定点医疗机构变更申请表

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定点门诊部、诊所信息变更申请书

备注
本表根据 2016 年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议（门诊部、诊所类）第一章第八条变更备案的规定执行。
申请受理时间：申请人确认签字：
定管科系统维护时间：
□ 定点机构对公账户名和账号变更
□ 诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施
变更前：机构名称：
法人（负责人）：
营业地址：
变更情况
对公账户名：
开户银行：
账号：
原诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施：
变更后：机构名称：法人（负责人）：营业地址：对公账户名：开户银行：账号： பைடு நூலகம்诊疗科目、科室、医务人员、医疗设备设施：
双流区定点门诊部、诊所信息变更申请书
现门诊部、诊所
申请时间：年月
日
现门诊部、诊所
（盖章）
（结算编码）
现门诊部、诊所
现门诊部、诊所
营业地址
负责人/电话
机构类别
□门诊部
□诊所
申请人请在需要变更事项框内划上“√”
□ 定点机构名称变更
变更事项
□ 定点机构法人代表（或企业负责人）变更 □ 定点机构营业地址变更

医疗机构医保定点申请表(2021年参考新格式)

医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。

济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表

科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社
会
保
险
经
办
机
构
意
见
（印章）
负责人签字：年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数

定点医院变更申请(2017)

特殊疾病定点医院变更申请表
本人姓名性别医保类型职工医保（居民医保（））
身份证号码
已办理特病病种
在本人对应原因后打“√”: 家庭住址变更（）、就医不方便（全（）、其他原因
申请变更原因
）、医疗机构药品不齐
原选定医疗机构变更后医疗机构注意事项： 1.在变更后定点医疗机构就医满 12 个月后，且变更当月未发生特病门诊费用方可再次申请变更。 2.特病门槛费以一个自然年（即 1 月-12 月）为一个周期只计算一次，若参保人一个自然年度内在不同级别医院就医的，则以级别最高的医院计算门槛费。例如：参保人从级别低的医院转到级别高的医院，需补足门槛费差额后方可进行报销。本人（或代办人）已阅读并知晓以上注意项，且所填内容为申请人本人真实意愿。申请人（或代办人）签字：若他人代为办理的需写明代办人与申请人关系：申请日期：年月日

东莞医保地址变更申请书

尊敬的医疗保障局领导：您好！我是东莞市户籍居民，持有医保卡编号【医保卡编号】，现因个人工作调动、家庭居住地址变更等原因，需对个人医保定点医院进行地址变更。

为确保我的医疗保障权益不受影响，现将有关事项报告如下，并恳请贵局予以审批。

一、申请人基本信息1. 姓名：【您的姓名】2. 性别：【您的性别】3. 身份证号码：【您的身份证号码】4. 联系电话：【您的联系电话】5. 户籍地址：【您的户籍地址】二、变更原因1. 工作调动：因工作单位调整，我需前往新的工作地点工作，为确保医疗便利，特申请变更医保定点医院。

2. 家庭居住地址变更：因家庭居住地址发生变动，为方便就医，特申请变更医保定点医院。

三、原医保定点医院信息1. 医保定点医院名称：【原医保定点医院名称】2. 医保定点医院地址：【原医保定点医院地址】四、拟变更医保定点医院信息1. 医保定点医院名称：【拟变更医保定点医院名称】2. 医保定点医院地址：【拟变更医保定点医院地址】五、办理医保定点医院变更的请求鉴于以上原因，我特向贵局申请变更医保定点医院，现将相关材料一并提交，恳请贵局审批。

我承诺所提供信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

具体办理医保定点医院变更的流程如下：1. 我将携带本人身份证、社保卡及以下材料到东莞市社保局办理变更手续：（1）填写《东莞市医疗保险定点医疗机构变更申请表》；（2）提交原医保定点医院出具的诊断证明或病历资料；（3）提交拟变更医保定点医院的就诊证明或病历资料。

