孕产妇及儿童抗菌药物合理应用

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（三）给药途径：
◆
◆ ◆ ◆
轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗 菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药;
重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以 确保药效病情好转能口服时应及早转为口服给药; 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗 菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反 易引起过敏反应或导致耐药菌产生; 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性 和不易致过敏反应的杀菌剂.
的感染，或可选氨曲南预防G-杆菌的感染，必要时联合使 用； ◆ 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，
如进行人工材料植入手术，也可选用万古霉素或去甲万古
霉素预防感染。
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围手术期预防用抗菌药给药时机

手术前 术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药； 手术中 手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)， 可手术中给予第2剂；
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抗菌药物预防性应用的基本原则
一、内科及儿科预防用药
◆ 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体
内引起的感染，可能有效；如目的在于防止
任何细菌入侵，则往往无效。
◆
预防在一段时间内发生的感染可能有效；
长期预防用药，常不能达到目的。
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◆
患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用 药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如 免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。 对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出 现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时， 首先给予经验治疗。 ◆ 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、 休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮 质激素等患者。
◆异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、
人工关节置换等；
◆高龄（≥70Y）或免疫缺陷者、恶性肿瘤放化疗中、糖尿病
血糖控制不佳等高危人群。
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Ⅱ类切口（清洁-污染手术 ）
上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手 术，或经以上器官的手术。
如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经
直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术 时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防 用抗菌药物。
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青霉素、头孢菌素等 内酰胺类药物系较为安全的选择
各 代 头 孢 菌 素 作 用 特 点
头孢菌素 G+性菌 G-性菌 绿脓杆菌 肾脏毒性 酶稳定性
一代
二代 三代
+ + + +
+ + +
+
+ + + + + + + +/+
+ +
+
+
+ + + + +
四代
+ +
+ + + +
+ + +
+ + + +
红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
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产妇哺乳期抗菌药物的应用
◆ ◆
哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可分泌至乳汁中 但通常母乳中药物含量不高，不超过每日用药量的1%。 少数药物在乳汁中分泌量较高：
四环素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、甲硝唑、 磺胺类及其增效剂甲氧苄啶、氯霉素等。
◆ ◆
青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类在乳汁中含量低。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时均应暂停哺乳。
10
新生儿及儿童应用后 可致严重不良反应的抗菌药物
抗菌药物
氯霉素 磺胺类 喹诺酮类 四环素类 氨基糖苷类 万古霉素 硝基呋喃类
不良反应
灰婴综合症 脑性核黄疸 软骨损害 牙齿及骨骼发育不良 肾脏、耳毒性 肾脏、耳毒性 溶血性贫血
作用机制
肝酶不足肾排泄差使血药浓度增加 该类药物可替代胆红素与蛋白结合的位置 禁用于18岁以下儿童 可与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 禁用于8岁以下儿童
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背景介绍
◆ 当前我国医疗机构抗菌药物临床应用形势严峻，不 合理应用现象较为普遍，细菌耐药性增长迅猛。为此 我们要认识到正确合理使用抗菌药物是提高疗效、减 少或减缓细菌耐药性以及降低不良反应发生率的关键。 ◆ 2011年世界卫生日主题“今天我们再不行动，明天 将无药可用”。 ◆2011年卫生部开始在全国范围内推进“抗菌药物临 床应用专项整治活动”。
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Ⅲ类切口（污染手术 ）

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放
性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手
术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿
孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等， 属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
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妇科、产科、儿科手术预防用药
手术名称
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四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、
病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和
患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，
包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、
给药途径、疗程及联合用药等。
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（一）品种选择： 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
补充： 针对孕产妇及儿童抗菌药物应用还 应当综合考虑如下因素：
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抗菌药物临床应用指导原则
抗菌药物治疗性应用基本原则 一、 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室 检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检 查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由 真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生 物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及 上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以 及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
5
二、 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌 种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌 药物敏感试验 的结果而定。住院病人必须在 开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细 菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊 病人可以根据病情需要开展药敏工作。
乳腺手术（Ⅰ类） 腹外疝手术（Ⅰ类） 剖宫产手术（ Ⅱ类）
预防用药选择
第1代头孢菌素 第1代头孢菌素 第1代头孢菌素 （结扎脐带后给药） 第1、2代头孢菌素或 头孢曲松、头孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑
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妇科手术（Ⅰ或Ⅱ类） 如：子宫肌瘤剔除术
◆
对于手术预防用药，优先选择头孢菌素类抗菌药物；
◆
如患者对头孢菌素类过敏，可选克林霉素预防G+球菌


