特种作业操作证初训个人提交材料

特种设备安全管理(A)初训(新学员)培训须知

特种设备安全管理(A)初训（新学员）培训须知
一、报名随带
1. 填写《特种设备作业人员资格申请表》和《特种设备作业人员培训申请表》有单位的单位盖章，无单位单位写无，安全教育培训和实习情况培训单位盖章
2. 2寸白底照片3张，其中一张贴在资格申请表上，1寸照1张贴在培训申请表上（共需照片4张）
3.带身份证复印件2张，剪正面贴在2张申请表指定位置
4.费用根据通知
特种设备安全管理(A)复审（有证书的学员）培训须知
1.身份证复印件正反面1张
2.2寸正面免冠照2张（白底）
3.填写《特种设备作业人员换证申请表》填好后盖章1张（表上工
作时间按照证书上的批准日期到至今）
4.证书原件和各面的复印件（证书最后第二页聘用记录填好后盖法
定代表人公章和单位公章、聘用起止日期按照证书填写）
5.费用根据通知
资料必须在开班前准备好！（表格都可下载）。

特种作业安全技术操作人员身体条件证明

特种作业安全技术操作人员身体条件证明尊敬的考试委员会：身体健康是从事特种作业的基本要求之一、作为一名特种作业安全技术操作人员，我自认身体条件符合相关规定，并愿意接受任何形式的体检来证明自己的身体状况。

首先，我一直保持规律的生活作息。

每天保证充足的睡眠时间，早睡早起，确保身体得到充分的休息和恢复。

我还积极参加体育锻炼，每周至少进行三次有氧运动，如跑步、游泳等，以增强体能和耐力。

其次，我注重饮食的营养均衡。

我会保证摄入足够的蛋白质、维生素、矿物质等营养物质，以维持身体所需的各项功能正常运作。

我饮食健康，避免摄入过多的油脂和糖分，以防止肥胖和相关疾病的发生。

此外，我没有任何慢性疾病或过敏症状。

我会定期体检，确保自己的身体状况良好，并及时处理任何不适和异常情况。

我从未罹患过重大疾病，也从未接受过手术。

特种作业通常工作环境恶劣，操作本身也存在一定的风险。

因此，我了解自身工作所需的体力和耐力，会根据工作要求进行相应的锻炼。

我能够适应高温、寒冷、高海拔等特殊环境，具备较强的体力和耐力。

最后，我没有任何吸烟、酗酒等不良生活习惯，保持了良好的个人卫生习惯。

我亦有遵守相关法律法规，在工作和生活中严格遵守安全操作规程，保护自己和他人的安全。

总的来说，我自认身体健康、无慢性疾病或过敏症状，并具备较强的体力和耐力，能够胜任特种作业安全技术操作人员的工作。

希望贵委员会能够给予我机会参加相关考试，以证明自己的能力和素质。

谢谢贵委员会的关注与审批，期待能够得到机会展示自己的能力和价值。

此致敬礼。

特种设备作业人员安全教育培训证明及实习证明(模板)

××××××××××××
作业项目种类（代码）
种类（代码）
实习时间
自×年×月×日至×年×月×日
总学时(按考试大纲要求)
≥两年
实习内容
实习内容
实习日期（时间）
指导老师
实际操作技能培训
×年×月×日至×年×月×日
×ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ×
填写实习内容
以上证明属实，本单位愿对实习证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
安全教育和培训证明
申请人姓名
×××
性别
×
身份证号
×××××
作业项目种类（代码）
种类（代码）
安全教育培训时间
自×年×月×日至×年×月×日
总学时(按考试大纲要求)
≥40学时
自己选好确定学时
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
基础知识
×年×月×日至×年×月×日×学时
×××
专业知识
×年×月×日至×年×月×日×学时
×××
安全知识
×年×月×日至×年×月×日×学时
×××
法规知识
×年×月×日至×年×月×日×学时
×××
其他
×年×月×日至×年×月×日×学时
×××
注：所有学时相加等于总学时
以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
实习证明
申请人姓名
×××
性别
×
身份证号

