吉林宝源丰“”重大火灾事故

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“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。

《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。

未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。

没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。

严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。

在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。

6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。

近年来典型事故案例分析

（一）吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“６· ３”特别重大火灾爆炸事故
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤， 17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
1、事故经过新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油；中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司向国际储运公司原油罐区输油管道上进行加脱H2S剂加剂作业。所添加的原油脱H2S剂由辉盛达公司生产。
7月15日15时45分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油。祥诚公司作业人员开始利用原油罐区内一条输油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中加注脱硫剂。由于各种原因祥诚公司20：00开始加剂（晚加4:15分钟）。 7月16日13时，“宇宙宝石”油轮停泵，开始扫舱作业，20分钟后作业人员接到通知已停止输油，但仍然进行加剂作业。 7月16日18:00时，加剂作业完成。 18:02时2#输油管道发生爆炸起火，引燃103#原油储罐。电力系统破坏，消防系统失灵，罐区阀门不能关闭。
（二）河北省石家庄市赵县克尔化工有限责任公司“2·28”
重大爆炸事故
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪(29人死亡）、46人受伤，直接经济损失3450万元。这起事故是近年危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故案例.ppt

屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
2019年8月29
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2.主厂房建筑情况。（1）主厂房功能分区。（2）生产工艺流程情况。（3）主厂房安全出口等情况。（4）主厂房结构情况。（5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。
下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情况，介绍一下。
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其中，安监部门5人，分别是:
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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4.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情况并要求培训；对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作指导监督不得力；对德惠市人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检查不到位；对安全生产监管过程中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告、降级处分。
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造成重大人员伤亡的主要原因
1.燃烧产生有毒烟气，泄漏的氨气等毒害物质
2.逃生通道复杂，部分安全出口被锁闭，人员无法及时逃生
3.没有报警装置，丧失了最佳逃生时机
4.未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工乏逃生自救互知识和能力。
2019年8月29
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（二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。 4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不

事故案例培训教材主责人和安全管理人员

案例5：东莞市企石镇“4·12”一般机械伤害事故
事故原因：
1、蓝昌龙违反操作规程，未采取机械制动措施违规进入危险区域，且在作业前亦未采取机械制动措施。
2、1号冲压机及2号冲压机之间安全护网上靠车间墙壁一侧进出门未安装安全联锁装置，该门开启时不会触发机器紧急制动指令，不符合《机械安全安全防护的实施准则》（GB/T30574-2014）7.2.2.4。
案例2：广东省东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故
事故经过：
人员下池数分钟后，在23 时08分前，位于一车间污水调节池平台4＃通气口处的韦霞听到池内的邹冬田呼救，但未观察到具体位置，遂也呼喊救人。恰逢这时到一车间污水调节池平台上聊天的邹平生（邹冬田的丈夫）听到呼救，第一个下池救人；班长莫非常在平台上指挥熊小明、余华平、李礼雄下池救人（3 人下池后很快晕倒），同时打电话给环保部文员袁桂醒。随后，张清国、黄文军先后下池救人。张清国自行爬出池口，出池后叫韦霞打电话求救，但未拨通。
2019 年 2 月 15 日 23 时许，位于东莞市中堂镇吴家涌村庙水路口号的东莞市双洲纸业有限公司工作人员在进行污水调节池 (事故应急池 ) 清理作业时，发生一起气体中毒事故，造成7人死亡、2人受伤，直接经济损失约为人民币1200 万元。
案例2：广东省东莞市中堂镇“2·15”较大中毒事故
案例4：广东富华工程机械制造有限公司“12·31”重大爆炸事故
事故原因：
1、组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的安全措施。
2、在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。
3、未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。 4、安全生产、消防安全教育培训不到位。