2. 贵局工作人员对提交的材料进行审核，审核通过后，将办理医保定点医院变更手续。

3. 变更手续办理完毕后，我将在次日到新医保定点医院就诊。

感谢贵局对我的关注与支持，期待您的审批。

如有需要，请随时与我联系。

此致敬礼！申请人：【您的姓名】【申请日期】。

罗山县门诊重症慢性病定点就诊申请表二

1.选择定点：只能选择一家，不能同时选择本地医院或异地医院和药店。
2.门诊慢性病实行定点管理（注：慢性病患者确保常年病情处于稳定状态的情况下可选择药店）进行门诊治疗。选定后治疗期限为一年，一年内不得中途更换定点医疗机构，治疗期满需要更换的，需本人重新填写定点变更申请表，经医保经办机构审批同意后，方可更换。每年10月份提出申请，次年元月份开始执行。
照
片
(近期免冠)
★定点药店：1.罗山县医药公司东街分店2.罗山县医药公司北街分店3.罗山县医药公司西亚分店4.罗山县荣盛大药房5.罗山县同安堂大药房6.罗山县同仁大药房7.罗山县惠民大药房8.罗山县信用大药房9.罗山县百姓大药房
★异地定点医院：
(慢性病卡复印件粘贴处)
医保中心意见
(签章)年月日
注意事项
罗山县城镇职工基本医疗保险
2019年门诊重症慢性病定点(变更)就诊申请表
申请人单位：（盖章）表二
姓名
性别
年龄
人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ类别
工作单位
身份证号
病种
联系电话
★定点医院：1.罗山县人民医院2.罗山县中医院3.罗山县第三人民医院4.罗山县第二人民医院5. 灵山卫生院 6.青山卫生院7.朱堂卫生院8. 罗山县妇幼保健院9.罗山精神病医院
3.门诊慢性病实行月定额，每月定额限当月使用，次月作废。
4.就诊时必须携带社保卡、身份证和门诊重症慢性病卡。
5.选择异地定点就医购药请直接填写医院名称。
6.需要变更定点就医时请注明“改XX定点”。

医疗机构定点医疗机构变更操作流程

医疗机构定点医疗机构变更操作流程下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!一、介绍在医疗机构管理中，定点医疗机构的变更是一项重要的程序。

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位___________________ 申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；
3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5.按相关规定要求提供的其他材料Q。

医疗保障定点医疗机构申请表(样表)

医生
XX
XX
护士
XX
XX
医技
XX
XX
药师
XX
XX
合计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX

浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表

附件1浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表申请单位__________________申请时间__________________杭州市医疗保障管理服务中心（杭州市医疗保障稽查支队）统一印制填写说明一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下书面材料（一式两份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：1.一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点医疗机构自评表》；盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表》；2.医疗机构执业许可证或诊所备案凭证（中医诊所备案证）或军队医疗机构为民服务许可证照正副本、统一社会信用代码证；3.卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）执业证书、参保证明等相关材料；盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》；4•与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；5.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；6.完善的医疗质量安全核心制度；7.已开展的药品、医疗服务项目、耗材及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单；8.规范的药品、医用材料进货管理制度文件；9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；10.医疗机构用房产权证或房屋租赁备案证及租赁合同；11.医护人员花名册，退休返聘人员聘用合同；12.法定代表人、经办人身份证明、医保负责人任命文件；13.按相关规定要求提供的其他材料。

备注：药品清单、医疗服务项目清单、大型医用设备清单、医护人员花名册等申请材料请严格按模板提供。

医疗机构变更申请书范文

医疗机构变更申请书范文医疗机构变更申请书。

尊敬的领导：您好！我是××医院的××科室的××医生，现向贵单位提交医疗机构变更申请书，希望得到您的审批和支持。

鉴于××医院目前的发展情况和我个人的职业发展规划，我认为有必要对医疗机构进行一些变更调整，以更好地适应市场需求和提升医疗服务水平。

具体变更内容如下：1. 科室调整，由于近年来我国医疗需求不断增加，特别是对于慢性病、老年病等特殊群体的需求越来越大。

因此，我建议将××科室进行调整，增设慢性病治疗专业科室，以更好地满足市场需求。

2. 人员调整，在科室调整的基础上，我还建议对医疗机构的人员进行相应的调整。

特别是对于专业技术人员的培训和引进，以提升医疗服务水平和提高医院的竞争力。

3. 设备更新，医疗设备是医疗机构的重要支撑，我建议对医院的设备进行更新和升级，以提高医疗服务的质量和效率。

4. 管理体制调整，医疗机构的管理体制也需要进行相应的调整，以更好地适应市场需求和提升医疗服务水平。

我建议对医院的管理体制进行重新规划和调整，以提升医院的整体运营效率和管理水平。

以上是我对医疗机构变更的建议，希望得到贵单位的审批和支持。

我相信通过这些变更调整，××医院将能够更好地适应市场需求，提升医疗服务水平，为广大患者提供更好的医疗服务。

最后，再次感谢贵单位对我的支持和关注，期待能够得到您的审批和支持。

谢谢！此致。

敬礼。

××医生。

××年××月××日。

以上是一份医疗机构变更申请书的范文，希望对您有所帮助。

医保定点医疗机构申请表

医保定点医疗机构申请表申请单位:
10
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。

2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。

3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。

承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。

定点医疗机构协议管理申请表

定点医疗机构协议管理申请表定点医疗机构协议管理申请表甲方（以下简称“医疗机构”）：名称：地址：法定代表人：联系人：电话：电子邮件：乙方（以下简称“委托方”）：名称：地址：法定代表人：联系人：电话：电子邮件：双方达成如下协议：一、基本信息1.1 委托方为因工伤发生医疗费用的支付方，承担根据相关法律规定应由受害人承担的部分医疗费用。

