2013年3月29日,吉林八宝煤矿事故

四、事故教训及处理
损失惨重、教训深刻
• 八宝煤矿是国有大型现代化企业。目前，该矿已全 部实行现代化装备，采、掘机械化程度达到100% 。2012年底，还获得了全国首批十家“煤矿安全文 化示范企业”荣誉称号。但“3.29”特别重大瓦斯 爆炸事故和“4.1”重大瓦斯爆炸事故给煤矿企业和 矿山救护造成重创，两起瓦斯事故53人遇难，20人 受伤，在伤亡人员名单中，既包括通化矿业公司总 工程师等核心领导和技术人员，又包括26名（5名 中队指挥员、7名小队指挥员、14名队员）矿山救 护指战人员，伤亡极其惨重、教训极其深刻。
“4·1”事故发生及抢险救援经过
• 4月1日早，井下一氧化碳浓度升高。通矿公司常 务副总经理王升宇在没有报上级批准的情况下， 擅自决定派出21人下井，实施封闭火区。
• 9时20分，八宝煤矿副矿长王清发、安监处长王玉 波带领救护队入井，执行打风障任务。
• 10时12分，采空区再次发生瓦斯爆炸。 • 10时40分，救护队入井搜救，救出4名遇险人员
4.突出重点，加强煤矿瓦斯 治理和防灭火管理
• 煤矿企业要突出安全生产重点，加强“一通三防”管理。要 筑牢思想防线，教育引导员工，人人都做安监员。瓦斯治理 要做到“先抽后采、抽采达标”，严禁瓦斯超限作业。
• 要合理确定矿井煤层的自然发火预测预报指标气体的发火预 警临界值，当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临 界值时，必须停止作业、撤出井下人员。
31日吉煤集团召集省内各大煤业公司总工、通 风副总等10名同志组成专家组，继续研究制定了 封闭火区方案。晚8时，总局工作组同志和吉林 省副省长在听取专家组的汇报会上，再次否定了 该方案，并要求吉煤集团重新聘请省外科研院校 企业等防灭火专家，重新制定方案。决定：在没 有制定安全可靠的封闭火区方案之前，没有经过 省政府领导同意，任何人不能下井作业。
（二）事故地点基本情况
八宝煤业公司-416采区“3.29”瓦斯爆炸事故平面示意图
-200运输巷
-200东翼绞车房
-400 轨 道 上 山
石门
-200回风巷
-250运输巷
闭前冒顶 CO160ppm CH40.5%
-315
岩石溜煤上山
-400石门通路
1人遇难头向里
3人遇难头向外
配电硐室
11人遇难头向外 有过火现象,闭没了
一步核实，确认企业在“3·29”事故中瞒报7人死 亡属实。随后，栋梁、德学、建华同志研究决定， 安排树鹤同志带领工作组再次赶赴事故现场，了解 有关情况。
“3·29”事故瞒报核查情况
• 工作组到达现场后，听取了吉林省就瞒报人数的核 查情况汇报，吉林省初步核查结果是：企业瞒报的 主要责任人员有通化矿业公司董事长兼总经理赵显 文、常务副总经理王升宇、副总经理李成敏、八宝 矿矿长韩成录等。
• 严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，做到铁 七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。
2.落实企业安全生产主体责任， 严禁违章指挥、违章作业
• 企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础 上，建立健全安全管理机构，完善规章制度，切实加强全 员、全方位、全过程的精细化管理。要加强对员工的安全 教育与培训，切实做到隐患排查整改措施、责任、资金、 时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。要严格 落实煤矿企业领导干部带班下井制度 ，强化现场管理，严 禁违章指挥、严查违章作业。
一、八宝煤矿基本情况
（一）矿井概况
• 该矿为国有重点煤矿，证照齐全有效。核定生产能力为 300万吨/年。
• 该矿有三个入风井、两个回风井，矿井开拓方式为立井 多水平开拓；全矿有５个回采工作面，24个掘进工作面 ，回采工艺为水力采煤和综合机械化采煤。
• 矿井属高瓦斯矿井；煤尘具有爆炸危险性，自燃发火期 为5至7个月。
“3·29”事故发生及抢险救援经过
通矿公司领导接到报告后到八宝煤矿研究方案， 17 时组织人员进行密闭作业。19时30分，采空区又一 次发生爆炸，将作业人员吹倒，所做密闭吹毁。
“3·29”事故发生及抢险救援经过
21时，按井下现场指挥领导安排，救护队员及工 人又返回进行密闭作业，21时56分，井下再次发 生爆炸，造成36人遇难、12人受伤。
3.履行安全监管监察职责， 加强煤矿安监工作
