病例讨论外科模板
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
外科总论病例讨论
问：1、何为根治性手术？TNM意义？ 2、术后护理要点？化疗期间护理要点？ 3、主要旳护理诊疗和有关原因？ 4、肿瘤病人旳心理反应？护理要点？
问：1、何为TPN？TPN旳适应症？ 2、TPN旳并发症？ 3、营养支持旳选择时机？输注旳途径？
1、定义：当病人被禁食，营养物质全部经过静脉 途径提供。 （total parenteral nutrition ,TPN）
适应症：高代谢旳病人 ；胃肠道不能进食超出5 天以上旳病人；应用机械辅助呼吸旳病人；胃肠道 功能减退、进食量不足超出1周；既往存在营养不 良，合并急性病变旳患者
问：1、评估该病人疼痛旳测量工具？ 2、止痛药使用旳原则和注意事项？ 3、影响疼痛旳原因？
1、测量工具：口述分级评分法；行为分级评分法； 数字式评估法；视觉模拟评估法；面部表情评估法 等
2、使用原则： 1）使用纯显效药2）合理使用阶 梯用药法：第一阶梯：非鸦片类+辅助药；第二阶 梯：弱鸦片类+非鸦片类+辅助药；第三阶梯：强 鸦片类+非鸦片类+辅助药
4 药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0 ml生理盐
水冲 入。 5、拔针前回吸少许血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速
拔针 ，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5 min。
1、根治性手术：手术切除范围涉及癌肿所在器官 大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴 结旳一次性整块切除。
TNM:T原发肿瘤；N区域淋巴结；M远处转移。
3、护理诊疗： 1）恐惊：与此病对身体旳威胁有关 2）营养失调、低于机体需要量：与（1）癌症 使机体 代谢增高有关（2）化疗食欲差，进食 少有关
外科护理病例讨论
汇报人：文小库 2023-12-06
contents
目录
• 病例一：胆囊结石切除术护理 • 病例二：乳腺癌手术患者护理 • 病例三：骨折患者护理 • 病例四：心脏病患者护理 • 总结与建议
01
病例一：胆囊结石切 除术护理
病例介绍
01
患者年龄：45岁
02
性别：女
03
04
诊断：胆囊结石
05
总结与建议
总结经验教训
1 2 3
精确诊断
对于病例的准确诊断是后续治疗的基础，应重视 病理检查和影像学检查，以减少误诊和漏诊。
规范治疗
根据指南和临床经验，制定规范的治疗方案，包 括手术操作流程、术后护理等，以提高治疗效果 。
重视术后并发症
术后并发症是影响患者预后的关键因素，应通过 加强监护、及时处理等方式预防并发症的发生。
术中护理
监测生命体征
在手术过程中，密切监测患者的生命 体征，包括心率、血压、呼吸、体温 等。
保持呼吸道通畅
注意保持患者呼吸道通畅，防止呼吸 道阻塞，必要时需要进行吸痰等处理 。
术后护理
疼痛护理
乳腺癌手术创伤较大，术后患者常常感到疼痛，护士需要评估患者的疼痛程度 ，遵医嘱给予适当的止痛药。
饮食护理
病例介绍
年龄：65岁
病史：高血压、糖 尿病、高脂血症等 慢性疾病，长期吸 烟史
患者姓名：张先生
性别：男
诊断：冠心病、心 绞痛、心脏瓣膜病
术前护理
健康宣教
向患者及其家属讲解疾病相关知识，包括冠心病、心绞痛 、心脏瓣膜病的发病机制、临床表现及治疗方法，消除其 紧张情绪，使其配合治疗和护理。
心理护理
关注患者的情绪变化，及时给予心理疏导和支持，减轻焦 虑和抑郁症状。
麻醉科疑难危重病例讨论范文
麻醉科疑难危重病例讨论范文一、病例介绍患者男性，45岁，身高170cm，体重80kg。
因“车祸致左侧多发肋骨骨折、创伤性湿肺、肝破裂”收入外科。
患者入院时，痛苦貌，呼吸急促，口唇发绀，血压90/60mmHg，心率120次/分，左侧胸部明显压痛，无反跳痛，左侧呼吸音减弱。
