
3．证据质量的评价 • 循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践
并非本身去创造最佳证据 • 为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外， • 需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准 • 对医学研究文献或成果进行严格的评价
31
三、循证检验医学的实践方法
3．证据质量的评价
11
一、循证医学的基本概念
3.最佳的研究证据
• 指对临床研究的文献，应用临床流行病学 的原则和方法以及有关质量评价的标准， 经过认真分析与评价获得的新近最真实可 靠，且有临床重要应用价值的研究成果。 在证据分级中处于Ⅰ级（或1级）的系统评 价或meta分析是循证医学中的最佳证据
12
EBM证据信度“金字塔”
19
一、循证检验医学的基本概念
• 循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好 的证据为基础”的原则
• 用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究 设计和项目评价
• 用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结 果进行严格的质量控制和评价
• 任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证
据
20
一、循证检验医学的基本概念
1．基本过程 (1)提出问题 (2)检索有关的文献 (3)严格评价文献，得出最佳结论
25
三、循证检验医学的实践方法
1．基本过程
(1)提出问题：根据检验项目技术性能、诊断性能、临 床影响、经济效果评价有效性，确定需解决问题
(2)检索有关的文献：根据提出的问题，确定“关键词” 应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献
32
三、循证检验医学的实践方法
3．证据质量的评价
(2)选择研究对象：对象包括2组 • 一组是用金标准确诊“有病”的病例组 • 另一组是用金标准证实为“无病”的对照组 • 病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期
三、循证检验医学的实践方法
3．证据质量的评价 • 循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践
并非本身去创造最佳证据 • 为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外， • 需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准 • 对医学研究文献或成果进行严格的评价
31
三、循证检验医学的实践方法
3．证据质量的评价
11
一、循证医学的基本概念
3.最佳的研究证据
• 指对临床研究的文献，应用临床流行病学 的原则和方法以及有关质量评价的标准， 经过认真分析与评价获得的新近最真实可 靠，且有临床重要应用价值的研究成果。 在证据分级中处于Ⅰ级（或1级）的系统评 价或meta分析是循证医学中的最佳证据
12
EBM证据信度“金字塔”
19
一、循证检验医学的基本概念
• 循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好 的证据为基础”的原则
• 用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究 设计和项目评价
• 用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结 果进行严格的质量控制和评价
• 任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证
据
20
一、循证检验医学的基本概念
1．基本过程 (1)提出问题 (2)检索有关的文献 (3)严格评价文献，得出最佳结论
25
三、循证检验医学的实践方法
1．基本过程
(1)提出问题：根据检验项目技术性能、诊断性能、临 床影响、经济效果评价有效性，确定需解决问题
(2)检索有关的文献：根据提出的问题，确定“关键词” 应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献
32
三、循证检验医学的实践方法
3．证据质量的评价
(2)选择研究对象：对象包括2组 • 一组是用金标准确诊“有病”的病例组 • 另一组是用金标准证实为“无病”的对照组 • 病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期
《循证医学》PPT课件
B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究(包括质量较差的RCT)(如随访率＜80%) 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• PubMed /PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• PubMed /PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
(循证医学课件)第10章诊断性试验循证分析与评价
定义：诊断性试验检测为阴性的病例，在用金 标准确定为“无病”的病例中所占的比例。
用途：特异度愈高，则假阳性的病例(误诊率)愈 低，特别有助于确定诊断。
公式：
三、准确度(accuracy，ACC)
定义：诊断性试验检测为真阳性和真阴性病例 总数，在全部被检病例数中所占的比例。
公式：
四、阳性预测值(positive predictive value，+PV) 定义：诊断性试验检测为阳性的全部病例