• 坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行 业必须管安全的原则 。地方政府要依法履行好属地管 理职责，监督有关部门履行安全监管职责，监督煤矿企 业切实落实安全生产主体责任。各级煤矿安全监察机构 发挥国家监察的作用，监督企业和地方政府及其相关部 门切实做好煤矿安全生产工作。
• 张高丽副总理批示：安全第一、责任重于泰山，各地、 各单位要从中吸取教训，开展安全大检查，及时发现和 消除隐患，确保安全，保护人民生命财产。
党中央、国务院高度重视
• 王勇国务委员批示：该企业三天内发生两次重大安全生产 事故，暴露企业安全生产存在严重薄弱环节，要深刻反思 ，依法依规追究责任，狠抓安全生产责任制的落实和安全 整顿；得知事故存在瞒报情况后，王勇国务委员再次作出 重要批示，指出瞒报伤亡人数的性质恶劣，要求立即组织 有关部门开展全面调查，依法依规严查严处。
“3·29”事故发生及抢险救援经过
30日8时30分，抢险救援指挥部在清查升井的遇险 遇难人员时，发现没有通矿公司总工程师宁连江等 5名人员，救护队再次入井搜救，13时左右，找到 了宁连江等5名遇难人员遗体。 30日晚，吉煤集团召集有关人员研究，决定封闭416采区，总局工作组同志否定了该决策。
“4·1”事故发生及抢险救援经过
• 企业蓄意瞒报事故人数。“3.29”瓦斯爆炸事故实 际死亡36人，但有7人没有上报。
事故责任人员处理
• 因在事故中死亡、免予追究责任人员7人。王书龙、吕 世武，王仁成（八宝煤矿生产指挥中心副主任、主任） ；李德才（八宝煤矿常务副经理兼总工程师）；王玉波 （通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长）；陈维良（通 化矿业公司总经理助理兼通风部部长）；宁连江（通化 矿业公司总工程师）。
事故责任人员处理
• 司法机关已采取措施人员16人。参与7名被瞒报死亡 人员火化的相关人员5人 ；八宝煤矿领导4人 ；通化矿 业公司领导3人 ；白山市安监局2人 ；白山煤监分局2 人。
事故责任人员处理
五、防范措施及建议
1.牢固树立和落实科学发展观， 牢牢坚守安全生产红线
• 坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立 和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至 上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真 实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与 效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障。
风量门
巷道冒落点
爆炸冲击波方向
遇难人员及朝向
二、事故发生及救援经过
“3·29”事故发生及抢险救援经过
2013年3月28日16时左右，采空区发生了爆炸， 冲毁密闭，没有人员伤亡，也未向上级报告。
“3·29”事故发生及抢险救援经过
3月29日上午，通风队新构筑了密闭，14时55分， 采空区又发生了爆炸，没有人员伤亡。
，搬运出6名遇难者，井下仍有11人下落不明。 • 11时35分，吉煤集团向有关领导和部门报告了事
故情况。
“4·1”事故发生及抢险救援经过
“3·29”事故瞒报核查情况
• 4月5日晚，吉林省事故调查组接到群众举报电话， 称“3·29”事故存在瞒报死亡人数问题，并提供了 瞒报的5名死亡救护队员名单。
• 4月6日上午，总局也接到同样内容的举报信。 • 4月6日11时50分，经总局和吉林省事故调查组进
事故暴露出的问题
• 企业安全生产方针不落实。企业安全生产主体责任 不落实，未认真贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命 安全七条规定》，没有把保护矿工生命安全放在第 一位，重效益、轻安全，重生产、轻安全，未摆正 安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，对 矿井火灾等重大隐患排查治理不力。
• 企业井下防灭火管理不到位。八宝煤矿开采急倾斜 煤层，具有自然发火倾向，综合防灭火措施不到位 ，采空区密闭质量不符合要求，存在裂隙，导致漏 风，造成煤层自燃，引发瓦斯爆炸事故。
预设密闭
-315运输巷 -400东大巷
上区段采空区
东一分层
2号
-4164
2人遇难头向外 有过火现象
东水采工作
东二分层
东三分层
共2人遇难，头向下， 有过火现象
面
3号 4人遇难,2人头向外2人交叉叠加 有过火现象,无CH4,CO(2000ppm)
4号 5人遇难,2人头向外 2人横卧1人呈坐姿
已设密闭
风门
行人通路
1号
-312.4
1人遇难头向里 有过火现象
-325.1