二、病例分析1. 诊断根据患者的病史、临床表现和影像学检查，诊断为：（1）左侧多发肋骨骨折（2）创伤性湿肺（3）肝破裂（4）失血性休克2. 麻醉前评估（1）患者处于休克状态，需要积极抗休克治疗，同时准备紧急手术。
（2）患者有左侧多发肋骨骨折，可能存在胸壁软化，需要特别注意呼吸管理。
（3）患者有创伤性湿肺，可能存在肺功能受损，需要评估患者的肺功能，选择合适的麻醉方法。
（4）患者有肝破裂，需要考虑麻醉药物对肝脏的影响，避免加重肝脏损伤。
三、麻醉方案1. 麻醉方法考虑到患者的病情危重，选择了全身麻醉。
为了保护患者的肺功能，避免加重创伤性湿肺，采用了双肺保护性通气策略。
2. 麻醉药物选择由于患者有肝破裂，需要避免使用对肝脏有影响的麻醉药物。
因此，选择了对肝脏影响较小的麻醉药物，如丙泊酚、舒芬太尼等。
3. 术中管理（1）持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度等。
（2）根据患者的病情，调整麻醉深度，保证患者在麻醉过程中舒适、安全。
（3）积极抗休克治疗，包括输血、补液、应用血管活性药物等。
（4）注意患者的呼吸管理，避免出现低氧血症和高碳酸血症。
四、术后恢复患者术后在重症监护室观察，给予呼吸支持、抗感染、抗休克治疗。
术后第3天，患者生命体征稳定，呼吸功能恢复，转入普通病房继续治疗。
五、讨论1. 本例患者病情危重，麻醉科医生需要充分评估患者的病情，制定合适的麻醉方案，确保患者在麻醉过程中安全。
2. 对于多发肋骨骨折的患者，需要注意呼吸管理，避免出现呼吸衰竭。
3. 创伤性湿肺的患者，需要评估肺功能，选择合适的麻醉方法，避免加重肺损伤。
4. 对于肝破裂的患者，需要选择对肝脏影响较小的麻醉药物，避免加重肝脏损伤。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
一份完整病历讨论范文(必备13篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理外科疑难病例讨论【范本模板】
护理外科疑难病例讨论【范本模板】
简介
本文档旨在为护理外科疑难病例讨论提供一个范本模板。
通过讨论疑难病例，可以促进相互研究和专业知识的提升。
病例1：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
病例2：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病
的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
结论
护理外科疑难病例讨论是提高护理质量和专业水平的重要方式。
通过讨论疑难病例，护理团队可以相互研究和互相启发，为提供更
好的患者护理服务提供有益的指导。
以上是护理外科疑难病例讨论的范本模板，希望对您的工作有所帮助。
胸外病例讨论一、二(完整)
Guangdong medical college
术后常见问题处理
• • • •
原发病处理. 疼痛 清理呼吸道 引流不畅:观察引流管情况,2 h/ 次。将插管与皮 肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2 h 挤压胸腔引流管1 次。发现引流液突然减少,要查 找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体 位,确定其是否通畅。
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辅助检查
• 胸相（正侧位）：左侧肺组织压缩，向肺
门处回缩，但上肺在二三肋间处与胸壁有 粘连存在，肺组织压缩约90%。（见下图）
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• 2006-10-01胸相（正侧位）
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分析思考与讨论
• 1、该患者最可能的诊断是什么? • 2、需要通过哪些方法来明确诊断? • 3、对该患者需要进行哪种手术? • 4、该手术的手术指征是什么?