☺ 对照组、病例组至少样本含量应在30例以上。
➢ 参考临床流行病学样本含量的计算公式。
三、盲法对比试验结果
盲法与金标准进行同期对比，即要求判断试验 结果的人不能预先知道，受检病例用金标准诊 断为“有病”还是“无病”，以免发生疑诊偏 倚，造成人为因素的影响。
表10-1 诊断试验四格表
a (真阳性) c (假阴性)
六、阳性似然比(positive likelihood ratio，+LR)
定义：诊断性试验中，真阳性在“有病”患 者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例 的比值。
用途：诊断性试验阳性时患病与不患病机会 的比值，比值愈大则患病的概率愈大。
公式：
例10-1 某诊断性试验的敏感度为90%，特异度 为60%，如被检病例为1000例，当被检病例中 的患病率增高时，阳性预测值和准确度均有较 明显的改变，其结果如下：
诊断性试验的概念
➢ 是对疾病进行诊断的试验方法
诊断性试验的分类
➢ 实验室检查 ➢ 病理诊断 ➢ 影像诊断（如X线、CT、MRI、超声波以及放
射性核素、纤维内镜、电镜等诊断方法）
第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性
一新的诊断性试验是否一定能超过原来的诊断
用途：特异度愈高，则假阳性的病例(误诊率)愈 低，特别有助于确定诊断。
公式：
三、准确度(accuracy，ACC)
定义：诊断性试验检测为真阳性和真阴性病例 总数，在全部被检病例数中所占的比例。
公式：
四、阳性预测值(positive predictive value，+PV) 定义：诊断性试验检测为阳性的全部病例
☺ 对照组、病例组至少样本含量应在30例以上。
➢ 参考临床流行病学样本含量的计算公式。
三、盲法对比试验结果
盲法与金标准进行同期对比，即要求判断试验 结果的人不能预先知道，受检病例用金标准诊 断为“有病”还是“无病”，以免发生疑诊偏 倚，造成人为因素的影响。
表10-1 诊断试验四格表
a (真阳性) c (假阴性)
六、阳性似然比(positive likelihood ratio，+LR)
定义：诊断性试验中，真阳性在“有病”患 者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例 的比值。
用途：诊断性试验阳性时患病与不患病机会 的比值，比值愈大则患病的概率愈大。
公式：
例10-1 某诊断性试验的敏感度为90%，特异度 为60%，如被检病例为1000例，当被检病例中 的患病率增高时，阳性预测值和准确度均有较 明显的改变，其结果如下：
诊断性试验的概念
➢ 是对疾病进行诊断的试验方法
诊断性试验的分类
➢ 实验室检查 ➢ 病理诊断 ➢ 影像诊断（如X线、CT、MRI、超声波以及放
射性核素、纤维内镜、电镜等诊断方法）
第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性
一新的诊断性试验是否一定能超过原来的诊断
【循证医学】诊断问题的循证实践PPT课件
背景
诊断糖尿病肾病的金标准为肾活检
尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期
诊断指标不能反映糖尿病肾病的肾脏损伤情况。 评析 缺乏金标准
“独立”
指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方 法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标 准诊断方法测定。
“盲法”
指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独 立完成，相互不受影响
二、选择研究对象
1、病例组： 由金标准确诊的“有病”的患者组成。
病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚 期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典 型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。
2、非病人：由金标准证实没有患目标疾病的“无病”
者所组成。 为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的
检例数中的比例。
ab
准确度Acc =
×100%
abcd
其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于
真实情况。
④假阳性率（ false positive）：又称误诊率 指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。
假阳性率 = b ×100% b d
其值越大，反映该项试验误诊者越多。
特异度和误诊率互补。
目标疾病的人群正常人群获得均值和范围测定该诊断试验均值比较有显著性且两组测定范围没有或很少重叠该诊断试验具有鉴别有目标疾病人群和正常人群的能力正常参考值的获得基本要求资料必须来源于健康人注意不同人种地区性别年龄不同的检测方法和系统误差等对参考值的影响正态分布法适应于资料呈正态分布用均数加减2倍标准差作为正常参考值百分位数法适应于资料呈偏态分布根据需要选取正常参考值范围的上限或下限血糖水平血糖水平mmollmmoll敏感性敏感性特异性特异性50509869867373565697197123523561619299294844846767886886682682727281481482482478787437439129128383643643961961898955755798698694945295299969961001005050998998105105443443998998不同血