社区获得性肺炎患者抗感染治疗方案更改的病例分析
最新一例CAP患者的病例分析-0712
一例社区获得性肺炎抗感染治疗的病例分析社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
我国多项成人CAP流行病学调查结果显示，我国成人CAP的重要致病原是肺炎支原体和肺炎链球菌。
在初始经验性抗感染药物选择时，要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物。
当初始治疗失败时要查找原因，并及时调整治疗方案。
对于特殊人群如高龄或存在基础疾病（如心脑血管疾病、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，并应进一步评估产ESBL菌感染的风险。
本文通过对一例CAP 抗感染治疗的病例分析，体现了临床药师在促进临床合理用药，提高患者用药安全性及有效性中发挥重要作用。
1病史简介1.1病史摘要患者男，62岁，体重65kg，身高175cm，主因“发热、寒战3天”入院，患者于入院3天前受凉后出现全身无力，全身发冷，测体温38.0℃，自服感冒药（复方氨酚烷胺片1片 po bid）后临床症状未见明显缓解。
于入院前一天患者症状加重，再次出现高热，体温最高达39.0℃，伴寒战及胸闷、气短，入院当天早晨患者体温39.0℃，为求进一步诊治于2016年5月31日以“社区获得性肺炎”收住老年科。
该患者既往有“2型糖尿病”病史3年，未曾规律用药，有“脑梗死”病史，无药物过敏史。
入院当天急查胸部CT示：左肺上叶大叶性肺炎。
入院诊断： 1.社区获得性肺炎；2.2型糖尿病；3.腔隙性脑梗死。
1.2主要治疗经过入院后给予头孢他啶（1.5g ivgtt q12h ，共用10天)抗感染治疗10天；痰热清（20ml ivgtt qd，共用10天)清热解毒、止咳化痰；十味龙胆花胶囊（0.9g po Tid，共用10天）止咳平喘；盐酸氨溴索片（30mg po Tid，共用10天）祛痰止咳。
一例社区获得性肺炎患者的病例分析
D13
D17 停用异帕米星，加用替考拉宁粉针0.4g 静 脉输液 1/12小时。怀疑患者可能合并耐药球 菌感染
D20 D22 D27
电子支气管镜检查 +肺泡灌洗诊疗术,管腔 内可见粘痰 。给予吸痰处理。
咳嗽能力差，考虑患者感染控制不理想与 痰液引流不畅有关，嘱患者在情况允许情 况下可行体位引流，加强叩背排痰，必要
G+ G+球菌
（MSSA）
厌氧菌
铜绿
嗜麦芽
非典型病原 体
++++ +++
+++ ++
+++ ++++
+
++
+
++
Байду номын сангаас
+++
+++
+++
+
++++
无效
耐药
无效
抗菌药物应用是否合理？
合理
D6 D11
加用异帕米星注射液400mg 静脉输液 1/日, 支气管镜检查,覆左盖主杆支菌气管内可见大量脓 性分泌物，于左肺下叶外后基底段行肺 泡灌洗，因患者不耐受继续操作，故终 止操作。
一例社区获得性肺炎 患者的病例分析
疾病简介 病例分析
小结
疾病简介
社区获得性肺炎(community acquired．pneumonia，CAP) 是 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。
病例分析：社区获得性肺炎
CAP。
诊断
判断病原体： • 大约50%CAP病例并不能明确病原，因此需根据可能的病原
菌选择适当抗菌药物。 • 虽然约50%CAP病例在发病前有上呼吸道病毒感染史，但仅
有小部分（2-15%）CAP为病毒感染。
治疗原则
1.尽早开始抗菌药物经验治疗。 2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检
查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现
显著改善并能口服时改用口服药。
治疗-非药物治疗
1、患者教育： 戒烟；休息；向患者强调多饮水的重要性，鼓励患者保持充 足的热量和营养摄入；鼓励患者咳嗽排痰。
2、补水和营养： 评估患者的失水情况，需要时给予静脉补液，维持水电解质 平衡。长期住院治疗的患者可能需要营养支持，可采用肠道 （包括鼻/胃管饲）或胃肠外营养。
3、氧疗 4、机械通气：重症病例合并严重呼吸衰竭 5、促进排痰
治疗-药物治疗
相伴情况Βιβλιοθήκη 病原宜选药物可选药物
不需住院， 肺炎链球菌，
无基础疾病， 肺炎支原体，
青年
嗜肺军团菌，
流感嗜血杆菌
青霉素；氨苄（阿莫） 第一代头孢菌素±大环内酯类 西林±大环内酯类
不需住院， 同上；革兰阴
有基础疾病， 性杆菌；金葡
疗程