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4.引流管要求被水封闭，不能开放。
Guangdong medical college
A
B
C
D
E
F G Guangdong medical college
胸腔闭式引流术
Thoracic closed drainage
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拔管指征：
• （1）24小时引流量少于50ml。 • • （2）X线检查肺膨胀良好。 • • （3）停止漏气24小时以后。
中医外科学病例讨论
外科
病例题目
黄某，39岁，工人 初诊时间：2010年5月24日 主诉：双乳肿块4年，胀痛1年半。 病史：患者平素性情急躁易怒且喜食辛辣之品。
于4年前行乳腺普查时发现双乳肿块，但 无明显胀痛，未作治疗。1年半前渐出现 双乳胀痛，反复发作，每遇经前或情绪不 佳时疼痛加重。至当地医院就诊，考虑为 “乳腺增生”，予口服“tamoxifen”治 疗，肿块及胀痛症状好转，但停药后双乳 胀痛更甚，故转我科门诊就治。 末次月经2010年5月9日，平素月经不规律。
病因病机
• 此病属中医“乳癖”范畴，主要病因病机是肝 气郁结，冲任失调所致。
• 本病例患者平时急躁易怒，使肝失条达，气失 疏泄而致肝气郁结。由于气郁日久可化火，又 因喜嗜辛辣之品，热灼津液为痰。且气滞又可 导致血瘀不行，故气滞﹑血瘀﹑痰凝可导致乳 房肿块。因肝郁气滞，经脉不通，不通则痛， 故乳房胀痛。腰酸﹑耳鸣﹑神疲﹑多梦﹑口干， 舌红，少苔，脉细，均为肾阴虚表现。此病案 中双乳胀痛、肿块、周期性加重、又值中年， 此四者皆符合乳癖的特点。
病例题目
症见：双乳肿块伴胀痛，月经已尽， 耳鸣腰酸，神疲，夜寐多梦，口干，纳 可，二便尚调。 舌质红，少苔，脉细。
查体：双乳外上象限可触及局限，压痛。
中西医诊断
• 中医诊断：乳癖 • 西医诊断：双乳乳腺增生 • 治疗原则：
经前治标，经后治本为原则, 即“经前疏肝，经后补肾”
北沙参10g 麦冬10g 生地15g 枸杞子15g 川楝子6g 甘草3g
内分泌治疗
• 对于比较轻型的乳腺增生，部分病人可自行 缓解。
• 本病案症状较重、或反复发作者需药物治疗， 目前主要治疗为内分泌治疗， 如：黄体酮﹑三苯氧胺﹑溴隐亭。
外治法
疑难病例讨论记录范文
疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，45岁，因“间断性头晕、头痛3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，以头痛为著，呈胀痛、刺痛，部位不固定，有时伴有恶心、呕吐。
患者曾于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑部未见明显异常”，给予抗病毒、营养神经等治疗，症状无明显改善。
近1周来，患者头痛症状加重，伴右侧肢体无力，言语不清，再次就诊于当地医院，考虑为“脑卒中”，为进一步诊治收入我院。
二、病例讨论1. 病例分析（1）症状分析：患者表现为间断性头晕、头痛，加重时伴有右侧肢体无力和言语不清，提示病变可能位于脑部。
（2）影像学检查：患者头颅CT检查未见明显异常，排除了脑出血、脑梗死等急性病变可能。
（3）既往病史：患者无高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的传统危险因素。
2. 诊断讨论（1）神经内科专家：根据患者的症状和影像学检查结果，首先考虑为脑卒中。
但由于头颅CT未见明显异常，不能排除脑部其他疾病，如颅内肿瘤、血管畸形等。
建议进一步完善磁共振成像（MRI）等检查，以明确诊断。
（2）影像学专家：磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨率，可以更好地显示脑部病变。
建议对患者进行脑部MRI平扫及增强扫描，以进一步明确病因。
（3）神经外科专家：如果MRI检查发现脑部占位性病变，如肿瘤、血管畸形等，需考虑手术治疗。
在手术前，还需完善相关术前评估，如脑血管造影等。
3. 治疗方案讨论（1）药物治疗：神经内科专家建议给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环、营养神经等药物治疗，以缓解症状，预防脑卒中复发。
（2）手术治疗：神经外科专家建议，如果MRI检查发现脑部占位性病变，应尽早手术治疗，以减轻病情，提高患者生存质量。
（3）综合治疗：康复科、营养科等相关科室专家建议，在药物治疗和手术治疗的基础上，加强康复训练、营养支持等综合治疗，以提高患者的生活质量和康复程度。
三、病例总结通过对该患者的病例讨论，我们初步明确了诊断方向，即脑卒中或其他脑部疾病。
外科疑难危重病例讨论范文(8篇)
外科疑难危重病例讨论范文(8篇)外科疑难危重病例争论范文第1篇一、凡病情危重、危及生命、大手术、新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例争论。
二、争论会由护士长主持，全科护理人员参与，必要时邀请相关人员参与（如科主任、护理部主任及问题相关专家）。
分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。
参与人员充分发表意见进行争论，争论结束后由护士进步行总结。
