望江县新型农村合作医疗慢性病审批表

望江县新型农村合作医疗慢性病审批表

编号：年月日

附:近期县或县级以上医院原始门诊病历、诊断证明书、相应报告单、二张一寸相片、身份证（或户口簿、出生证）复印件。