望江县新型农村合作医疗慢性病审批表
特殊门诊慢病申请表
户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号 家庭人数 性别 身份证号 联系电话 参合人数 年 龄
患者（或家属）签字： 年 月 村委会意见： 乡镇领导意见：
日
签字（盖章）： 年 月 日 合疗科意见： 户 口 所 在 地 卫 主管院长意见： 生 院 审 核 县 合 疗 办 审 核 意 见 业务股意见：
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日
签字（盖章）： 年 月 日 主任或分管领导意见：
签字（盖章）： 签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申 请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历 复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
慢病相关表格及填表说明 (1)
1
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口 腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听
力
1
听见
2听不清或无法听见
□
运动功能
1
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
□
眼 底*
1
正常
2异常
□
皮
肤
1
正常
2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
健康体检表
姓
名：
电话：
编号□□□□-□□□□□
体检日期
年
月
日
责任医生
内 容
检 查 项 目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
□
巩
膜
1
正常
2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1
未触及2锁骨上
3腋窝
4其他
□
桶状胸：1否
2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗 音：1无
2干罗音3湿罗音4其他
□
心
脏
心率：
次/分钟
心律：1齐
2不齐
3绝对不齐
□
杂音：1无
基本医疗保险门诊慢性病资格申请表
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根本诊治保险门诊慢性病资格申请表
.
优选文档
附件1：〔反面〕
门诊慢性病资格申请须知
一、申请材料
1、《淄博市根本诊治保险门诊慢性病资格申请表》一
份〔可通过淄博市诊治保证局官网下载或现场填写〕；
2、近期一级及以上医院住院病历复印件〔A4纸〕，无
住院病历的需提供：近期一级及以上医院诊断证明书；两年
内连续医治的门诊病历复印件；近期化验单或检查汇报复印件。
二、申请受理时间和方法
恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、严峻精神类疾病病种，工作日期间随时申请、即时办结、次日享受待遇；其它门诊
慢性病病种工作日期间随时申请、每月鉴定一次。
三、考前须知
1、申请截止日期原则上为每个月最后一天，超过截止日期申请的，参加下一次鉴定；
2、不得同时向两家及以上慢性病鉴定诊治机构提交材料，一经发觉并核实的，取消本次申请资格；
3、申请材料一律不予退回，请提前做好备份。
.。
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表
新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。
补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。
申请人签字：日期：。
新农合慢性病申请流程
新农合慢性病申请流程《新农合慢性病申请，没那么神秘却有点小折腾》咱农民朋友很多都参加了新农合，这新农合对咱们的健康保障那可真是相当重要。
要是得了慢性病，这新农合慢性病的申请啊，就像一把开启额外优惠福利的小钥匙，但是呢，这个申请流程说简单也简单，说麻烦也有点小麻烦。
我一开始听说可以申请慢性病待遇的时候，感觉就像是发现了新大陆。
首先得知道自己的病是不是在这个慢性病的目录里，这就像在一堆宝贝里找自己符合的那个一样。
我当时拿着病历，戴着老花镜，对着那个长长的慢性病目录瞅了又瞅。
看到自己的病在里面的时候，心里还有点小兴奋呢，就像中奖了开局有利似的。
然后呢，就要准备一大摞资料。
这些资料啊，感觉就像要把自己病史的“家底儿”都翻出来似的。
身份证得带上，户口本也不能少，毕竟这是证明咱身份信息的宝贝。
最重要的就是病历了，那些厚厚的病历本，每次去医院的检查单、诊断报告啥的，都要像宝贝一样收集起来。
这时候就开始埋怨自己平时不够细心，有的单子不知道塞到哪里去了，翻箱倒柜找单子的时候，真感觉像是在找失散多年的宝藏。
准备好资料后，就奔着当地规定的申请部门去了。
