(完整版)首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式
一、首次病程记录的书写要求
（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步
诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记
录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式
首次病程记录
年-月-日，时：分
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
鉴别诊断（对诊断不明确者）：
诊疗计划：
医师签名：
三、首次病程记录示例
2010-03-09，19：00 首次病程记录
病例特点：
1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左
肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死
心功能 2级（killip 分级）
高血压病（ 3级，极高危）
诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。

2.心率 100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。

3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

鉴别诊断：
1.心绞痛 :心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过 15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有
发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无
变化或有 ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力
衰竭，可资鉴别。

2.急性心包炎 :尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的
心前区疼痛，心电图有 ST段和 T波变化。

但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽
时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心
电图除 aVR外，其余导联均有 ST段弓背向下的抬高，无异常 Q波出现。

3.急性肺动脉栓塞 :肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，
但有右心负荷急剧增加的表现。

如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动
增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。

发热和白细
胞增多出现也较早。

心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现 S波或原有的 S 波加深，Ⅲ导联出现 Q波和 T波倒置， aVR导联出现高 R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联 T波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。

4.急腹症 :急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部者混
淆。

但仔细询问病史和体格检查、不难作出鉴别，心电图检查和血清
心肌酶测定有助于明确诊断。

5.主动脉夹层动脉瘤 :以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。

但疼
痛一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹，腰和下肢，两上肢血压及
脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪
或偏瘫。

X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗塞图形，可资
鉴别。

诊疗计划 :1.一级护理。

2.低盐、低脂流质饮食。

3.吸氧、心电血压监护。

3.抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。

4.立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行 PTCA+STENT 术。

5.完善各项辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。

6.动态观察心电图变化。

张××。