特种作业证所需资料

特种作业操作证办证需提供的材料新办证：1、特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》。

（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章,个人办理不需盖章）2、身份证原件、复印件（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男60周岁、女55周岁）3、学历证明原件及复印件。

（即毕业证原件及复印件、注：不得提供虚假证件；危险化学品作业岗位需提供高中及以上学历，其他作业岗位需提供初中及以上学历。

毕业证丢失者须到毕业学校开具学历证明）4、查体表。

（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查意见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）5、申请矿山、危险化学品安全作业、制冷等工种的特种作业证，需单位出具师傅带徒弟实习证明。

（附件3）复审、换证须提供以下资料：（备注：复审换证的需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄男55周岁、女50周岁）3、查体表。

（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）4、《特种作业操作证书》原件5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。

”从事特种作业有关情况证明（加盖单位公章）.培训工种及收费一览表附件1：《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：附件2：特种作业操作人员健康查体表附件3：特种作业人员（新办）实习证明附件4：证明兹证明同志（身份证号：）在我公司从事工作期间，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。

特种作业操作证申请表

□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除

特种作业证所需资料

特种作业操作证办证需提供的材料新办证：1、特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》。

（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章,个人办理不需盖章）2、身份证原件、复印件（年满18周岁，不超过法定退休年龄：男60周岁、女55周岁）3、学历证明原件及复印件。

（即毕业证原件及复印件、注：不得提供虚假证件；危险化学品作业岗位需提供高中及以上学历，其他作业岗位需提供初中及以上学历。

毕业证丢失者须到毕业学校开具学历证明）4、查体表。

（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查意见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）5、申请矿山、危险化学品安全作业、制冷等工种的特种作业证，需单位出具师傅带徒弟实习证明。

（附件3）复审、换证须提供以下资料：（备注：复审换证的需在操作证复审月份结束前60个工作日提交）1、填写《特种作业人员操作证（IC卡）申请登记表》（见附件1，粘贴彩色本人近期照片，有从业单位的需盖从业单位公章）2、身份证复印件（年龄要求：年满18周岁，不超过法定退休年龄男55周岁、女50周岁）3、查体表。

（见附件2，注意：查体须到县级以上医院进行查体；需粘贴彩色本人近期照片；表上所列项目均需检查，心电图纸需附在查体表后，检查图纸或检查表上需有针对心电检查的结论；医师检查见及主管医师意见栏必须有健康或合格的检查结论并由医师本人签字；查体医院门诊部须盖公章；是否合格请参照体检表下方培训机构意见要求；体检项目要全且不得涂改）4、《特种作业操作证书》原件5、单位出具的“我公司职工某某某自取证以来，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。

”从事特种作业有关情况证明（加盖单位公章）.培训工种及收费一览表附件1：《特种作业人员操作证（IC卡）》申请登记表单位盖章：附件2：特种作业操作人员健康查体表附件3：特种作业人员（新办）实习证明附件4：证明兹证明同志（身份证号：）在我公司从事工作期间，无事故、无违章记录、安全生产无违法行为。

关于煤矿特种作业人员培训的有关规定

关于煤矿特种作业人员培训的有关规定一、十大工种：井下电气工、井下爆破工、安全监测监控工、瓦斯检查工、安全检查工、提升机操作工、采煤机操作工、瓦斯抽采工、防突工、探放水工。

二、A类安全人员包括：煤矿安全、生产、机电副总经理、总工程师、副总工程师、通风区长。

三、B类安全管理人员具体指：煤矿采煤、掘进、机电、运输、地测、调度等安全生产区（科、队、井）负责人，煤矿企业安全生产部门负责人。

四、煤矿主要负责人的资格认证培训：A类安全管理人员在被任命为主要负责人时，需要重新进行培训，并颁发矿长资格证、矿长安全资格证。

五、各类从业人员的持证规定：煤矿矿长持《煤矿矿长资格证》与《安全资格证》矿长以外的其它主要负责人和安全管理人员持《安全资格证》；特种作业人员持《特种作业操作证》；其它人员持《培训合格证》六、变更规定：资格证书在有效期内，如服务单位与证书载明的工作单位不一致时，应按有关规定及时到发证机关办理变更手续。

