医保定点医疗机构管治规章制度.pdf
医保定点医疗机构管理规章制度
七、责任与处罚
7.1医保定点医疗机构应明确各级管理人员和医务人员的职责，建立健全责任追究制度。
7.2医保定点医疗机构及其医务人员违反医保政策、医疗服务规范和本制度的，应依法承担相应的法律责任。
7.3医保定点医疗机构应建立违规行为举报制度，对查实的违规行为，应严肃处理，并按规定向相关部门报告。
九、宣传教育与培训
9.1医保定点医疗机构应加强医保政策的宣传教育，提高医务人员和参保人员的政策知晓率。
9.2医保定点医疗机构应定期组织医务人员参加医保政策、医疗服务规范、医疗新技术等方面的培训，提高医疗服务能力。
9.3医保定点医疗机构应通过多种渠道，加强对参保人员的健康教育和就医指导，提高其健康素养和合理就医意识。
3.3医保定点医疗机构应加强内部审计，防范和打击欺诈骗保行为。
3.4医保定点医疗机构应建立健全医疗救助制度，为困难参保人员提供医疗救助服务。
四、医疗服务质量与安全
4.1医保定点医疗机构应加强医疗质量管理，建立医疗质量控制和改进体系。
4.2医保定点医疗机构应建立健全医疗安全管理制度，防范和处理医疗事故。
17.1医保定点医疗机构应加强环境管理，确保医疗环境的清洁、舒适、安全，为患者提供良好的就医环境。
17.2医保定点医疗机构应建立健全后勤保障制度，确保医疗设备、设施的正常运行，满足医疗服务需求。
17.3医保定点医疗机构应加强食堂、作效率。
十八、科研与教育培训
1.4医保定点医疗机构应建立健全内部管理制度，包括但不限于诊疗服务、药品管理、医疗费用结算、医疗事故处理等方面。
二、医疗服务管理
2.1医保定点医疗机构应遵循因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供高效、优质、安全的医疗服务。
定点医保医院的规章制度
定点医保医院的规章制度第一章总则第一条为规范医保医院的管理，提高医疗服务质量，保障医保待遇，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于所有定点医保医院，所有医务人员和患者都应遵守。
第三条定点医保医院应依法合规经营，遵守医疗法律法规，开展正当医疗服务，保护患者权益。
第四条定点医保医院应建立完善的内部管理体系，确保所有医务人员和服务对象的权益。
第五条定点医保医院应保持医疗设备的正常运转，保障医疗服务质量。
第二章医疗服务规范第六条定点医保医院应保证医疗服务的安全性和有效性，所有医务人员须持有效执业资格。
第七条医务人员应遵守医德医风，尊重患者意愿，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
第八条定点医保医院应保持设备的清洁卫生，遵守感染控制规定，确保患者安全。
第九条定点医保医院应遵守医疗质量管理规定，建立医疗事故报告和处理机制，及时报告医疗事故。
第十条定点医保医院应积极开展医疗安全知识宣传，提高患者自我保护意识。
第三章收费规定第十一条定点医保医院应依据医保政策和相关规定收费，不得擅自违规收费。
第十二条定点医保医院应遵守医保支付管理规定，确保医疗费用合理合法。
第十三条定点医保医院应积极配合医保部门进行费用检查和审核，保证费用真实合理。
第十四条定点医保医院应做好医保患者的费用解释工作，及时回答患者疑问。
第四章突发事件处理第十五条定点医保医院应建立灾难和突发事件应急预案，确保患者和医务人员的安全。
第十六条定点医保医院应配备足够的急救设备和药品，提供紧急医疗服务。
第十七条定点医保医院应定期组织突发事件演练，提高医务人员应急能力。
第五章违规处罚第十八条对于违反规章制度的医务人员，医院将按照规定给予相应处罚，包括警告、罚款、停职、开除等。
第十九条对于违规收费、违法违规行为的医院，医保部门将依法进行处理，包括取消定点资格、罚款、扣款等。
第六章结束语本规章制度自颁布之日起生效，定点医保医院应严格执行。
任何单位和个人都应遵守并履行相应责任，确保定点医保医院的正常运行和医保待遇的保障。
医疗保险定点医疗制度(1)
医疗保险定点医疗制度第一条为加强与规范城镇职工、城镇居民基本医疗保险（下列简称城镇基本医疗保险）定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（**）44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［20**） 20号）、《**省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（皖政（**）27号）与劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（**）14号）精神，制定本办法。
第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（下列简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，与区域内医疗保险需求，并遵循下列原则：（-）公平、公正、公开；（二）方便参保人员就医，并便于管理；（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理操纵医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率与医疗服务质量。
第四条下列类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或者经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）;（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；（五）专科疾病防治院（所、站）；（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备下列条件：（-）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规与标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务与药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度;（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相习惯的内部管理制度，配备必要的设备与一定的专（兼）职管理人员。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、总则为了规范企业内定点医疗机构医保管理工作，提升服务质量和效率，保障员工权益，特订立本制度。
