卫生人力基本信息调查表

卫生人力基本信息调查表

组织机构代码

机构名称

1.1 姓名

1.2身份证号码

1.3 出生日期□□□□年□□月□□日

1.4 性别代码(1男，2女) □

1.5 民族名称

1.6 参加工作日期□□□□年□□月

2.1 所在科室名称

2.2 从事专业类别代码□□

11 执业医师 12执业助理医师 13见习医师 21注册护士 22助产士

31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员

69其他卫生技术人员 70其他技术人员 80管理人员 90工勤技能人员

2.3医师/卫生监督员执业证书编码□□□□□□□□□□□□□□□

2.4医师执业类别代码 (1临床 2口腔 3公共卫生 4中医) □

3.1 专业技术资格(评)名称

3.2 专业技术职务(聘)代码 (1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) □

3.3 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下) □3.4 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) □

3.5 所学专业名称

101基础医学 102预防医学 1031临床医学 1032医学技术 104口腔医学

105中医学 106法医学 107护理学 108药学 109卫生管理

01哲学 02经济学 03法学 04教育学 05文学 06历史学 07理学 08工学 09农学

4.1 本月人员流动情况□□

流入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入 13非卫生机构调入 14军转人员 19其他流出: 21调往其他卫生机构 22考取研究生 23出国留学 24退休 25辞职(辞退) 26自然减员29 其他

4.2 流入时间□□□□年□□月

4.3 是否本单位返聘人员(Y是 N否) □

单位负责人填表人报出日期年月日