糖水平诊断糖尿病的敏感性和特异性变化制定该诊断试验阳性或阴性的临界点以产生漏诊和误诊之和最小时的数据定为临界值受试者工作特征曲线roc曲线以该实验的真阳性率敏感度为纵坐标以假阳性率1特异度为横坐标依据连续分组测定的数据分别计算真阳性率和假阳性率将给出的各点联成曲线即为roc曲线roc曲线常被用来决定最佳临界点最接近左上角那一点可定为最佳临界点其假阳性和假阴性之和最少饭后2h血糖值诊断糖尿病的roc曲线血糖血糖mgdlmgdlmmollmmollsensenspespe11spespe70388703889869868888912912804448044497197125525574574590499904999439434764765245241005551005558868866986983023021106101106108578578418411591591206661206667147149259257575130721130721643643969969313114077714077757157199499406061508331508335005009969960404饭后2h血糖测定及其sen与spe例
诊断糖尿病肾病的金标准为肾活检
尿微球蛋白、β2微球蛋白、N-乙酰-P-D-氨基葡糖苷酶等早期
诊断指标不能反映糖尿病肾病的肾脏损伤情况。 评析 缺乏金标准
“独立”
指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方 法的测定，不能根据诊断试验的结果有选择地采用标 准诊断方法测定。
“盲法”
指诊断试验与标准诊断方法结果的判定或解释是相互独 立完成，相互不受影响
二、选择研究对象
1、病例组： 由金标准确诊的“有病”的患者组成。
病例组应包括各种类型，如病程（早、中、晚 期），不同病情（轻、中、重），不同临床类型（典 型、不典型）及并发症（有、无并发症）等情况。
2、非病人：由金标准证实没有患目标疾病的“无病”
者所组成。 为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的
检例数中的比例。
ab
准确度Acc =
×100%
abcd
其值越大，反映诊断试验检测结果越接近于
真实情况。
④假阳性率（ false positive）：又称误诊率 指在无病者中，被该试验错判为有病的比例。
假阳性率 = b ×100% b d
其值越大，反映该项试验误诊者越多。
特异度和误诊率互补。
目标疾病的人群正常人群获得均值和范围测定该诊断试验均值比较有显著性且两组测定范围没有或很少重叠该诊断试验具有鉴别有目标疾病人群和正常人群的能力正常参考值的获得基本要求资料必须来源于健康人注意不同人种地区性别年龄不同的检测方法和系统误差等对参考值的影响正态分布法适应于资料呈正态分布用均数加减2倍标准差作为正常参考值百分位数法适应于资料呈偏态分布根据需要选取正常参考值范围的上限或下限血糖水平血糖水平mmollmmoll敏感性敏感性特异性特异性50509869867373565697197123523561619299294844846767886886682682727281481482482478787437439129128383643643961961898955755798698694945295299969961001005050998998105105443443998998不同血糖水平诊断糖尿病的敏感性和特异性变化制定该诊断试验阳性或阴性的临界点以产生漏诊和误诊之和最小时的数据定为临界值受试者工作特征曲线roc曲线以该实验的真阳性率敏感度为纵坐标以假阳性率1特异度为横坐标依据连续分组测定的数据分别计算真阳性率和假阳性率将给出的各点联成曲线即为roc曲线roc曲线常被用来决定最佳临界点最接近左上角那一点可定为最佳临界点其假阳性和假阴性之和最少饭后2h血糖值诊断糖尿病的roc曲线血糖血糖mgdlmgdlmmollmmollsensenspespe11spespe70388703889869868888912912804448044497197125525574574590499904999439434764765245241005551005558868866986983023021106101106108578578418411591591206661206667147149259257575130721130721643643969969313114077714077757157199499406061508331508335005009969960404饭后2h血糖测定及其sen与spe例
循证医学-ppt课件
案例二：糖尿病患者的运动疗法
总结词
运动疗法是糖尿病管理的重要手段，循证医 学提供了科学依据和实施方案。
详细描述
运动疗法可以帮助糖尿病患者控制血糖、减 轻体重、改善心血管健康等。循证医学为运 动疗法的实施提供了科学依据和具体方案， 包括运动类型、强度、频率和持续时间等方 面的指导。医生应根据患者的具体情况和循 证医学证据，制定个性化的运动治疗方案，
05 循证医学的挑战与未来发展
CHAPTER
当前面临的挑战
临床实践与科研成果脱节
目前，临床医生在实践中往往无法及时获取和有效应用最新的科 研成果，导致治疗手段滞后。
证据质量参差不齐
现有的医学证据质量不一，影响了循证医学的实践效果和可信度。
临床医生观念转变困难
部分临床医生习惯于传统经验医学模式，对循证医学持怀疑态度， 难以接受新的治疗理念。
04 循证医学在临床实践中的应用案例
CHAPTER
案例一：高血压的药物治疗选择
总结词
根据循证医学原则，高血压药物治疗选 择应基于患者的具体病情和临床指南。
VS
详细描述
高血压是一种常见的慢性疾病，药物治疗 是控制血压的重要手段。在选择药物治疗 时，医生应遵循循证医学原则，根据患者 的具体病情、合并症和临床指南，选择最 适合患者的药物。同时，医生还应关注药 物的副作用和相互作用，确保患者安全有 效地控制血压。