本制度适用于企业全部员工，包含正式员工、临时员工和实习生等。
各部门负责人及全体员工都应自发遵守本制度，并搭配医保管理部门的工作。
二、管理标准2.1 定点医疗机构选择与合同管理1.企业将依据员工居住地区的实在情况选择定点医疗机构，并与其签订协议。
2.定点医疗机构应具备相关医疗执业许可证，并在签约期内供应正常运营的医疗服务。
3.部门领导负责与定点医疗机构签订合同，并定期评估所选择的定点医疗机构的服务质量。
4.如有必需修改或停止合同，相关部门应提前进行合理通知。
2.2 医保报销管理1.定点医疗机构应供应精准明确、详尽的疾病诊断和治疗信息，以便员工顺利享受医保报销。
2.定点医疗机构须乐观帮助医保管理部门进行资料审核和报销相关事宜，确保报销流程的顺利进行。
3.医保管理部门将依据相关规定和员工医保记录，及时进行报销，并反馈给定点医疗机构。
2.3 疾病防备与健康管理1.定点医疗机构应做好疾病防备和健康管理的宣传教育工作，供应相关知识和引导。
2.定点医疗机构应做好员工健康档案的建立和管理，定期进行健康体检。
3.医保管理部门应依据健康管理的结果进行相应的奖惩措施，鼓舞员工关注自身健康。
2.4 监督与投诉管理1.员工有权对定点医疗机构的服务质量和医保管理部门的工作提出投诉。
2.医保管理部门应建立完满的投诉处理机制，对投诉进行认真调查，并及时采取相应措施加以解决。
3.对定点医疗机构存在重点违规行为的，将及时通报相关部门，并依法进行处理。
三、考核标准3.1 定点医疗机构服务质量1.依据员工的反馈和满意度调查结果，医保管理部门将定期评估定点医疗机构的服务质量。
2.医保管理部门将依据评估结果予以定点医疗机构相应的奖惩措施。
3.定点医疗机构应定期向医保管理部门提交服务质量的自查报告，并依照要求整改不足之处。
医保定点医疗机构管理规章制度
医保定点医疗机构管理规章制度第一章总则□第一条为加强对医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构”)的管理,规范服务行为,根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》等有关规定，特制定本办法。
□第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定,负责对定点医疗机构的管理与监督。
□县、乡(镇)新型衣村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定□第三条定点医疗机构的审查认定。
□县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
□第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则:(一)方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局,优先考虑方便参保人员看病就医。
(二)结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
(三)动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估,并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
(四)定点医疗机构的审查、评估,不得收取费用。
□第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
(二)实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
(三)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范。
(四)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
(五)严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。
(六)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施(具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定)。
□第六条医疗机构有下列行为之一的,县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请:(一)申请材料不齐全或不真实的。
医保定点机构规章制度
医保定点机构规章制度第一章总则第一条：为规范医疗服务、保障医保参保人员的合法权益，依照国家有关法律法规，结合本规章制度制定本规章制度。
第二条：本规章制度适用于所有医保定点机构，包括医院、诊所等各类医疗机构。
第三条：医保定点机构应当遵守国家有关医疗卫生和社会保障政策，确保医保参保人员享受到优质、高效、安全的医疗服务。
第四条：医保定点机构应当严格按照医保管理部门的规定开展医疗服务，不得违规开展服务，不得变相挪用医保资金。
第五条：医保定点机构应当建立健全内部管理制度，严格执行各项规章制度，保障医疗服务质量。
第六条：医保定点机构应当定期接受医保管理部门的监督检查，配合监管部门开展各项工作。
第七条：医保定点机构应当按时按质向医保管理部门报送相关信息，确保信息的真实性、准确性和完整性。
第八条：医保定点机构应当对医疗机构内部的医疗人员进行培训和考核，提高服务质量。
第二章医疗服务管理第九条：医保定点机构应当加强对医疗服务的管理，确保医疗服务的安全、有效。
第十条：医保定点机构应当建立健全医疗服务质量评价体系，定期对医疗服务进行评估，及时调整改进。
第十一条：医保定点机构应当加强对医疗器械、药品等医疗用品的管理，确保使用安全有效。
第十二条：医保定点机构应当建立医疗档案管理制度，保障医疗档案的完整性和保密性。
第十三条：医保定点机构应当建立健全医患沟通机制，及时处理医患矛盾，维护医患关系稳定。
第十四条：医保定点机构应当积极参与医保信息系统建设，提高信息化水平，为医保管理提供数据支持。
第三章费用管理第十五条：医保定点机构应当按照国家有关政策规定合理确定收费标准，不得乱收费、超收费。
