《爆破作业项目许可审批表》范本

合集下载

《爆破作业项目许可审批表》范本

治安保卫负责人
姓名
许XX
电话
136666XXXXX
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
姬XX
33XXC0XXX
522422XXXXXXXXXXXX
……
……
……
爆
破
员
唐XX
330100010XXXX
33012419XXXXXXXXXX
……
……
……
安
全
员
经办人签名：XXX
审批人签名：XXX
（签发机关印章）
XXXX年X月X日
备注
南
无
300米
西
雪具仓库
30米
…北…
…无…
…300米…
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
配送
炸药
X000公斤
2
配送
雷管
X000发
…3…
配送……
…导爆管…
X000米……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
XXX XXXX年X月X日
设区的市级
公安机关审批意见
法定
代表人
姓名
王XX
潘XX
张XX
电话
1390571XXXX
1390581XXXX
1390581XXXX
技术
负责人
姓名
洪X
刘XX
杨XX
电话
139681XXXXX
1360662XXXX
1360662XXXX

爆破作业人员许可证审批表

《爆破作业人员许可证》审批表
姓名
性别
出生日期
相片
工作单位
文化程度
单位住址家庭地址
联系方式
身份证号码
本人简历
是否受过刑处罚或民事、限制民事行为等情形
申请作业类别（爆破员、安全员、库管员）
所在单位法人代表
声明
我对申报的所有材料的真实性负责，
保证申请人具备完全民事行为能力。

（单位盖章）法人代表签名：年月日
派出所背景审查
意见
申请人无犯罪记录，
具备完全民事行为能力。

（盖章）经办人签名：年月日
县级公安机关背景复核
意见
（盖章）
经办人签名年月日
考核专家组意见
（盖章）
考核专家组长签名：年月日
社区市公安机关审批意
见
审核人签名
签发人签名年月日备注
爆破作业人员许可证年审（换证）申请表
姓名性别籍贯相片
出生日期有效期
作业证编号
作业类别
身份证号码
工作单位
文化程度
户口所在地
健康状况
个人简历
何时何地从事过爆破作业或爆破安全管理工作
何时何地受过何种奖励
有无违法犯罪记录
现实表现（有无酗酒、嗜赌不良习性）
民爆系统人员IC 卡类别及编号
所在单位审查意见
（单位盖章）
年月日派出所意见
（盖章）
年月日县级公安机关意见
（盖章）
年月日
考核专家组意见
考核专家组长签名：年月日市级公安机关意见
（盖章）
年月日备注。

爆破作业项目许可审批表

姓名
许可证编号
公民身份号码
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
……
按证照编号填写
xxxxxx
批准人
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
以爆破作业单位许可证签注的编号填写
法定
代表人
姓名
xxx
xxx
xxx
电话
xxxxxx
xxxxxx
xxxxxx
技术
爆破作业项目许可审批表
申请单位
以爆破作业单位许可证签注的名称填写
委托单位
按工程中标单位或实际施工单位名称填写
项目名称
按实际填写
项目级别
按实际填写
作业地点
按实际填写
作业时间
xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共xx天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
xxx
按证照编号填写
xxxxxx
审核人
xxx
xxx
按证照编号填写

《爆破作业人员许可证》申请表式样

附录B
（规范性附录）
《爆破作业人员许可证》申请表式样
表B.1《爆破作业人员许可证》申请表
姓名
性别
民族
照片
出生日期
公民身份号码
学历
专业
技术职称
工作单位
通讯地址
联系电话
申请类别
□初次申领□到期换发□变更单位换发□补发□提高资格等级
申请从事爆破作业类别
□爆破员□安全员□保管员
爆破工程技术人员（□高级/A□高级/B□中级/C□初级/D）
初次领证时间
年月日
从事爆
破工作
的简历
（可附页）
所在单位法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力，无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。
（单位ห้องสมุดไป่ตู้章）
法定代表人签名：年月日
县级公安机关背景审查意见
申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。
（公安机关印章）
经办人签名：年月日
考核意见
作业类别：
考核专家组签名：
年月日
发证公安机关审批意见
审核人签名：
签发人签名：（签发机关印章）
年月日

《爆破作业许可证》申请表及附表

《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。

主要人员简历表注：企业技术负责人（或法定代表人）、爆破技术负责人、治安保卫负责人需填写上表；工作简历从参加工作开始连续填写；执业资格是指爆破工程技术人员安全作业证作业级别。