三、护理病例争论的主要内容有：护理措施及落实状况，阅历教训及借鉴问题，争论中围绕病例护理中的难点和疑点进行循证分析、争论，专家提出指导性的方案。
护士长要对争论的重症患者护理状况及效果进行追踪。
四、外科大手术病例，要争论患者的术前、术后护理，预防术后患者可能消失的护理并发症。
五、对死亡病例的护理争论，必需在患者死亡一月内进行（特别病例准时争论），并请护理部人员参与。
参与抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或护理组长就抢救协作、病情观看、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出存在不足，提出改进措施。
六、病例争论应做好记录，争论资料归于业务技术管理档案中。
外科疑难危重病例争论范文第2篇1. 懂得基本抢救学问2. 高效沟通力量3. 培育敏锐的观看力4. 具备丰富的医疗阅历5. 系统化的治疗流程6. 大胆创新精神7. 团结协作精神8. 不断学习进步9. 坚持医学伦理和人道主义外科疑难危重病例争论范文第3篇患者的顽强医护的关怀患者与医护的合作最终的成功结语病例分析：论文写作技巧：结语：外科疑难危重病例争论范文第4篇一、消失疑难病例随时进行病例争论，由科主任主持。
二、由科室主任确认病例争论时间、参与人员，并负责协调院内、外疑难病例争论。
三、参与争论的医师必需亲自查看病人，主管医师必需将病历相关资料预备齐全、汇报病历。
四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程争论，争论后的一天内，由主管住院医师完成争论记录的整理，整理后的争论记录由科主任打算记入病历中的部分。
术前讨论记录示例[范文]
![术前讨论记录示例[范文]](https://img.taocdn.com/s3/m/4f60d4e732d4b14e852458fb770bf78a64293a4c.png)
术前讨论记录示例[范文]第一篇：术前讨论记录示例[范文]2010-03-12,11:00讨论时间：2010-03-12,09:00讨论地点：胃肠外科医师办公室主持人：李XX主任医师参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。
讨论内容：王XX住院医师：汇报病例（略）。
李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。
根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。
靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。
近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。
该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。
患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。
刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。
关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。
郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。
术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。
护理外科疑难病例讨论
护理外科疑难病例讨论疑难病例名称：胰腺癌患者背景：患者性别：男患者年龄：65岁入院诊断：胰腺癌主要症状：持续腹痛、黄疸、消瘦合并症：肝转移病历回顾：胰腺癌是一种恶性肿瘤，具有易侵袭、早期不易察觉、进展快的特点。
本例患者主要主诉为持续腹痛、黄疸和消瘦。
早期胰腺癌没有特异性症状，常常被忽略，直到出现症状时已经发展到晚期。
患者入院后，经过详细的查体和检查，确诊为晚期胰腺癌，并发肝转移。
由于晚期胰腺癌的治疗难度大，预后差，需要综合考虑患者的身体状况和治疗风险，制定个体化的治疗方案。
治疗讨论：1.手术治疗：根据患者的肿瘤分期和身体情况，是否可以考虑手术治疗。
手术切除是晚期胰腺癌唯一可以治愈的方法，但是手术切除对患者的肝功能、心肺功能和全身状态有较高的要求，需要评估患者手术的可行性和风险。
2.化疗治疗：晚期胰腺癌患者常常会选择化疗来控制肿瘤扩散和减轻症状。
根据患者的全身状况和临床实际情况，选择适合的化疗药物和方案，如卡培他滨、贝伐单抗等。
3.支持治疗：晚期胰腺癌患者常常会出现营养不良、消瘦、黄疸、血糖控制困难等问题。
在治疗过程中，给予患者充分的营养支持，包括高蛋白、高热量饮食，合理的胰岛素调控和黄疸的处理，以维持患者的全身状态。
4.病例管理：在治疗过程中，患者需要多学科团队的配合，包括外科医生、肿瘤科医生、营养师、康复师等。
通过协同合作，制定出完善的治疗方案，提供全方位的服务和管理。
预后评估和随访：胰腺癌的预后较差，患者的生存期往往较短。
预后评估主要基于肿瘤的分期、转移情况和生活质量评估等。
在治疗过程中，要加强对患者的随访和支持，及时处理并发症和症状，提高患者的生活质量。
结论：胰腺癌是一种恶性肿瘤，晚期诊断患者的预后较差。
在治疗过程中，应综合考虑患者的身体状况和治疗风险，制定个体化的治疗方案。
多学科团队的协同合作和全方位的管理对提高患者的生存率和生活质量至关重要。