1.2 医疗机构为定点医疗机构，提供受害人因工伤所需的医疗服务。

一、各方身份、权利、义务、履行方式、期限、违约责任2.1 委托方的身份：因工伤发生医疗费用的支付方。

2.2 委托方的权利：有权按照工伤保险相关规定，委托定点医疗机构为受害人提供必要的医疗服务，并支付相关费用。

2.3 委托方的义务：按照工伤保险相关规定，确保受害人得到及时、规范、安全、有效的医疗服务。

2.4 医疗机构的身份：定点医疗机构。

2.5 医疗机构的权利：依照委托方的要求，为受害人提供必要的医疗服务，并按照相关规定收取医疗费用。

2.6 医疗机构的义务：提供及时、规范、安全、有效的医疗服务；按照有关规定开具医疗费用清单，并遵守公示相关政策的公示要求。

2.7 履行方式：医疗机构根据委托方的指令，为受害人提供必要的医疗服务，并开具医疗费用清单。

委托方按照相关规定支付医疗费用。

2.8 期限：委托方有权根据受害人的具体情况给予必要的医疗服务，并按照有关规定支付医疗费用。

2.9 违约责任：任何一方违反本协议的规定，给对方造成经济损失的，应承担相应的违约责任。

三、需遵守中国的相关法律法规3.1 双方均应遵守中华人民共和国相关法律、法规和规章制度。

3.2 双方应当依法履行自己的职责，对相关实体进行合法检查，并及时发现和纠正违法行为。

四、明确各方的权力和义务4.1 双方应当秉承公平、公正的原则，依照法律法规、医疗行业规程和职业道德规范履行各自的权利义务。

4.2 委托方应当向受害人提供必要的医疗服务，并按照相关规定支付医疗费用。

北京定点医疗机构变更操作流程

北京定点医疗机构变更操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!一、准备材料1.1 医疗机构变更申请表：根据医疗机构的类型，向当地卫生行政部门领取并填写《医疗机构变更申请表》。

中山市门诊基本医疗保险个人选择变更定点医疗机构确认表

中山市门诊基本医疗保险个人选择/变更定点医疗机构确认表
序号参保人姓名身份证号码或参保号选择就医点生效时间联系人联系电话参保人签名确认1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明：1、表中所属姓名、身份证号码或参保号、选择就医点、生效时间、联系人、联系电话、签名确认等由申请方填写。

2、申请方填写本表签名确认后，即视为同意上述选点或变更,当月办理次月1日起定点生效。

3、本表由人力资源和社会保障分局或定点医疗机构造册保存，保存期限2年。

4、参保人到选定的社区就医点或镇区医院就医，结账时出示使用本人社会保障卡，属统筹基金支付部分，在本人社保年度门诊统筹支付限额中
支付，由定点医疗机构通过刷卡方式直接报销，限额用完后由个人自付，但仍须使用本卡结算，以保障参保者的其他相关权益。

变更门诊共济定点申请理由

变更门诊共济定点申请理由
变更门诊共济定点申请理由可能包括以下几点：
1. 个人原因：如搬家、工作地点变动等，导致原门诊共济定点医疗机构不再方便就诊。

2. 医疗需求变化：如患有新的疾病或需要长期治疗的疾病，需要寻求更专业的医疗机构进行治疗。

3. 医疗服务质量：原门诊共济定点医疗机构的服务质量不佳，如医生态度不好、治疗效果不佳等，希望更换到其他医疗机构。

4. 医疗费用问题：原门诊共济定点医疗机构的医疗费用较高，希望能够选择费用更低的医疗机构。

5. 家庭因素：如家庭成员有特殊需求，需要选择能够满足这些需求的医疗机构。

在申请变更门诊共济定点时，需要提供相关证明材料，如户口本、身份证、房产证等，以证明申请理由的真实性。

同时，还需要向原门诊共济定点医疗机构提出申请，并征得其同意。