主要爆破专用机械设备表主要代表工程情况表爆破技术负责人代表工程情况表安全管理制度目录爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度：1、安全目标管理制度；2、安全生产责任制度；3、安全检查和隐患整改制度；4、安全教育培训制度；5、安全生产事故管理制度；6、施工组织设计和安全技术措施编审和交底制度；7、劳动防护用品管理制度；8、爆破作业安全制度；9、爆破施工安全管理规定；10、爆破器材管理规定；11、危险品仓库的保管及使用制度；12、施工现场的安全制度；13、特种作业人员培训考核管理制度；14、安全生产奖惩制度；15、安全生产档案制度。

岗位安全操作规程目录爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程：1、爆破作业安全操作流程；2、爆破员安全操作规程；3、安全员安全操作规程；4、保管员安全操作规程；5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程；6、空气压缩机安全操作规程；7、测量工安全操作规程；8、机动车驾驶员安全操作规程；9、钻机安全操作规程；10、挖掘机安全操作规程。

申请单位：申报单位：《爆破作业单位许可证》申请表填写说明一、封面1．申报企业名称：按工商营业执照内容填写全称。

2．申报日期：按本表报送时间填写。

二、企业法定代表人声明请企业法定代表人签名并加盖企业公章。

三、企业财务1．注册资本：按工商营业执照内容填写。

2．净资产：按财务审计报告数据填写。

四、设备1．机械设备原值、机械设备净值：按本企业财务审计报告“固定资产”台帐据实填写。

2．企业自有的主要爆破机械设备：填写企业拥有所有权的主要爆破设备情况，并附设备原始发票复印件。

爆破作业项目许可审批表(新样本)

备注
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
年月日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年月日
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作A.1爆破作业项目许可审批表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年月日至年月日共天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位

爆破工程项目审批表

爆破工程项目作业施工合同
爆破工程项目审批表
申请企业
法人代表
地址
联系电话
上级主管
单位
企业爆破作业范围及级别申请爆破工程项目
工
程
概
况
可从事
现爆破
有条
作业 “五大
件
员"数量与
职称
拟定爆破
工程级别
页脚内容 3
主要设备
承担相应工程资历
企业意见
安全评估审核意见辖区派出所审查意见区公安机关审查意见
爆破工程项目作业施工合同
页脚内容 3
(盖章 ) 年月日
(盖章 ) 年月日
(盖章 ) 年月日
(盖章 )工合同
机关
审查意
(盖章 )
见
年月日
省公安
厅意
见
(盖章 ) 年月日
注：必须随表附送下列材料： 1、爆破工程合同 2、爆破工程设计方案 3、该爆破工程设计、施工技术人员一览表及设计人员简介 4、该爆破工程技术人员、爆破员作业证书 5、其他有关资料
页脚内容 3

爆破作业项目许可审批表新样本

表A.1爆破作业项目许可审批表
申请单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年月日至年月日共天
设计
施工
方案
姓名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
法定
代表人
姓名
电话
技术
负责人
姓名
电话
项目技术
负责人
姓名
电话
治安保卫负责人
公民身份号码
……
……
……
安全警戒距离
方位
被保护对象名称
核定安全距离（m）
……
……
……
仓库编号
性质
储存品种
核定储存量
1
2
……
……
……
……
申请单位
法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名：（申请单位印章）
年月日
设区的市级
公安机关审批意见
经办人签名：
审批人签名：
（签发机关印章）
年月日
备注
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种类
姓名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……

爆破作业许可审批表

爆破作业许可审批表
申请人信息
- 姓名：
- 职务：
- 所属单位：
- 联系
爆破作业信息
- 作业地点：
- 作业日期：
- 作业时间：
- 爆破物品：
- 爆破数量：
- 爆破类型：
- 爆破方法：
- 预计爆破影响范围：
风险评估
- 是否存在生命安全风险：
- 是/否
- 是否存在财产安全风险：
- 是/否
- 是否存在环境安全风险：
- 是/否
安全措施
- 详细描述爆破作业前的安全准备：
- 确保爆破作业场地的安全控制措施：
- 确保爆破作业过程的安全控制措施：
- 描述应急预案措施：
签名
- 申请人：
- 日期：
以上是《爆破作业许可审批表》的内容。

请申请人详细填写相关信息，并在完成填写后签字。

该表格用于申请爆破作业的许可审批，请按照实际情况填写正确并提供详细信息。

为确保安全，申请人需主动进行风险评估，并提供相应的安全措施和应急预案。

在申
请提交后，相关部门将进行审批，并决定是否批准该爆破作业。

请注意，提供虚假信息或违反相关法规的行为将承担相应责任。