手术后
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和 手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时， 个别情况可延长至48小时。
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抗菌药物应用管理需要 ——多部门合作
感染 医务
抗菌药物应用 药事
麻醉 检验
药 事
护理 临床 临床
质控
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30
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ⅰ类切口（清洁手术 ）
手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉 及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。 预防用药指征：
◆手术范围大、时间长、污染机会增加； ◆手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头
颅手术、心脏手术、眼内手术等；
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（四）给药次数：
时间依赖性药物 半衰期t1/2 抗生素后效应PAE 每日给药次数 青霉素类 头孢菌素类 较短（头孢曲松） 较弱或无 一日多次 其他β 内酰胺类 红霉素、克林霉素
浓度依赖性药物 氟喹诺酮类 氨基糖苷类
较长
较强
一日一次
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（五）疗程：
◆ 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜 用至体温正常、症状消退后72～96小时； ◆ 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜 炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方 能彻底治愈，并防止复发； ◆ 对孕产妇及儿童应努力做到最小有效剂 量、最小毒副作用、最短有效疗程。
◆安全性（药品毒副作用、不良反应） ◆有效性（药物选择中关注细菌耐药性） ◆经济性（确保以上两点前提下尽量选择 价廉药品，减轻患者负担，节省医药资源）
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美国FDA对妊娠期 应用抗菌药物的危险性分类
A类（安全使用）:目前尚无相应抗菌药物； B类（明确指征时慎用）：青霉素类、头孢菌素类、含内酰 胺酶抑制剂的复方制剂、单环内酰胺类的氨曲南、碳青霉烯 类的美罗培南、厄他培南、大环内酯类的红霉素、阿奇霉素、 林可胺类的克林霉素、硝基咪唑类的甲硝唑、硝基呋喃类的 呋喃妥因、另有磷霉素等； C类（权衡利弊选用）：亚胺培南西司他丁、氯霉素、克拉霉 素、万古霉素、利奈唑胺、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺 类/甲氧苄啶TMP、抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等； D类（尽量避免应用）：四环素类； X类（具致畸性禁用）：
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二、外科手术预防用药
外科手术切口分类
◆Ⅰ类切口（清洁手术 ）
◆ Ⅱ类切口（清洁-污染手术 ）
◆ Ⅲ类切口（污染手术 ）
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外科手术预防用药目的、基本原则
用药目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污 染（Ⅱ类切口）或污染手术（ Ⅲ类切口） 后手术部位感染及术后可能发生的全身 性感染。 基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前， 可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、 基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地 细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知 细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调 整给药方案。
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三、 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药
各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和 人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特 点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应 根据各种抗菌药物的上述特点，正确选用抗菌药物。
孕产妇及儿童抗菌药物合理应用
蚌埠医学院第一附属医院 药剂科临床药学室 程鹏
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主要内容

背景介绍 抗菌药物治疗性应用基本原则 抗菌药物预防性应用基本原则
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背景介绍
《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临 床用药管理的通知》卫办医政发[2011]112号
1、建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理； 2、加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理； 3、规范孕产妇及儿童药物临床应用管理； 4、加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作。
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（二）给药剂量：
◆ 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 ◆ 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎 等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢 神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗 剂量范围高限）； ◆ 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿 药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治 疗剂量范围低限）。
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（六）抗菌药物的联合应用
联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感 染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。



病原菌尚未查明的严重感染，如免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症 等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌 药物剂量减少，联合用药通常采用2种药物联合，3种及 3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。