第十六条：医保定点机构应当依法签订医疗服务合同，按照合同约定收费，不得擅自变更。
第十七条：医保定点机构应当严格执行医保定点机构管理规定，不得向医保参保人员收取违规费用。
第十八条：医保定点机构应当配合医保管理部门做好医疗费用的监督检查，保证费用真实性和合理性。
医保定点医院医保基本医疗服务管理制度
医保定点医院医保基本医疗服务管理制度为保证医保患者的医疗服务质量，加强医保基本医疗服务管理，健全医院医保工作管理体系，现制定医保基本医疗服务管理制度。
由医保办公室负责监督制度落实。
1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。
坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
3、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）专用病历、社会保险卡及个人信息（以下统称“证、卡、人”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。
4、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需长期服药有规定的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
5、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。
不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院，严禁冒名顶替住院。
6、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用由责任医生和护士分摊。
7、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。
8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
医疗保险定点医疗机构管理制度
医疗保险定点医疗机构管理制度医疗保险定点医疗机构管理制度一、管理制度的目的和依据1.1 目的本医疗保险定点医疗机构管理制度旨在规范医疗保险定点医疗机构的管理行为，提高服务质量，确保医疗保险资金的合理使用。
1.2 依据本管理制度依据相关法律法规、规章制度、政策文件等，包括但不限于以下法律名词及其注释：1.2.1 医疗保险法医疗保险法是国家制定的保障人民基本医疗保险制度的法律依据。
根据该法律，医疗保险定点医疗机构应当符合相关要求，提供符合标准和定点服务项目的医疗服务。
1.2.2 医疗机构管理条例医疗机构管理条例规定了医疗机构的分类、组织结构、人员配备、设施设备、质量管理等方面的要求。
医疗保险定点医疗机构应当按照该条例的规定进行管理。
1.2.3 医疗服务价格管理办法医疗服务价格管理办法规定了医疗服务价格的管理原则和具体操作规定。
医疗保险定点医疗机构应当按照该办法的要求制定医疗服务价格并进行公示。
二、定点机构的管理范围和要求2.1 管理范围本机构管理制度适用于所有医疗保险定点医疗机构，包括公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等。
管理范围涵盖定点机构的组织架构管理、医疗服务质量管理、医保资金使用管理等方面。
2.2 管理要求2.2.1 组织架构管理要求：（1）明确定点医疗机构的组织架构，设立职能部门并明确职责分工；（2）确定定点机构的医师管理责任制，确保医师的合理配置和职责落实；（3）建立健全医疗机构的管理制度和工作流程，规范工作行为。
2.2.2 医疗服务质量管理要求：（1）建立医疗质量管理体系，采取科学的质量管理方法；（2）完善医疗风险管理制度，加强医疗事故的防范和处理；（3）持续开展医疗服务质量评价，改进医疗服务质量。
2.2.3 医保资金使用管理要求：（1）确保医保资金的合理使用和管理，规范定点医疗机构的费用报销流程；（2）建立费用管控机制，防止医疗费用的过度膨胀；（3）加强定点医疗机构的财务审计和监督。
医疗卫生机构医保的管理制度
医疗卫生机构医保的管理制度一、总则第一条医疗卫生机构医保管理制度是为了加强医疗卫生机构医疗保障工作，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定的管理制度。
第二条本制度适用于我国境内所有医疗卫生机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、卫生院等。
第三条医疗卫生机构医保管理应遵循合法、合规、公开、公正、效率、安全的原则。
第四条医疗卫生机构应建立健全医保管理制度，明确责任分工，完善内部控制，加强医疗保险基金的审核、结算、监管等工作。
第五条医疗卫生机构应积极配合医疗保险经办机构，共同做好医疗保险基金的管理工作。
第六条医疗卫生机构应定期开展医保政策宣传和培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。
二、医疗保险基金的审核和管理第七条医疗卫生机构应按照医疗保险政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第八条医疗卫生机构应建立医疗保险基金审核制度，对医疗保险患者的诊断、治疗、用药等进行审核，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第九条医疗卫生机构应建立医疗保险基金使用记录制度，详细记录医疗保险患者的诊断、治疗、用药等情况，以备核查。
第十条医疗卫生机构应建立医疗保险基金结算制度，按照医疗保险政策规定，及时、准确、完整地向医疗保险经办机构报送结算资料。
第十一条医疗卫生机构应建立医疗保险基金监管制度，加强对医疗保险基金使用的监督，防止医疗保险基金的流失。
三、医疗保险服务的提供第十二条医疗卫生机构应按照医疗保险政策规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。
第十三条医疗卫生机构应设立医疗保险服务窗口，方便医疗保险患者就医、咨询、报销等。
第十四条医疗卫生机构应配备专业人员进行医疗保险政策的咨询、解释工作，提高医疗保险服务的质量。
第十五条医疗卫生机构应加强与医疗保险经办机构的沟通、协作，共同做好医疗保险服务工作。