每年1月中旬、4月中旬、7月中旬、10月中旬统一受理证件变更业务。

七、适用范围《安全资格证书》与《特种作业操作证书》全国范围内有效；《煤矿矿长资格证》全省范围内有效；《培训合格证》在本企业范围内有效。

八、A类安全管理人员的任职资格：学历，具有煤炭专业背景的大专以上学历。

工作经历：从事煤矿安全生产相关工作三年以上经历，矿长任职还必须具备2年以上安全技术、管理经历。

九、初次培训领证人员报名时需提供以下材料：1、《报名资格审查表》三份；2、任职煤矿企业的《煤炭生产许可证》或《采矿许可证》复印件三份（在非生产单位（无《采矿许可证》）任职的，需提供企业《营业执照》复印件）；3、本人身份证原件及复印件三份；4、相关学历毕业证原件及复印件三份；5、相关工作经历证明原件及复印件三份。

6、煤矿主体企业的申请文件。

以上资料，统一加盖煤矿企业与县煤炭局公章。

十、晋城市关于A类安全管理人员初训的有关规定：后备管理人员初训不再进行，现任A类管理人员初训时需提供由煤炭局证明的煤矿安全管理人员任职文件。

特种设备人员的培训取证和复审所需材料及办证程序

关于特种设备作业人员、特种作业人员培训取证和复审的通知公司各单位、各项目部：近期我公司有一批特种作业操作证到期需要复审，同时还有部分新从事特种作业的人员需取证。

为加强特种作业人员的安全技术教育，提高特种作业人员的安全意识和操作技能。

公司拟对新从事特种作业岗位的员工进行培训取证和到期人员证件进行复审。

为组织好此次取证和复审工作，现将有关事宜通知如下：一、时间和资料：1、培训时间：2006年6月13日—25日2、查体、考试考核时间：2006年6月25日、26日。

考试采用闭卷形式，考试时间120分钟。

表格、试卷请用正楷字认真填报，填报内容要齐全，不能有漏项。

理论试卷不要批改。

上级主管部门届时派人现场监督考试考核，地点待定。

3、、资料及汇总表上交时间：2006年6月28日前用OA把汇总表传至公司人力资源部培训中心，同时把复审、取证人员资料捎或寄到公司人力资源部培训中心。

4、、教材、题库、试卷：新取证人员全部发放教材，由各单位按《特种作业人员考核登记表》中人数到培训中心统一领取；电工、焊工、架子工、厂驾、制冷作业复审人员使用教材种作业人员安全技术培训考核（复训）系列教材《电工作业》、《金属焊接与切割作业》、《登高架设作业》、《制冷作业》，教材由济南总部各单位集中领取发至本人。

考试考核复习题库已链接在公司员工培训网-证书查询-特种作业栏目内，员工可自行下载学习。

试卷已链接在员工培训网-证书查询-特种作业栏目内，全部使用下发的后注为(2006.06.12)的各工种A试卷，请各单位自行下载用A4纸双面打印。

二、报名条件、工种、规定办理1、特种（设备）作业人员取证报名必须具备以下基本条件：（1）年满十八周岁；（2）初中以上文化程度；（3）身体健康（县级以上医疗机构出具的健康证明），无妨碍从事本工种作业的疾病和生理缺陷；（4）通过规定的专业技术理论和实际操作的培训考核，了解相应工种的专业技术知识，掌握相应工种的操作技能。

报考特种作业申请表(初训)