同时，加强对患者的预后评估和随访，及时处理并发症和症状，提高患者的生活质量。
外科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
外科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板概述本文档旨在规范外科疑难(危重)病例讨论的记录方式，提供一个模板，以确保讨论结果的准确性和一致性。
讨论记录规范以下是外科疑难(危重)病例讨论记录的规范要求：1. 讨论记录应包含以下基本信息：- 病例的姓名和医院号- 讨论日期和时间- 参与讨论的医疗团队成员的姓名和职称- 讨论的主要内容和目的- 讨论结论和建议2. 讨论记录应以客观、准确和简明的方式呈现，避免主观评价和个人观点的影响。
3. 讨论记录中的要点应按照逻辑顺序呈现，以确保读者能够清晰地理解讨论过程和决策依据。
4. 使用专业术语和标准缩写，但须在文档中提供相应的解释或注释，以便非专业人士也能够理解。
5. 遵循医疗机构的隐私政策和保密要求，不在讨论记录中透露患者的个人身份信息。
6. 讨论记录须经过核实和审查，确保内容准确无误，不引用不能确认的内容。
讨论记录模板以下是外科疑难(危重)病例讨论记录的模板示例：外科疑难(危重)病例讨论记录基本信息- 病例姓名：[患者姓名]- 医院号：[患者医院号]- 讨论日期和时间：[讨论日期和时间]参与人员- 医疗团队成员姓名和职称：- [医生A]（主治医生）- [医生B]（主刀医生）- [护士A]- [药师A]讨论内容和目的- 主要内容：- [简要介绍病例背景]- [描述当前病情和诊断结果]- 目的：- [明确讨论的目标和问题]- [确定进一步的诊疗计划]讨论结论和建议- 结论：- [总结讨论过程中达成的共识]- 建议：- [提出针对病例的具体建议和治疗方案]- [指定责任人和时间节点]核实和审查- 讨论记录经核实无误- 记录人：[记录人姓名]- 审查人：[审查人姓名]结论本文档提供了外科疑难(危重)病例讨论记录的规范要求和一个简单的模板示例。
遵循这些规范和使用模板有助于保证讨论记录的准确性和一致性，促进团队合作和病例管理的有效性。
泌尿外科教学病例讨论记录
泌尿外科教学病例讨论记录摘要：一、病例背景1.患者基本信息2.就诊原因及初步诊断二、病例分析1.临床表现2.检查结果3.初步诊断及鉴别诊断三、治疗方案1.治疗原则2.具体治疗方法3.治疗过程中的观察和调整四、病例总结1.病例特点2.治疗效果及随访情况3.讨论和启示正文：泌尿外科教学病例讨论记录一、病例背景患者，男，45岁，因尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿1周来我院就诊。
患者无明显尿路感染史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
查体：体温正常，心肺听诊未见异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
双肾区无叩痛，输尿管行程无压痛。
二、病例分析1.临床表现：患者主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴有肉眼血尿。
2.检查结果：尿常规示红细胞满视野，白细胞少许；B超检查示双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；尿路造影示左侧输尿管扩张，可见明显对比剂滞留。
3.初步诊断：左侧输尿管结石伴感染。
三、治疗方案1.治疗原则：解痉止痛，抗感染，促进结石排出。
2.具体治疗方法：（1）给予抗生素治疗，如头孢曲松钠2g，每日2次，静脉滴注，共7天。
（2）给予解痉止痛药，如哌替啶50mg，肌内注射，必要时可重复使用。
（3）大量饮水，增加尿量，促使结石排出。
3.治疗过程中的观察和调整：观察患者尿量、尿色、疼痛程度等，根据病情调整治疗方案。
四、病例总结1.病例特点：本病例为中年男性患者，主要表现为尿路结石及感染，临床症状明显。
2.治疗效果及随访情况：经过抗感染、解痉止痛等治疗，患者症状明显缓解，尿路造影复查显示结石已排出。
随访3个月，患者症状无复发。
3.讨论和启示：对于尿路结石患者，应积极治疗感染，同时采取措施促进结石排出。
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入院查体情况
一般体检：
T37℃ ， P88 次 / 分 ， R20 次 / 分 ， 血 压 133/91mmHg;一般情况好，心肺无异常。
专科检查：
胎心140次/分，宫高35cm，腹围104cm。骨 盆测量25-28-20-8.5cm，宫口未开，宫颈评分 0+2+0+2+1分，扪及不规律宫缩，胎膜未破， 估计胎儿3400g。
有关
与分娩及产后大 出血有关
主要护理诊断
05
06
07
08
知识缺乏
与缺乏分娩、新生儿护理、 产后康复等相关知识有关
焦虑
与分娩过程中宫缩引起的疼 痛及产后出血有关
潜在并发症
感染 下肢深静脉血栓
有跌倒的风险
产妇贫血及长时间卧床有关
主要护理措施
1. 加强胎儿宫内监测：遵医嘱定时监测胎 心、产兆，予吸氧；指导孕妇自数胎动。
注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命体征基 本稳定, 血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合产妇产后生命体 征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为：