四、违规行为的处理第十六条医疗卫生机构有下列情形之一的，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款：（一）未按照医疗保险政策规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的；（二）未建立医疗保险基金审核制度、医疗保险基金使用记录制度、医疗保险基金结算制度、医疗保险基金监管制度的；（三）未按照医疗保险政策规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务的；（四）其他违反医疗保险规定的行为。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、制度背景医保制度是我国社会保障体系的重要组成部分，在保障人民身体健康、提高社会福利水平方面发挥了重要作用。
随着医疗资源不断增加和人民健康意识的提高，医保制度的管理也越来越重要。
定点医疗机构承担着医保基金的重要责任，必须建立科学的医保管理制度，加强医保资金的监管，保证医保基金的安全和公正使用。
因此，定点医疗机构医保管理制度的建立和完善具有重要意义。
二、制度目的本制度主要是为了规范定点医疗机构在医保基金使用方面的行为，明确定点医疗机构与医保管理机构之间的权责关系，保护医保基金的安全和公正使用，提高医疗服务质量和效益。
三、制度内容1. 定点机构医保管理的法规依据定点机构必须要知道在医保管理中所遵循的法律、法规、制度和规章等，具体如下：（1）《医疗保险条例》；（2）《医疗保险定点医疗机构管理办法》；（3）《医疗保险基金管理办法》；（4）《医疗保险统筹基金收入支出管理办法》；（5）《医疗保险地方实施办法》。
2. 定点机构医保管理工作（1）定点机构必须通过医保管理机构办理定点手续，严格按照规定将所有的基金收入和支出都纳入管理之中。
（2）定点机构必须落实基金使用的审批制度，确保医疗费用的实际发生符合相关规定，并要求医务人员严格按照规定统一核算、及时报销、做好发票管理。
（3）定点机构须建立健全医保资金管理制度，保证医保基金使用的科学管理。
（4）定点机构须建立健全医保资金核算制度，保证基金的安全和公正使用。
（5）定点机构须按照规定定期向医保管理机构提交经审计完毕的财务报告及其他有关材料。
3. 定点机构医保基金使用限制（1）不得违规向医保患者收取材料费、住院日费、治疗费等费用。
（2）不得违规对医保患者进行过度检查、过度治疗和不必要的药品使用。
（3）不得违规将医保基金作为投资项目。
（4）不得违规将医保基金用于宣传、会务、旅游等非公务性质的活动。
（5）不得违规将医保基金用于医院内部分配福利、分红等。
定点医疗机构医保管理制度范本(三篇)
定点医疗机构医保管理制度范本【医保管理制度】第一章总则第一条为了规范定点医疗机构的医保管理，保障医保权益的实施，提高服务质量，促进医保事业的健康发展，制定本制度。
第二条本制度适用于定点医疗机构的医保管理工作。
第三条定点医疗机构应严格按照国家相关法律法规和有关医保政策要求，合理使用医疗资源，提供优质、高效的医疗服务。
第四条定点医疗机构应建立健全医保管理制度，保障医保基金的使用安全和合理性。
第五条定点医疗机构应配备专门负责医保管理的机构和人员，加强医保管理的培训和学习，提高医保服务质量和管理水平。
第二章医保管理机构的职责第六条定点医疗机构的医保管理机构应当负责医保基金的使用监督、统计、核算、审计等工作，保障医保基金的合理使用。
第七条定点医疗机构的医保管理机构应当加强与保险机构的沟通和协作，及时了解并应对医保政策的变化和调整，保障医保服务的顺利进行。
第八条定点医疗机构的医保管理机构应当建立健全医疗费用审核机制，对医疗费用进行合理审核，避免虚高、虚假报销行为的发生。
第九条定点医疗机构的医保管理机构应当根据需求，向医保参保人员提供医保服务咨询和指导。
第三章医保管理人员的职责第十条医保管理人员应当熟悉医保相关法律法规和政策，认真履行监督和管理职责。
第十一条医保管理人员应当认真审核和核实医保报销申请材料，对不符合规定的申请进行退回、追责等处理。
第十二条医保管理人员应当保护医保参保人员的合法权益，维护医保基金的安全和合理用途。
第十三条医保管理人员应当及时了解和应对医保政策变化，及时向医疗机构和医保参保人员进行宣传和解释。
第四章医保参保人员的权益和义务第十四条医保参保人员享有依法享受医保服务的权利。
第十五条医保参保人员应当遵守医保相关法律法规和规定，按照规定使用医保服务。
第十六条医保参保人员应当主动配合医保管理人员的工作，提供真实、准确的相关资料。
第五章监督与处罚第十七条对违反医保管理制度的定点医疗机构和医保管理人员，将依法给予相应的处罚。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度一、总则1.1 制定目的定点医疗机构医保管理制度的制定，旨在加强对医疗机构医保服务的监督管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗机构健康发展。
1.2 适用范围本制度适用于我国境内的定点医疗机构，包括公立和民营医疗机构。
医疗机构应当遵守国家有关法律法规，严格执行本制度规定，为参保人员提供优质、高效的医保服务。
二、定点医疗机构医保服务管理2.1 定点医疗机构资格认定2.1.1 定点医疗机构应当具备以下条件：（1）具有医疗机构执业许可证；（2）具备一定的医疗技术水平和设备条件；（3）具有完善的内部管理制度；（4）遵守国家有关医保政策规定。
2.1.2 定点医疗机构资格认定程序：（1）医疗机构向医保部门提交申请材料；（2）医保部门对申请材料进行审核；（3）医保部门对符合条件的医疗机构进行现场考察；（4）医保部门根据考察结果，对符合条件的医疗机构颁发定点医疗机构资格证书。
2.2 定点医疗机构医保服务内容2.2.1 定点医疗机构应当为参保人员提供以下医保服务：（1）基本医疗服务；（2）特殊疾病门诊治疗服务；（3）住院治疗服务；（4）康复医疗服务；（5）家庭病床服务；（6）其他医保服务。
2.2.2 定点医疗机构应当严格执行国家有关医保政策，合理使用医保基金，确保参保人员享受到优质、高效的医保服务。
2.3 定点医疗机构医保服务质量管理2.3.1 定点医疗机构应当建立健全医保服务质量管理体系，包括：（1）制定医保服务质量标准和操作规程；（2）建立医保服务质量监测和评价制度；（3）开展医保服务质量培训和考核；（4）加强医保服务质量信息化建设。
2.3.2 定点医疗机构应当定期对医保服务质量进行自我评估，及时发现问题并整改。