报考特种作业申请表NO:
请在对应的申请项目选项前“□”打上“√”
电工作业：低压电工□、高压电工□；
高处作业：高处安装、维护、拆除作业□、登高架设作业□；
焊工与热切割作业：熔化焊接与热切割作业□、钎焊作业□；
姓名
出生年月
性别
白底相片
身份证
文化程度
户口所在地
省市（县）区（镇）
工作单位
单位地址
பைடு நூலகம்纳税人识别号
2、申请表一式二份，市应急管理局和培训机构各存一份。
中山市应急管理局制
（开发票用）
手机号（必填）
个人简历
诚信承诺（必填）
培训机构审核意见
应急管理部门审核意见
K 本人自愿参加本次学习，并承诺所提供报名相关资料（含复印件）真实可靠，如因资料不实导致的一切后果，由本人承担。
承诺人签名：
年月日
年月日
年月日
备注：1、考试合格后证书发放默认本人到培训机构自取方式，如需邮寄，请开班后到报名处填写快递单；

特种作业操作证审批

特种作业操作证审批（编号：73341167－5－A－004000）一、法定依据（一）《安全生产法》二十三条第一款生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

（二）《四川省安全生产条例》二十一条第四款：特种作业人员应当按照国家和省的有关规定，由特种作业人员培训机构进行与本工种相适应的、专门的安全技术理论和实际操作培训，并经安全生产监督管理部门组织考核合格，取得特种作业操作资格证书后，持证上岗。

特种设备作业人员的培训、考核、资格证书的颁发按照国务院有关规定执行。

（三）《安全生产培训管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第44号）三十条第三款：市级安全生产监督管理部门负责本行政区域内除中央企业、省属生产经营单位以外的其他生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员的考核。

二、申请条件（一）年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；（二）经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（三）具有初中及以上文化程度；（四）具备必要的安全技术知识与技能；（五）相应特种作业规定的其他条件。

危险化学品特种作业人员除符合第（一）项、第（二）项、第（四）项和第（五）项规定的条件外，应当具备高中或者相当于高中及以上文化程度。

三、申报材料新办特种作业操作证需提交的材料：（一）四川省特种作业操作证办证审批表；（二）特种作业操作证办证（含新办证、复审、复审换证）人员名册及身份证、学历证书复印件；（三）四川省安全生产培训计划申请表;（四）特种作业人员安全技术培训登记表和考试合格证明；（五）特种作业人员体检表。

特种作业操作证需要复审的，应当在期满前60日内提交以下材料：（一）社区或者县级以上医疗机构出具的健康证明；（二）从事特种作业的情况；（三）安全培训考试合格记录。

常州市特种作业操作资格考试申请表(2019版)

常州市特种作业操作资格考试申请表
编号：
特别提醒：需复审《特种作业操作证》请提前3个月安排参加培训。

根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，特种作业操作证需要复审的，应当在期满前60日内，由申请人或者申请人的用人单位向原考核发证机关或者从业所在地考核发证机关提出申请，安全培训考试合格为复审条件之一。

个人健康情况承诺书
本人姓名________，身份证号码__________________，现申请（作业类别）特种作业操作资格证书，本人身体健康，无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

承诺人（签字）：
年月日。

煤矿安全培训必备资料清单

1、主要负责人初训须提供下列资料：(1)、申请表（见附件1）；(2)、身份证原件及复印件；(3)、学历复印件；(4)、个人工作简历；(5)、红头任职文件（如果换单位，需要原单位的解聘文件，新单位的聘任文件，交回在原单位的安全生产资格证件）；(6)、体检表；(7)、五假五超承诺书;（8）、矿长法人安全生产承诺书。

所有需要盖章的表必须盖章。

2、安全生产管理人员初训须提供下列资料（一式两份）：(1)、申请表（见附件1）；(2)、身份证原件及复印件；(3)、学历复印件；(4)、个人工作简历；(5)、任职文件；(6)、体检表。

3、主要负责人、安全生产管理人员复训须提供下列资料：(1)、考核表（附件2）；(2)、安全生产知识和管理能力考核合格证复印件；(3)、身份证原件及复印件。

4、特种作业人员培训须提供下列资料（一式两份）：(1)、煤矿特种人员操作资格证申请表（见附件3）；(2)、学历复印件（初中及以上文化程度）；(3)、身份证原件及复印件；(4)、个人工作简历；(5)、体检表。