吉林宝源丰“13.6.3”重大火灾事故

事故处理
给予吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分，副总队长刘军降级、党内严重警告处分；长春市副市长李祥降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分；
事故处理
给予德惠市委书记张德祥撤职处分，市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。责成吉林省人民政府依法对宝源丰公司予以取缔，对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。
吉林宝源丰禽业有限公司63燃烧事故燃烧事故2013年6月3日6时06分位于吉林省德惠市米砂子镇分位于吉林省德惠市米砂子镇的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发生火灾厂房顶部夹层内安装的液氨设备及管路受热发生吉林宝源丰禽业公司63氨气爆炸燃烧事故氨气爆炸燃烧事故物理爆炸造成液氨大量泄漏氨气达到爆炸极限157274遇火源发生爆炸先后发生了三次大的爆炸十几次小的爆炸
火势迅速蔓延的主要原因
• 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散，介入了燃烧。
事故损失扩大的原因
1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。 2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。 3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃生。 4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其逃生。
事故损失扩大的原因

安全生产事故案例、特种设备安全管理

有期徒刑3年
有期徒刑5年有期徒刑5年6个月有期徒刑5年免于刑事处罚有期徒刑4年有期徒刑4年6个月
冯天明
孙中光
米沙子镇公安派出所消防员
米沙子镇公安派出所消防员
有期徒刑3年缓刑4年
有期徒刑4年
安全生产事故案例
2013.5.21常州红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故
事故概况： 2013年5月21日上午6时35分左右，江苏省常州市新北区薛家镇吕墅街，红榴电镀有限公司发生锅炉爆炸事故，造成1人死亡，经济损失82万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾事故系商厦一层东南角中转库房内空调电源线发生短路，引燃周围可燃物所致。
死亡10人！直接经济损失 4926万元。
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安全生产事故案例
2012年6月30日天津蓟县莱德商厦火灾 6人涉重大劳动安全事故罪（一审判决）
姚海利商厦实际控制人有期徒刑6年姚学良商厦法定代表人有期徒刑4年
特种设备安全检查条例
（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和（二）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录（三）特种设备的日常使用状况记录（四）特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录（五）特种设备运行故障和事故记录（六）高耗能特种设备的能效测试报告、能耗状况记录以及节能改造技术资料。
高卓海
刘学良王芳宗福群商厦电工判3缓3 6人均涉重大劳动安全事故罪对莱德商厦罚款90万元人民币。对姚海利处以上一年年收入60%的罚款。
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9人给予行政处分
关于特种设备的安全管理

国家安监总局局长宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故

国家安监总局局长宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故...安监总局局长: 宝源丰禽业特大火灾是严重责任事故于泽远2013年06月07日于泽远北京报道中国国家安监总局局长、国务院吉林长春市宝源丰禽业有限公司特大火灾事故调查组组长杨栋梁昨天说，这起特大火灾是严重的责任事故，企业的安全生产主体责任不可逃脱，政府的管理和监督责任不可推卸，事故调查组要加强与司法机关的配合，对渎职涉嫌犯罪的，无论是谁，都要依法追究其刑事责任，绝不姑息。

宝源丰禽业两高管被刑拘在昨天上午举行的国务院事故调查组第一次全体会议上，吉林省省长巴音朝鲁对事故表示自责和道歉，长春市市长姜治莹做出检讨，并表示不会文过饰非、回避问题。

官方昨天通报，宝源丰禽业有限公司董事长贾玉山、总经理张玉申已被刑事拘留，企业账号已被查封冻结，企业全部执照被吊销，并且实施了现场保护和资料封存。

位于吉林省德惠市米沙子镇的长春市宝源丰禽业公司6月3日发生特别重大火灾事故，造成120人遇难，77人受伤。

事故当天刷卡上班的工人395名，其中生还258人，仍有17人未能取得联系。

官方认定这是一起“严重责任事故”，但事故原因还没有确定。

国务院调查组昨天初步认定，宝源丰禽业有限公司在安全生产管理上极为混乱，安全生产责任严重不落实，规章制度不健全，安全隐患排查治理不认真，不扎实，不彻底，且没有开展应急演练和安全宣传教育，事故初期紧急疏散不力，车间安全出口不畅等问题十分突出。