2.4 定点医疗机构医保费用结算2.4.1 定点医疗机构医保费用结算遵循以下原则：（1）合理确定医保支付范围；（2）合理确定医保支付标准；（3）及时结算医保费用；（4）保障参保人员合法权益。
定点医疗机构医保的管理制度
定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。
2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。
3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。
三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。
2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。
3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。
四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。
2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。
3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。
五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。
2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。
3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。
六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。
2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。
3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。
七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。
2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。
3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。
3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。
医保定点医疗机构管治规章制度（最新版）
医保定点医疗机构管治规章制度医保定点医疗机构管治规章制度第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。
第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。
县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定第三条定点医疗机构的审查认定。
县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：（一）方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。
（二）结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
（三）动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。
第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。
医保管理规章制度新版
医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。
第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。
基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。
第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。
第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。
第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。
各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。
第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。
第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。
定点医疗机构医保管理制度范本
定点医疗机构医保管理制度范本一、目的和依据本医保管理制度的目的是规范定点医疗机构在医保业务中的管理和操作，保障医保资金的合理使用和医疗服务的质量，提高医保管理工作的效率和透明度。
本医保管理制度依据《医疗保险法》、《医疗保险管理办法》等相关法规和政策，根据定点医疗机构的实际情况和需要制定，供机构内部参考和执行。
二、医保管理的基本原则1. 公平原则：对符合医保政策规定的参保人员给予公平待遇，公开透明地开展医保管理工作。
2. 先行支付原则：参保人员就医时，应先由医保基金支付医疗费用，再由个人支付个人负担部分。
3. 经济合理原则：对医保基金的使用应控制在合理范围内，合理调整医疗服务价格和报销比例。
4. 精细管理原则：加强定点医疗机构医保管理，细化操作流程，提高管理水平和效率。
5. 质量控制原则：定点医疗机构应提供符合医疗服务质量要求的医疗服务，遵守相关规范和指南。
三、定点医疗机构的医保管理职责与义务1. 参与医保业务：定点医疗机构应积极参与医保业务，按照规定的程序和要求提供医疗服务，并按照政策规定向医保基金进行结算。
2. 参与医保政策制定：定点医疗机构应参与医保政策的制定和调整，为政策的制定提供相关数据和建议。
3. 审核和监控医疗费用：定点医疗机构应对参保人员的医疗费用进行审核和监控，防止虚报、重复报销等违规行为的发生。
4. 提供医疗服务质量保证：定点医疗机构应提供医疗服务质量的保证，遵守相关的技术规范和操作规程，保证医疗服务质量，不得提供虚假诊疗。