5、特种作业人员复训须提供下列资料：(1)、特种作业人员正卡原件；(2)、年度考核表（见附件4）；(3)、身份证原件及复印件。

6、班组长培训须提供下列资料：(1)、煤矿班组长合格证申请表（见附件5）；(2)、学历复印件（初中及以上文化程度）；(3)、身份证原件及复印件；(4)、一张2寸彩色近照。

7、班组长复训须提供下列资料：(1)、煤矿班组长合格证原件；(2)、煤矿班组长合格证考核表（见附件6）；(3)、身份证原件及复印件。

注：以上资料所属表格、复印件统一用A4纸打印，须经县级煤炭管理部门或矿务局（公司）审核盖章。

附件1安全生产知识和管理能力考核合格证申请表姓名性别出生年月二寸照片身份证号考核类型 □ 主要负责人 □ 安全生产管理人员文化程度煤炭相关专业学历教育情况学历□ 本科及以上 □ 大专 □ 中专毕业院校专业毕业时间从事煤矿安全生产工作情况从事煤矿工作年限从事煤矿管理工作年限有无妨碍从事相应工作的疾病或生理缺陷□ 有 □ 无职务（按任职文件）联系电话以上内容与实际相符申请人（签字）：煤矿企业名称企业性质生产能力瓦斯等级□ 瓦斯 □ 高瓦斯 □ 煤与瓦斯突出煤矿企业意见县级煤炭管理部门（或矿业公司）意见市级煤炭管理部门（或集团公司）意见年月日年月日年月日说明：1.文化程度：按最高学历填；2.生产能力：生产矿井填核定能力，建设矿井填设计能力。

特种作业人员初训表格

特种作业人员(焊工初训)安全技术培训登记表填表日期：发票编号:
注：1、本表请如实填写,另附二张1寸彩色免冠照片。

2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。

特种作业人员（登高安装初训)安全技术培训登记表
注：1、本表请如实填写,另附二张彩色免冠照片.
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。

特种作业人员（制冷维修初训)安全技术培训登记表填表日期：发票编号:
注：1、本表请如实填写,另附二张1寸彩色免冠照片。

2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。

特种作业人员（制冷运行初训）安全技术培训登记表填表日期：发票编号：
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。

特种作业登记表 (登高作业)

该同志经过本单位岗前安全培训和教育，有6个月以上的跟班实习经历，具备参加特种作业人员资格培训的条件。单位意见（公章）： *
诚信声明
本人所提供的所有材料（包括身份证、学历证明、身体检查合格证明、安全无违章无事故证明、无脱离本岗位6个月以上）是真实可靠的，如有不实，本人愿承担相应的责任。申办人签名： *Fra bibliotek日（盖章）
机构代是理否考同核意申培请训课初训情况
是本人签名：否本人签名：程学时课程事故预防劳动保护实践实操考核成绩学时理论考试成绩 * *
高处作业安全技术操作技术
情复况训培训机构意年月见注：1、本表打“*”的空格请如实填写，另附二张彩色免冠照片。 2、身份证复印件、学历证明和体检表请在本表背面处粘贴。
特种作业人员安全技术培训登记表
填表日期：姓名 *** 性别 * 身份证号编号： ****************** 照片粘贴处 *
培训作业类别所学专业工作单位详细地址联系电话主要工作简历 ********
登高作业初（复）训
准操项目学历 *
江苏江安集团有限公司 **** 特种作业证号邮编

特种作业办证申请书模板

尊敬的有关部门：您好！我是某单位员工，因工作需要，特向您申请办理特种作业操作证。

为确保工作安全和规范操作，我愿意接受相关培训和考试，取得合法的特种作业操作资格。

现将申请事项说明如下：一、申请理由1. 工作需要：我所在的单位从事特种作业，为了保证工作顺利进行，提高工作效率，我决定申请办理特种作业操作证，以便在工作中能够熟练操作相关设备，确保自己和同事的安全。

