儿科临床抗生素的选择

（2）抗假单胞菌青霉素： 抗假单胞菌青霉素：
美洛西林（诺美、力扬、欣多林） 美洛西林（诺美、力扬、欣多林） 哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林 （无效时，说明可能为ESBLs耐药菌） 无效时，说明可能为ESBLs耐药菌） ESBLs耐药菌 （3）抗G-菌青霉素： 菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌） 无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌） ESBLs耐药菌
（5）第四代： 第四代： 头孢吡肟（马斯平，信力威） 无效可能为错用） 头孢吡肟（马斯平，信力威）（无效可能为错用） 头霉素类（无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌） Amp酶或其他耐药菌 头霉素类（无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌） 头孢西丁（与二代相似） 头孢西丁（与二代相似） 头孢美唑（与二代相似） 头孢美唑（与二代相似） 头孢替坦 碳氢霉烯类： 4 、碳氢霉烯类： 美罗培南=美平、倍能； 美罗培南=美平、倍能； 西司他定=泰能(无效时， 亚胺倍南 +西司他定=泰能(无效时，可能为 产IMP-1酶或其他耐药菌） 酶或其他耐药 单环类： 5 、单环类： 氨曲南(无效时，可能为产ESBLs ESBLs酶 菌或 菌或G+菌 氨曲南(无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或 菌） 卡芦莫南 氧头孢烯类： 6 、氧头孢烯类： 拉氧头孢 氟氧头孢
7 、其
他
阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、 阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐 搏抗、开奇、泰力特) 康、搏抗、开奇、泰力特) 利福霉素(立复欣、立福定) 利福霉素(立复欣、立福定) 万古霉素(稳可信、万迅) 万古霉素(稳可信、万迅) 替可拉宁 克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 益君定、搏乐) 益君定、搏乐) 伊曲康唑； 伊曲康唑；伏立康唑 病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林) 病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林) 更昔洛韦
Baidu Nhomakorabea
80年代半合成青霉素类增加， 80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹 年代半合成青霉素类增加 诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大 诺酮类抗菌药物在我国问世， 抗菌药物在我国问世 大增加，出现了耐苯唑西林问题 大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应 年代第二 四代头孢菌素、酶抑制剂的应 尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株， 用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株， 出现了三大问题 出现了三大问题 ①革兰阴性菌中ESBLs问题； 革兰阴性菌中ESBLs问题； ESBLs问题 ②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； ③其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 耐药菌株的存在， 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键
了解社区与家庭的基本规律 发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感 发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感 病毒感染多见 染多见 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原 单纯病毒感染 14～35％，随年龄的增长而下降， ％，随年龄的增长而下降 的14～35％，随年龄的增长而下降，病毒感染要 警惕新病毒或 警惕新病毒或病毒变异株 新病毒 社区有什麼疾病在流行？ 社区有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否继发细菌感染？ 细菌感染 病毒感染后，是否继发细菌感染？ 病毒感染可否暂时不用抗生素？ 病毒感染可否暂时不用抗生素？
替卡西林＋克拉维酸（特美丁、泰美丁） 替卡西林＋克拉维酸（特美丁、泰美丁） 头孢哌酮＋舒巴坦（舒普深、铃兰欣、利君哌舒、 头孢哌酮＋舒巴坦（舒普深、铃兰欣、利君哌舒、 先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、 先强、可倍、锋派新、先普、冷生复、 可塞舒） 可塞舒） 哌拉西林＋舒巴坦（特灭、白丁） 哌拉西林＋舒巴坦（特灭、白丁） 美洛西林＋舒巴坦（凯唯可、英力） 美洛西林＋舒巴坦（凯唯可、英力） 哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣,可与头孢吡肟比美） 哌拉西林＋他唑巴坦（特智欣,可与头孢吡肟比美）
G+或 （2）第二代： （无效时，可能为G+或G-耐 ）第二代： 无效时，可能为G+ 药菌） 药菌） 头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、 头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣） 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣） 头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺） 头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺） 头孢尼西 头孢雷特 头孢替安
细菌对抗生素耐药的类别 细菌对抗生素耐药的类别
⑴固有耐药 （intrinsic resistance） resistance） 基因决定 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 肠道阴性杆菌对 链球菌属对 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 ⑵获得耐药（acquired resistance） 获得耐药（ resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药 质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药
获得性耐药机理： 获得性耐药机理： 水解酶” “水解酶”是重要的选药依据
⑴细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结 细菌产生灭活抗生素的水解酶， 水解酶 构使其灭活，该酶类已达300余种 构使其灭活，该酶类已达 余种 ⑵细菌能阻止抗生素进入细菌体内或将其快速泵 细菌能阻止抗生素进入细菌体内或将其快速泵 阻止抗生素进入细菌体内或将其快速 内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋 出，如β－内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋 进入G 细菌，绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白 缺乏D2膜孔蛋白， 白进入G-细菌，绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培 氟喹酮类和氨基苷类 和氨基苷类耐药 南、氟喹酮类和氨基苷类耐药 ⑶药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该 药物作用的细菌细胞壁发生改变， 细菌细胞壁发生改变 抗生素不再敏感 ⑷细菌产生了新的靶蛋白 (PBP1－5) PBP1A、1B， 细菌产生了新的靶蛋白 － 、 ， PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B 、 、 ， 、