该产妇出血量评估是否准确？
20%
40%
65%
90%
大出血病人液体复苏
双管补液
双静脉通 道
补液量
加快补液速度，急查血常规、凝血项等。
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住院期间主要诊疗过程
产妇产时出血500ml 产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出血10ml，产后2小时累积失血共 计910ml。产妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，
予抗炎、补液、输血等治疗。
实验室检查
项目 Hb（g/L）
5月6日 119
5月7日 分娩后
98
2018 PATIENT REPORT OF THE HOSTITAL
医院病例讨论PPT模板
科室：外科 汇报人：XXX
目录
CONTENTS
1 患者基本信息 2 住院期间主要诊疗过程 3 主要护理诊断与护理措施 4 主要讨论内容
01
Chapter one
患者基本信息
患者基本信息
性别：女 医保：职工医保
Chapter two
02 住院期间
主要诊疗过程
住院期间主要诊疗过程
产妇于2014年5月7日2:18在会阴侧切下分娩一活女婴， 重2980g，评分10-10-10分；胎儿娩出后20分钟累积 出血200ml，胎盘与宫腔部分粘连，行人工剥离胎盘术， 胎盘胎膜娩出不完整，在B超引导下钳夹清宫，子宫下 段收缩差，立即建立静脉双通道，并通知医生，持续双 合诊按摩子宫，遵医嘱予欣母沛、缩宫素促进子宫收缩，
3.针对性向患者及家属讲解防跌倒的相关知识。
04
Chapter four
主要讨论内容
主要讨论内容
产妇出血量的评估方法 危重病人交接班流程
大出血病人液体复苏 尿少的原因分析
出血量的评估方法
Font
称重法
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工作：职员 家庭：社会支持系统良好
主诉：因“停经38＋6周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年 5月6日 14：30入院。 入院诊断：1.妊娠38＋6周孕2产0LO先兆临产；2.妊娠合并甲状 腺功能减退。 出院诊断：1.妊娠39周孕2产1LOA顺产2.产后出血 3.胎盘粘连 4.妊娠合并甲状腺功能减退。
Card
休克指数法
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出血量的评估
产妇出血情况
产时（ml） 产后15分钟
第四产程 产后
30分钟 1小时 2小时
500
50
300
50 10 0
合计：产后24小时累积失血910ml
患者基本信息
既往病史
孕半年前检查发现并诊断甲 状腺功能减退，孕期一直口 服优甲乐，余无特殊；2007 年8月行人流一次；无食物、 药物过敏史；个人史、月经
史、家族史无特殊。
病史
现病史
曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml， 予以地屈孕酮保胎治疗；孕17+5周阴 道有少量血性分泌物。孕期规律产检： HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫 颈内口，孕36周彩超提示胎盘下缘距 宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、 流液，无头昏眼花等症状，无皮肤瘙 痒等。
Web
容积法
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Flyer
面积法
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2. 产后大出血：执行产后大出血抢救预案， 做好产妇的心理护理。
3. 加强基础护理，满足孕产妇住院期间的 基本生活需要。
主要护理措施
1.针对孕产妇不同阶段的知识需求，加强健康 宣教。
2.保持患者床单位整洁，及时更换产垫，行会 阴冲洗，监测生命体征变化情况，做好尿管相 关护理。指导患者加强床上翻身，适当下床活 动；指导踝泵运动，行双下肢气压治疗。
2.4↓
2.1↓
2↓
2.4↓
107
67↓
62↓
73↓
84
85
82
82.4
16.9
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10.9
9.6
8.6
30↓
↑
↑
Chapter three
03 主要护理诊断
与护理措施
主要护理诊断
01
02
03
有胎儿受伤的危险 产后大出血 生活自理能力缺陷
04 贫血
与妊娠后期、分娩过程 中胎儿可能发生宫内异
常有关
主要与胎儿娩出后 子宫下段收缩不良
红细胞(×1012)
3.9
3.2↓
血小板(×109)
97
128
中性粒细胞（%） 78
88
白细胞（×109） 6.8
15.4
白蛋白
心肌酶谱
5月7日 输血后
76 2.5↓
103
89
20.5
5月7 日复查
67↓ 2.2↓
101
87.6
18
5月7 日复查
71↓
产后 第一天
产后第2天
产后 第3天
63↓
60↓
73↓