化的治疗方案，帮助患儿控制哮喘、改善生活质量。
案例四：癌症疼痛的药物治疗选择
总结词
癌症疼痛的药物治疗应基于患者的疼痛程度 和病因，选择合适的药物和剂量。
详细描述
癌症疼痛是一种常见的疼痛症状，药物治疗 是缓解疼痛的重要手段之一。在选择药物治 疗时，医生应根据患者的疼痛程度、病因和 身体状况，选择最合适的药物和剂量。同时， 医生还应密切关注药物的副作用和成瘾性， 及时调整治疗方案，确保患者安全有效地缓 解疼痛。
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
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•
=（1-82.2%）/71.4%=0.25
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2、重要性评价（3）
•计算验后概率 •本患者验前概率为70%，两项均为异常的似然比为2.87。 •验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33 •验后比=验前比*似然比=2.33*2.87=6.69 •验后概率=验后比/（1+验后比）=6.69/（1+6.69）=87%
01 首先选择summaries类数据库
02 其次考虑非summaries数据库
03
无条件选择summaries数据库 最终选择维普（Vip)数据库
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选择数据库及检索词
数据库：UpToDate
01
维普数据库
Vip（维普）
检索词：
coronary atherosclerotic heart
disease （冠心病）
02
Diagnostic test(诊断试验) Electrocardiogram test （心电图负
荷试验）
Sensitivity（敏感性） Specificity（特异性）
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检索结果
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A
1、证据真实性评价（1）
同步：患者一周内均进行动态心电图、心电图负荷试验、 核素心肌断层影像、超声心动图和冠脉造影。 独立：患者的各项检查均分别进行，互不影响结果。 盲法：文献中没有找到具体的盲法体现。
诊断性研究证据评价与应用
主讲人： 组员：
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病历摘要
•患者男，55岁，农民。因“阵发性心前区疼痛3天”入院，3 天前患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几 分钟后可缓解，心前区痛，无放射。发育正常，自主体位， 浅表淋巴结无肿大。胸廓无畸形，呼吸音正常。心前区 无 隆起，心脏听诊无异常杂音，心界无扩大。腹软无压痛反跳 痛。心电图提示：S-T段改变。医生初步诊断为：冠心病。
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临床决策
经过该诊断实验的评价，心电图负荷试验的结果与金标准“冠脉造影” 的结果一致率强，验后概率为87%，故可依靠心电图负荷试验来诊断患 者冠心病，且诊断明确NKS
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2、证据重要性评价（1）
•验前概率估计： 根据中国2014年统计，居民35-55岁冠心病发病率为
30% ，该病例中患者心电图提示S-T段改变，估计该患者 的验前概率为70% 。
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2、重要性评价（2）
•阳性似然比= 敏感度/（1-特异度）
•
=82.2%/（1-71.4%）=2.87
•阴性似然比= （1-敏感度）/特异度
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3、证据适用性评价
（1）该诊断性试验在患者所在医院可行、 准确度高，且患者能支付。
（2）该医院医生年资高，临床经验足，且 有丰富的国家冠心病患病资料，能合理估计 患者验前概率。
（3）本次试验中，治疗阈值设置为80%， 此次得出的验后概率为87%，验后概率大于 治疗阈值，诊断明确，可开始治疗。
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提出问题
•目前确诊冠心病的“金标准”为：冠脉造影。但由于患者经 济困难，冠脉造影价格高昂且有创。医生根据医学知识提出 问题：能否用心电图负荷试验检查结果确诊患者患有冠心病？
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PICO转化问题
P 冠心病可疑患者
I 心电图负荷试验
C 冠脉造影（金标准）
O 诊断冠心病
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检索相关数据库
该文献应用了独立和同步方法比较，虽无具体的盲法， 但几乎不影响试验结果。
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真实性评价（2）
•研究对象包括适当的疾病谱
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真实性评价（3）
所有纳入对象无论诊断实验结果如何，均进行了同样的金标 准检测。诊断实验不影响金标准的使用。
综上，该诊断性研究证据符合真实性的原则，其结果可信。
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