到了那儿一看，哟呵，人还不少呢。
大家都拿着自己的资料，和我一样，有点紧张又有点期待。
交资料的时候，工作人员就像审查官一样，这儿看看那儿瞅瞅，一边看一边还问这问那。
我当时心里还有点发毛，怕哪儿不合格被打回来。
提交之后，就是等消息的漫长过程。
这个过程啊，真有点像等着庄稼成熟似的，心里痒痒的。
每天都在想是不是通过了。
幸好，咱新农合的办事效率还挺靠谱的，等了一阵子后，得到消息通过的那一刻，真的是感觉一块大石头落了地。
不过啊，回过头想想，虽然这个申请流程有那么点折腾，但这也是为了确保公平公正嘛。
毕竟，慢性病的待遇是咱救命补贴的一部分。
就盼着咱新农合以后能把这流程优化得更简单点，这样我们农民朋友申请起来就更方便啦。
总的来说，只要耐着性子按部就班地做，大家也都能顺利申请到新农合慢性病报销待遇呢。
农合慢性病审批表
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
慢性病治疗证申请表
小结、化验单、检验报告单等有关资料。
3.办理《慢性病就诊证》时，请附一寸照片2张。
患者姓名
性别
年龄
照片
身份证号码
职业
就诊证号
联系电话
家庭住址
诊断结论
诊断医院意见
（盖章）年月日
经治医生签名
申报认定的慢性病病种
乡（镇）合作医疗管
理分中心
意见
（盖章）年月日
县合作医
疗慢性病
专家委员
会意见
（盖章）年月日
县新型农
村合作医
疗日
太和县新型农村合作医疗慢性病治疗申请表
附：1.此表由申请人和医院填写，所有项目须填齐，不可空项。
城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。
2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。
3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。
4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。
5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。
慢性病专家组鉴定半年进行一次。
6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。
新农合慢性病申请办理流程
新农合慢性病证申请办理须知
一、新农合慢性病申请办理所需材料
（1）身份证原件及复印件；
（2）近期彩色二寸免冠照片一张；
（3）慢性病鉴定申请表；
（4）近一年来与慢性病诊治有关的二级及以上定点医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。
患多种以上慢性病或特种疾病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近一年来诊治的上述资料。
二、新农合慢性病申请办理流程
1.到参保所在地的乡镇卫生院（含社区卫生服务中心，下同）农合办领取并填写《新农合慢性病鉴定申请表》;
2.将上述材料和《新农合慢性病鉴定申请表》提交到乡镇卫生院农合办或新农合结报大厅慢性病证办理窗口，乡镇卫生院农合办受理、初审、汇总后上报区新农合管理中心;
3.区新农合管理中心组织新农合慢性病鉴定专家组对所申报材料进行审核、鉴定、并作出鉴定结论;
4.对鉴定符合条件的参保慢性病患者，由乡镇卫生院发放《新农合慢性病就诊证》，按规定享受慢性病门诊补偿待遇。
新农合慢性病证申请办理流程图。
慢性病申请表
慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：鉴定医院意见（盖章）：
年月日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
新农合慢性病怎么申请
新农合慢性病怎么申请
新农合慢性病慢性病卡办理流程如下：
1、医院接诊医生填写《新型农村合作医疗慢性病登记审批表》（需贴患者近照一张）；
2、患者持《审批表》到相关科室经主任审核签字后加盖该科室疾病证明公章；
3、到医院医保办加盖新农合公章；
4、持《审批表》一份、本人身份证、同底1寸近照1张到参保地合管中心审批备案后办卡。
注：原来已经持有慢性病卡到期后续办的，均按以上流程审核办理。
慢性病包括：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、慢性肾脏疾病（CKD）三期以上（包括三期）、银屑病、淋巴结核、复发性阿弗他口腔溃疡、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、股骨头坏死、下肢静脉曲张、骨质疏松症并多发骨折、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
1。
2024农村慢性病审报流程
2024农村慢性病审报流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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