儿科临床抗生素的选择
川北医学院第二临床学院 窦洪渠 教授
一、抗生素选择的历史回顾及问题
“选择”经历了一个从简到繁的过程 选择”
50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药 50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药 年代以及其以前的基本用药几乎都是 青霉素、链霉素， 物、青霉素、链霉素，没有选择余地 60～70年代的基本用药是青霉素、链霉素、 60～70年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大 年代的基本用药是青霉素 霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物 ）、四环素类和磺胺类药物， 霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择 余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病， 余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造 成了黄牙 耳聋、 黄牙、 成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单
了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 靶目标和治疗失败后的
青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶） 1 、青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶） 广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林）， 2 、广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林）， 氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新) 氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新)（产 超广谱β 内酰胺酶耐药菌） 超广谱β－内酰胺酶耐药菌） ）：苯唑西林 （1）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林， ）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林， 新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（ 新青霉素 ，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻 ），异恶唑青霉素 无效时， 异恶唑青霉素（ 三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西 林酶） 林酶）
二、门诊抗生素的选择
面对患者的思考 患者的基础疾病？ 患者的基础疾病？ 基础疾病 体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹… 体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹… 病毒？ 病毒？血象 细菌？G+菌 细菌？G+菌？G-菌？ 对抗生素敏感菌？ 对抗生素敏感菌？门诊敏感菌多 敏感菌 对抗生素耐药菌？ 对抗生素耐药菌？门诊耐药菌少 耐药菌
Seals或 （3）第三代： （无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药 第三代： 无效时，说明可能为产Seals AmpC酶耐药 菌） 头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭） 头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭） 头孢唑肟（法络西） 头孢唑肟（法络西） 头孢甲肟（泛夫伟） 头孢甲肟（泛夫伟） 头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬） 头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬） 无效时， （4）抗假单胞菌三代： （无效时，说明可能为多重耐 药菌） 药菌） 头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、 头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他欣、 复敌、英贝齐、达力欣） 复敌、英贝齐、达力欣） 头孢他美酯（力欣美） 头孢他美酯（力欣美） 头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥） 头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥） 头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希） 头孢匹氨（坦莫希）
3 、头孢菌素类
无效时，说明可能为G+ G+甲氧西林耐药 （1）第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药 第一代： 菌） 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢塞啶 头孢曲秦 头孢匹林 头孢沙定 头孢乙晴 头孢地尼
头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力） 头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、克必力） 头孢硫脒（仙力素） 头孢硫脒（仙力素） 头孢羟氨苄（力欣奇） 头孢羟氨苄（力欣奇） 头孢塞吩（锋塞星） 头孢塞吩（锋塞星） 头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆） 头孢替唑（特子社复、益替欣、替拉姆） 头孢菌素（舒复） 头孢菌素（舒复）
阿莫西林＋ 奥先） 阿莫西林＋克拉维酸（奥先）
克拉维酸
– “竞争性” 结合ß-内酰胺酶，使之失效而不能水解阿莫西林 竞争性” 结合ß 内酰胺酶，
阿莫西林
– 广谱青霉素，抑制细胞壁合成，导致细菌溶菌死亡 广谱青霉素，抑制细胞壁合成，
新开发的口服抗生素的特点： 新开发的口服抗生素的特点： 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性， 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其是对肺炎链 抗菌活性 球菌、 球菌、流感嗜血杆菌 口感好，口服吸收非常快， 口感好，口服吸收非常快， 组织渗透性好、 组织渗透性好、半衰期有所延长 Bid、达峰时间缩短 、
加酶抑制剂的抗生素 8 、加酶抑制剂的抗生素
氨苄西林＋舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、 氨苄西林＋舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、 青坦威） 青坦威） 阿莫西林＋克拉维酸（奥先、艾美婷、安奇、 阿莫西林＋克拉维酸（奥先、艾美婷、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣） 艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣） 阿莫西林＋舒巴坦（威奇达） 阿莫西林＋舒巴坦（威奇达） 头孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳） 头孢塞肟＋舒巴坦（卓立佳） 头孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒复） 头孢曲松＋舒巴坦（可塞舒、冷生舒复）
细菌产生的水解酶－ 细菌产生的水解酶－β内酰胺酶 水解酶
A组β-内酰胺酶
（青霉素、超广谱酶）
[ESBLs]
丝氨酸β-内酰胺酶 丝氨酸 内酰胺酶
C组β-内酰胺酶 （头孢菌素酶）[AmpC] D组β-内酰胺酶 （苯唑西林酶）［甲氧西林酶］ 甲氧西林酶］
金属β-内酰胺酶 金属 内酰胺酶
B组β-内酰胺酶 内酰胺酶 （碳青霉烯酶） [IMP-1]
社区G 社区G＋菌、G－菌感染的不同情况