杨栋梁谴责有关企业只把农民工当作廉价劳动力，不顾安全盲目追求利润。

他说，工厂车间从设计、建材选择、建设，一直到投产验收，都存在严重的问题；企业管理混乱，消防通道、安全出口不畅通。

事故现场最早发现遇难四十多人，后来发现其他人很多人的遗体都堆在车间门口，导致遇难人数一下增加到上百人。

而至于门当时是不是锁着，需要再调查，目前来看起码是门打不开、人出不来，“教训极其深刻，实在让人痛心。

”杨栋梁也指事故暴露出地方政府及各有关部门监管责任不落实，监督检查不到位、不得力。

吉林省宝源丰禽业6.3特别重大火灾爆炸事故调查报告

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作；查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。

6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。

6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。

期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。

宝源丰火灾事故经验教训

宝源丰火灾事故经验教训近年来，火灾事故频发，给人民生命和财产带来了严重的损失。

火灾事故不仅危害安全生产，还容易引发灾难性后果，给社会带来负面影响。

针对火灾事故，我们必须深刻总结教训，不断提高防范意识和应对能力，以减少火灾事故的发生，最大限度地保护人民生命和财产安全。

本文就宝源丰火灾事故进行经验教训的探讨和总结。

1. 事故经过2021年11月20日，宝源丰公司的生产车间发生火灾事故。

事故发生后，引起了社会各界的广泛关注。

据了解，事故是由于生产车间内一台老化设备发生故障，导致火花飞溅，使得周围的可燃物瞬间燃烧起来，随后迅速蔓延。

由于事发时正值夜班加工密集期，大部分工人被困在生产车间内。

起初，消防队员出动迅速，但由于生产车间内有大量易燃物品，火势难以控制，事故扩大迅速。

2. 教训总结2.1 加强设备维护检修宝源丰公司的火灾事故引发了对设备安全运行的关注。

设备老化或不当的维护检修会导致设备发生故障，可能引发火灾事故。

因此，公司需要着重加强设备的维护检修工作，定期对设备进行全面检查，及时替换老化部件，确保设备的正常运行。

2.2 建立健全的安全风险管理体系宝源丰公司在事故发生前是否完善的安全风险管理体系值得深思。

公司需要加强安全意识教育，提高员工对安全风险的感知能力，并建立健全的安全风险管理体系，包括对设备、生产现场、人员的风险评估和控制措施，确保生产过程的安全性。

2.3 完善应急预案事故发生后，公司的应急预案是否完善也是一个值得探讨的问题。

公司需要根据生产车间的特点和潜在的风险，制定完善的应急预案。

应急预案应包括灭火器材设施的布置、员工疏散逃生路线的规划、应急疏散演练等内容，以便在事故发生时能够迅速有效地应对。

2.4 增加消防设施和人员配备另外，宝源丰公司的消防设施和人员配备是否足够也是一个需要重视的问题。

对于生产车间这样的高风险场所，公司需要加强消防设施的建设，配备足够的消防器材和人员。

必要时，可以考虑引进自动化灭火系统等高科技手段，提高灭火效率和安全性。

2013年安全生产事故国内案例

视频\中储粮粮库火灾.mp4
中石油大连石化分公司罐区检修爆炸起火事故
2013年6月2日，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司在罐区检修过程中发生爆炸起火，造成4人死亡，直接经济损失约697万元。经调查，事故直接原因是：作业人员违章在罐顶气焊切割，切割火花引燃泡沫发生器泄漏的油气，回火至罐内，引起罐内处于爆炸极限内的混合气体发生爆炸。间接原因是：动火作业安全管理混乱，安全员擅自涂改动火作业票证；作业人员特种作业证过期失效。
死120人，伤77人
事故企业悬挂多日安全标语，如今120人殒命火场，讽刺？
原因分析吉林宝源丰禽业有限公司发生的火灾事故，为何伤亡如此惨重？
1、可燃板材厂房变成燃料库 3日，火灾事故现场，过火的车间只剩下钢框架结构，车间内堆满了过火后的废墟。1.7万平方米的失火车间，全部是使用彩钢板和苯板组成的易燃材料建成。多位幸存者介绍，火灾突发时，厂房不仅没起到阻火作用，反成为火灾中的燃料库。吉林省规定，建筑采用彩钢板必须加上阻燃材料。多名幸存者均表示，宝源丰禽业有限公司车间采用了彩钢板，没有用阻燃材料。 “可燃苯板用在大型车间，一旦起火短时会燃遍几层楼，极易引发重特大火灾。”吉林省社科院研究员傅大中说。
3、疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏 44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被送到长春市中心医院治疗。他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。”他告诉记者，新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。她在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强（撑着）爬出来的。”