-385 岩石溜煤上山 脱水溜子道 水力石门
2道风门摧毁 崩向岔口方向 煤仓
2人遇难头向里
2人遇难头向上 有过火现象
-312.5
-322.0
-380水力石门
图例
集中二上山
集中一上山
-331.0
5号 2人遇难头向外 有过火现象
入风方向
乏风方向
“3·29”事故发生及抢险救援经过
• 22时38分，八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门 报告了事故情况。
• 22时40分，通化矿业集团公司调度通知公司救护 大队立即前往救援。
• 23时10分，救护队开始入井侦察，至30日2时10 分，先后抢救遇险人员13人升井（其中1人在医 院死亡），发现28名遇难者。
吉林八宝矿“3.29”与“4.1” 瓦斯爆炸事故案例分析
国家救援指挥中心
事故概况
2013年3月29日，吉林省吉煤集团通化矿业公司八 宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦 斯爆炸事故。
事故概况
4月1日，该矿擅自安排人员入井作业，再次发生瓦 斯爆炸事故。
党中央、国务院高度重视
• 李克强总理作出重要批示：要贯彻落实“安全第一、预 防为主、综合治理”方针，彻查隐患。
• 地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履 行对八宝煤矿的安全生产监管职责。
间接原因
• 煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。吉林煤矿安全监察 局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对 白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情 况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作 不到位。
• 3时15分，救护队再次入井搬运遇难人员，在搬 运过程中新发现2名遇难者，截止6时10分，救护 队共搬运出30名遇难人员遗体。
“3·29”事故发生及抢险救援经过
30日凌晨，吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副 省长谷春立及有关部门人员，国家安全监管总局副局 长、国家煤矿安监局局长付建华率工作组赶到事故现 场。当时，企业汇报事故共造成28人死亡、13人受 伤，事故抢险救援工作已基本结束。
• 此外，进一步查证了八宝煤矿在2012年还瞒报了5 起共造成6人死亡的事故。
Байду номын сангаас
三、事故原因分析
直接原因
• 八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－ 4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火 ，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有 毒有害气体造成人员伤亡。
间接原因
• 企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业 。八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得 力。八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情 况下，违规施工密闭。吉煤集团对通化矿业公司的安全管 理不力。
事故暴露出的问题
• 企业违章指挥冒险蛮干。该矿3月29日事故前井下 曾发生3次瓦斯爆炸，但仍不认真分析灾情，没有 制定切实有效的安全技术措施，继续冒险组织工人 下井作业，造成36人死亡。
• 企业拒不执行指令。“3·29”事故发生后，国家安 监总局工作组和吉林省政府决定：未经批准不得擅 自组织人员入井。但通化矿业公司和八宝煤业公司 在明知井下存在明火和瓦斯的情况下，仍然违反指 令擅自组织人员下井冒险作业，导致4月1日再次发 生瓦斯爆炸，又造成17人死亡。
安监总局和吉林省高度重视
• 国家安监总局局长杨栋梁立即做出指示，委派副局长、国家煤矿 安监局局长付建华连夜率工作组赶赴事故现场，传达了国务院领 导的重要批示，听取了有关情况汇报，对核清伤亡人数、事故抢 险救援、善后处理、伤员救治、事故调查及吉林省煤矿安全生产 工作等方面提出要求。
• 吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副省长谷春立带领有关部 门人员赶赴现场，组织指导抢险救援。