5. 配合医保监督的宣传教育工作：定点医疗机构应积极配合医保监督的宣传教育工作，加强对参保人员的医保政策宣传和教育，提高参保人员对医保政策的理解和遵守程度。
四、定点医疗机构的入选和退出机制1. 入选机制：定点医疗机构的入选应符合相关法规和政策的规定，经过申请、审核、评估等程序，由相关部门进行审核和确定。
2. 退出机制：定点医疗机构如果存在医疗服务质量问题、违规操作或其他严重违法行为，有关部门有权利将其列入黑名单并取消其定点资格。
医保定点医疗机构管理制度
医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关法律、法规，制定本办法。
第二条本办法所称定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险经办机构（以下简称社保机构）审核，并与之签订基本医疗保险服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律、法规和基本医疗保险政策规定，严格执行基本医疗保险服务协议，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗服务质量。
第四条社保机构应加强对定点医疗机构的协议管理和考核，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第二章定点医疗机构的确定与退出第五条定点医疗机构的确定，应遵循公开、公平、公正的原则，采取招投标等方式进行。
第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合国家规定的医疗机构条件；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规定；（三）具备相应的专业技术人员和管理人员；（四）具备完善的医疗服务管理制度和内部控制制度；（五）具备符合医疗保险要求的医疗服务设施；（六）愿意承担医疗保险服务责任，遵守医疗保险协议。
第七条定点医疗机构的退出，应遵循协议约定和法律法规规定。
定点医疗机构有下列情形之一的，社保机构可以终止服务协议：（一）违反医疗保险协议，造成医疗保险基金损失的；（二）医疗服务质量不符合协议要求，经整改仍不符合的；（三）拒绝履行医疗服务协议的；（四）法律、法规规定的其他情形。
第三章医疗服务管理第八条定点医疗机构应按照服务协议提供医疗服务，保证医疗服务质量，合理使用医疗资源。
第九条定点医疗机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，不得违规收费。
第十条定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导或强制参保人员接受不必要的医疗服务。
定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室（如下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3．贯彻贯彻市社保局有关医保旳政策、规定。
4．监督检查本院医保制度、管理措施旳执行状况。
5．及时查处违背医保制度、措施旳人和事，并有有关记录。
6、加强医疗保险旳宣传、解释，设立“医疗保险宣传栏”，对旳及时解决参保病人旳投诉（已设立投诉箱），保证医疗保险各项工作旳正常开展。
（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊断时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”旳原则。
3．药物使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院原则，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不合法旳医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药物必须填写自费药物患者批准书，检查必须符合病情需要。
5．出院带药严格按规定执行。
（三）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定发布旳药物零售价格，按医院药物采购供应制度采购药物。
2、发布本院所使用旳药物价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3．保证医疗保险药物备药率达标，不得串换药物。
（四）财务管理制度1．认真核对参保人员旳医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理旳规定，精确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供有关资料。
3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心旳结报制度，控制各项有关指标，对旳执行医疗收费原则。
定点医疗机构医保管理制度
医保管理制度
一、认真学习和国家一系列法律法规，增强卫生技术人员的思想素质。
日常工作中，严格执行国家、省、市有关医保政策规定，非医保项目不得转换成医保项目。
二、在接诊参保人员时，认真核对其《医疗保险病历》和社会保障卡，做到“人、证、卡”三相符，非参保人员不得冒用参保人员卡证进行门诊，并向参保人员提交收费清单。
三、确保参保人员用药安全。
要坚持因病施治，合理用药。
认真执行处方书写规范，严禁“大处方”、“人情方”，严格掌握用药原则和用药量，不超权限使用抗感染药物。
四、在日常门诊工作中，建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制，严格执行消毒隔离制度，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。
五、应尽量简化手续，方便病人。
做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，尽可能减轻病人负担，认真书写门诊病历，处方及门诊就诊登记薄，对病员做到关心体贴，态度和蔼，对疑重病员不能确诊的，及时动员其去上级医院诊治。
六、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务，开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病等知识。