6·3”特别重大火灾爆炸事故案例.pptx

造成火势迅速蔓延的
主要原因
2.起火点，衣服等可燃性物品较多，且与
人员密集车间分割板
材为可燃性材料。
3.吊顶内的空间大部分连通，火势由南
向北迅速蔓延。
4.燃烧高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，
氨气泄漏，介入燃烧。
2019-7-1
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1.燃烧产生有毒烟气，泄漏的氨气等毒害物质
1.李云龙，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站长。未对宝源丰公司的重大危险源进行监控；未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查；对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，被检察机关立案。
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2.宋衍昌，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查；未要求液氨制冷工进行培训；未督促企业对重大危险源进行监控。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。
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3.李振伍。2003年12月至2013年5月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清；未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训；未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练；未认真开展相关安全生产执法监察工作。对事故发生负有主要领导责任，给予党内严重警告、撤职处分。
屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
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吉林宝源丰禽业有限公司特大火灾事故

工厂大院紧邻102国道，在米沙子镇中心往东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建筑——办公大楼、职工宿舍和厂房。

食堂位于办公楼和宿舍中间，每天早上5点钟准时供餐。

住宿的工人大多早晨4点半起床。

通勤工人则可乘坐工厂班车过来——他们大都是附近村民，近的两三里地，远的二三十里路。

由于生鲜产品要及早供应给市场，屠宰行业的工作时间比较特殊。

凌晨5点半左右工人们便陆续进入厂房。

在更衣室换上工作服后，打卡，进入操作车间。

班长点名，安排好当日的任务后，一天的劳作就此开始。

工人们站立在生产流水线两旁，将传送过来的肉鸡屠宰、分解、包装。

两个车间内分别有循环链条，上面挂着鸡。

一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血；然后，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上卸下，预冷后重新挂到转往二车间的链条上。

二车间工人负责分割，分为脖架班、链条班、腿班和翅班。

车允武因为在二车间工作已近两年，熟悉地形，反应也迅速，破窗后成功逃生。

但大部分二车间员工没有他那么幸运。

就在车允武逃出去不久，二车间连接安全通道的三个门便因火势太大无法通过。

人们只能向北，经冷库逃难。

大火同时导致了停电，摸黑出来的工人们，也在拥挤中引发踩踏。

25岁的袁岳平刚来不足十天，还不熟悉出口位置，他很幸运地尾随同事经冷库逃出，稍作镇定后，和车允武跑到被封的安全门边，准备救人，“肯定好多人就在门口堵着呢”。

一位目击者告诉财新记者，发现失火后，保安队长冷雪飞拿着一把大锤过来，把安全门打开。

车允武等人刚把门口的五六个人拉出来，火势和浓烟让他们无法继续入内救人。

“肯定有什么东西着起来了，如果只是纸啊、被褥啊衣服什么的，肯定没有那么快。

我当时知道，再稍微往里面一点儿，就能多拉出来几个人，都在通道里堵着呢，就是进不去。

”车允武说。

事后，有目击者告诉媒体，更衣室的柜子都是木制的，厂房各个工作区域之间用苯板和玻璃框隔开。

苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。

工厂里用来制冷的液氨也在火灾中泄漏、燃烧并引发爆炸。

20130826-事故案例-宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故

直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
（5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。
（6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。
（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。
事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。
事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15 吨。
制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。

宝源丰火灾事故案例

【以人为本聚焦安全】吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾爆炸事故案例2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故发生经过6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常每天早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。