2. 安全意识：我深知特种作业具有一定的危险性，为了自己和同事的生命财产安全，我决定申请办理特种作业操作证，提高自己的安全意识和操作技能。

3. 法律要求：根据我国相关法律法规，从事特种作业的员工必须取得特种作业操作证，方可上岗作业。

为了遵守国家法律法规，我决定申请办理特种作业操作证。

二、申请材料1. 特种作业操作证申请表：请您提供一份空白特种作业操作证申请表，我将如实填写个人信息及单位信息。

2. 身份证明：请您提供我的身份证复印件，以证明我是合法的申请人。

3. 学历证明：请您提供我的学历证书复印件，以证明我具备相关学历要求。

4. 体检报告：请您提供我的健康体检报告，以证明我身体健康，符合特种作业操作要求。

5. 培训证明：请您提供我参加特种作业培训的证明，以证明我已经接受相关培训。

三、申请承诺1. 我承诺在取得特种作业操作证后，严格遵守国家法律法规，认真执行安全操作规程，确保自己和同事的生命财产安全。

2. 我承诺在特种作业过程中，严格按照操作规程进行操作，杜绝违规行为，确保作业质量。

3. 我承诺积极参加单位组织的安全生产培训和演练，不断提高自己的安全意识和操作技能。

四、申请期限请您在收到我的申请材料后，尽快办理特种作业操作证，以便我能够及时上岗作业。

在此，我真诚希望您能够审批我的申请，给予我办理特种作业操作证的机会。

我将严格遵守国家法律法规，认真执行安全操作规程，为我国的安全生产贡献自己的力量。

特此申请！申请人：（签名）申请单位：（盖章）申请日期：年月日。

特种作业操作证申请表

1 / 1
特种作业操作证申请表
姓名性别
□男□女
照片(寸白底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况证件类型
□身份证□护照 □其他有效证件证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上 □其他
申领类型
□初次申领□换证 □补证□复审培训类型
□自主培训 □委托培训
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□高压电工作业 □低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别
□其他操作项目
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。

申请人签字：
年月日
培训机构意见：
（盖章）
年月日。

特种作业操作证申请登记表

特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。

证明事项告知承诺书(特种作业操作证的考核、发证、复审)

证明事项告知承诺书依据《XX省全面推行证明事项告知承诺制工作实施方案》规定，本部门在办理特种作业操作证行政事项时所涉及到的以下证明可采取告知承诺，具体如下：一、基本信息（一）申请人姓名: （系统默认）证件类型: （系统默认）证件编号: （系统默认）（二）行政机关名称: 申请时系统默认（属地应急管理局）二、行政机关告知（一）证明事项名称特种作业操作证的考核、发证、复审（二）证明用途申请特种作业操作证初领或复审时需提交的申请材料。

（三）设定证明的依据1.《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（原国家总局令30号）第四条、第十六条、第二十二条（四）证明的内容1.个人健康情况无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；2.具有初中及以上文化程度；相应特种作业规定的其他条件：危险化学品特种作业人员应当具备高中或者相当于高中及以上文化程度。

（五）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺代替证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式本证明事项采用电子承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当通过人脸识别校验后生成告知承诺书并提交给行政机关。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力申请人电子承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任申请人作出虚假承诺的，行政机关依法撤销特种作业操作证，3年内不得再次申请特种作业操作证。

申请人对依据决定发生的行为给第三方造成的影响、损失和产生的法律后果，依法承担相应的法律责任。

同时，将申请人列入政务服务诚信档案黑名单，开展联合惩戒。

发现申请人有违法行为的，应当依据相关法律法规规定作出处理。

三、申请人承诺申请人现作出下列承诺:（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和要求，且内容均真实、合法、有效；（三）愿意承担不实承诺的法律责任;（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受行政机关的监督和管理；（五）对违反承诺的行为或超越承诺范围进行活动的行为，愿意承担相应的法律责任。