七、严格执行国家、省和市的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅自另立收费项目，分解收费，超标准收费和重复收费。
医保定点医疗机构管治规章制度
八、违规处理与责任追究
8.1医疗机构应明确违规行为的处理程序和责任追究机制，确保医保政策的有效执行。
8.2医疗机构应对发现的违规行为进行严肃处理，涉及违法犯罪的，依法移交有关部门处理。
8.3医疗机构应建立健全责任追究制度，对因管理不善导致的医保基金损失，依法追究相关责任人的责任。
12.2医疗机构应建立健全风险管理体系，识别、评估和预防医保基金使用过程中的各类风险。
12.3医疗机构应加强应急演练，提高应对突发事件的能力，确保医保基金的安全和合规使用。
十三、监督检查与评估
13.1医疗机构应主动接受医保部门、卫生健康部门等相关部门的监督检查。
13.2医疗机构应建立健全内部评估制度，定期对医保定点医疗机构管治规章制度执行情况进行评估。
四、医务人员管理与培训
4.1医疗机构应加强对医务人员的职业道德教育，树立良好的医德医风。
4.2医疗机构应建立健全医务人员培训制度，提高医务人员的业务能力和服务水平。
4.3医疗机构应加强医务人员的管理，严格执行医务人员执业资格、职称晋升等方面的规定。
4.4医疗机构应建立健全医务人员考核制度，将考核结果作为医务人员薪酬、晋升等方面的重要依据。
5.2医疗机构应建立健全医保患者投诉举报制度，及时处理医保患者的投诉和举报，保障患者合法权益。
5.3医疗机构应加强对医保患者的隐私保护，严格执行相关保密规定，确保患者个人信息安全。
5.4医疗机构应为医保患者提供便捷的就医流程，简化报销手续，提高患者就医体验。
六、内部监督与考核
6.1医疗机构应建立健全内部监督机制，对医保基金使用、医疗服务质量、医疗服务价格等进行定期检查。
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第一章总则 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。
第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。
县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。
第二章定点医疗机构的认定 第三条定点医疗机构的审查认定。
县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。
县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。
第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则： （一）方便就医原则。
认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。
（二）结构合理原则。
定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。
符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。
（三）动态管理原则。
对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。
（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。
第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件： （一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。
（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。
（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
（五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。
（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。
第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请： （一）申请材料不齐全或不真实的。
（二）被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。
（四）停业或歇业的。
第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。
申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）； （二）医疗保险定点医疗机构申请书； （三）主要业务科室和诊疗项目说明； （四）近3年的医院统计报表和医院财务报表； （五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料； （六）上级规定应当提供的其它资料。
第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。
经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。
第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。
县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。
第十条定点医疗机构有效期限为2年。
定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。
逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。
第三章定点医疗机构工作要求 第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。
二级医疗机构应明确一个科室专门管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。
第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。
第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。
第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。
第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。
第四章规范定点医疗机构诊疗行为 第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格控制医药费用的不合理增长。
第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。
定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。
第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。
第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。
定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本人或其亲属签字同意。
对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，目录外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过控制比例须经参保人员或其亲属签字同意。
定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下，超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。
第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。
因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。
上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可。
同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认，原则上不得重复检查。
第二十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。
因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。
第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。
第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。
第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。
第五章费用结算管理 第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以方便参保病人查询及医疗保险管理机构审核。
参保病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单，并经病人亲属签字。
第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。
第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。
第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。
第六章管理与监督 第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。
第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力： （一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况； （二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据； （三）必要时，可以暂时封存参保病人的有关资料。
县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。
第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。
第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。
县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。
第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况，应当开展现场监审： （一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的； （二）在审查参保病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的； （三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或采取其它方式违规套取医疗保险基金的； （四）其它有必要进行现场监审的。
第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。
第七章违规处理 第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。
（一）伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的； （二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； （三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的； （四）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的； （五）帮助参保人员个人帐户套现的。