部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。

火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。

燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

二、事故原因造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

危险化学品企业典型事故案例

第五章危险化学品企业典型事故案例案例一吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

一、事故原因和性质(一）直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。

当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。

二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。

三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介人了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。

二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。

三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。

四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二）间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

吉林德惠禽业事故

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
吉林德惠禽业公司火灾事故
苯板易燃缺陷
吉林德惠禽业公司火灾事故
地方政府安全生产监管职责落实不力
➢德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥移送司法机关处理。 ➢吉林省人民政府副省长谷春立记过处分。长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分。给予德惠市委书记张德祥撤职处分，市长刘长春撤职、撤销党内职务处分，市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分，副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。 ➢同时，国务院决定对吉林省人民政府予以通报批评，并责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
养回收、屠宰加工、深加工、销售为一体的农业产业化企业。董事长:贾玉山
吉林宝源丰禽业有限公司主要是一家屠宰加工肉食鸡的企业，该公司一共有两个大车间，每个车间有工人150人左右，工人主要从事肉食鸡的屠宰、分割、包装、冷冻等工作，每年屠宰、分割肉鸡100万只。
吉林德惠禽业公司火灾事故
现场搜救
吉林德惠禽业公司火灾事故
宝源丰公司安全生产主体责任不落实
1.宝源丰公司董事长贾玉山、宝源丰公司总经理张玉申移送司法机关处理。 2.吉林省人民政府依法对宝源丰公司予以取缔。
吉林德惠禽业公司火灾事故
地方消防部门安全监督管理不力
1.检察机关已对德惠市公安消防大队原大队长吕彦东、原副大队长刘贵才、参谋蓝天、消防验收员高伟，米沙子镇公安派出所原所长赵震、消防员冯天明、消防员孙中光等7人立案侦查并刑事拘留。
2.吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分，副总队长刘军降级、党内严重警告处分；长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分，长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分；给予德惠市副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。

吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故

消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，关闭了相关阀门。
历经8天昼夜处置，导出剩余全部30吨液氨并运送至安全地点。
对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对现场反复消毒杀菌，避免疫情发生及二次污染。
禁止接触或跨越泄漏的液氨，防止泄漏物进入沟渠和排水道，增强通风。场所内禁止吸烟和明火。要喷雾状水抑制蒸气或改变蒸气云的流向，但禁止用水直接冲击泄漏的液氨或泄漏源。
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
没发生事故不等于不会发生事故。根据著名的安全管理金字塔理论（海因里析法则）的概率统计，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起事故中，必然有1起重伤、死亡或重大事故。
主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题
参考《建筑电气工程是施工质量验收规范》
冷库屋顶及墙体使用保温材料燃烧性能不低于 B1级
参考《冻库设计规范规范》 4.3.1
主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
事故原因
6·3吉林宝源丰禽业有限公司液氨爆炸事故
造成火势迅速蔓延的主要原因
起火点，衣服等可燃性物品较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔
火势蔓延到氨设备和氨管道区域，高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，氨气泄漏，介入燃烧。
一
二
三
四

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司6·3特别重大火灾爆炸

吉林省长春市宝源丰禽业有公司
“6·3”特别重大火灾爆炸事故案例
安全监管二科徐璞 2016年元月15日
图1
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76 人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
况，介绍一下。
图3
（1）主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间
（东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池）和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等）。
（2）生产工艺流程情况。一车间，又称脏区，宰杀；二车间，又称净区，预冷（预冷池）、分割；另外还有，速冻车间、包装间、储存（冷库）。
一、基本情况二、事故发生经过三、事故原因四、对事故有关责任人员及责任单位的处
理情况五、从事故中应吸取的教训
一、基本情况
(一)事故单位情况。 1.企业概况。
宝源丰公司为个人独资企业，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售。
图2
2.主厂房建筑情况。（1）主厂房功能分区。（2）生产工艺流程情况。（3）主厂房安全出口等情况。（4）主厂房结构情况。（5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情
2.德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失；发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处；对重大危险源监控工作监管不力；督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实；监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。