• 抗感染药物一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5 天停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指标。
• 对于门诊治疗的轻中度患者，推荐疗程5-7天。 • 对于普通细菌如肺炎球菌感染，或无铜绿假单胞菌、MRSA
感染风险的重度患者，一般疗程7-10天。
一例社区获得性肺炎抗感染治疗病例分析
都能覆盖 ， 无必要联合使用 。且患者 既往体健 ，无基础疾 病 ，
无铜绿假单胞菌感染危 险 因素 ，因此 建议 ：单用盐 酸左氟沙星注射液给药频次 患者医嘱 中左 氧氟沙星注
杆菌等。初始经验性治疗的抗菌 药物选择 Ｊ ：（ １ ）青霉素类 （ 青霉素 、阿莫西林 ） ；（ ２ ）多西环 素 （ 强力霉 素 ） ；（ ３ ）大 环 内酯类 ；（ ４ ）第 一代或第二代头孢 菌素 ； （ ５ ） 呼吸喹诺酮 类 （ 如左氧氟沙星 、莫西沙星等 ） 。该患者经验性选用盐酸左
ｌ １ ． ５× １ ０ ／ Ｌ 、淋 巴 细 胞 百 分 比 （ ７ ． ８ ％） 、 粒 细 胞 百 分 比
射液 ０ ． ５ ｇ ， １ 次／ ｄ ，静 脉滴 注 ；而 出院带 药 时盐 酸左氧 氟沙
星片 ０ ． ２ ｇ ， ２ Ｖ ＜ ／ ｄ ，口服。关 于 左 氧 氟 沙 星用 药 频 次 问题 ，
一
例社 区获得性肺炎抗感染治疗病例分析
【 关键词 】 肺 炎 ；感染 ； 抗 菌药 【 中图分类号 】Ｒ ５ ６ ３ ． １ 【 文献标识码 】Ｂ 【 文章编号 】１ ６ ７ ４ — ３ ２ ９ ６（ ２ ０ １ ４ ）０ ８ Ｃ － ０ １ ７ ０ － ０ ２
０ ９—１ ０出院。 出 院带 药 ：盐 酸 左 氧 氟 沙 星 片 ０ ． １ ｇ×１ ２片，
射 用 头孢 哌 酮 钠 舒 巴坦 钠 ２ ｇ ，静 脉 滴 注 ，１； ． Ｐ ． ＿ ／ １ ２ ｈ（ ９月３ 日
＿ － ９月 １ ０ 日） ，盐酸左氧氟 沙星注射液 ０ ． ５ ｇ ，静脉 滴 注。１次 ／ ｄ（ ９月 ３日 月 １ ０ 日）抗 感染 治疗；注射 用盐 酸氨 溴 索
病例分析：社区获得性肺炎
病例25李XX，男，54岁，主诉：发热5天。
现病史：患者自诉于入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.1℃，无寒战，偶有咳嗽，咳痰，白色粘液，量少，较易咳出，无胸痛，无恶心、呕吐等不适，自服“感冒药”后体温未见明显下降，今患者为进一步就诊，遂来我院，门诊查血常规：WBC7.70×10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25×10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。
胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。
遂以“肺部感染”收住。
患者自患病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：既往“糖尿病”病史10年，未规律治疗及监测血糖。
否认“高血压”病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史；无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
阳性体征：口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗。
辅助检查：1.血常规：WBC7.70*10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25*10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。
2.胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。
护理查体：1.生命体征：体温39℃，脉搏83次/分，呼吸21次/分，血压140/72mmHg，随机血糖18.4mmol/l。
2.急性病容，神志清晰。
口唇发绀,，心律规则，心音有力。
腹部检查无特殊。
诊断：1.社区获得性肺炎，非重症2.2型糖尿病处理措施：1.抗炎治疗：莫西沙星0.4g静脉滴注Qd；2.专科治疗：(1)氧气吸入15h/天。
(2)化痰药物：0.9%NS100ml+氨溴索注射液30mg 静脉滴注Bid；3.糖尿病治疗：盐酸二甲双胍片0.5g口服Tid，重组甘精胰岛素注射液14IU皮下注射Qn；4.支持治疗：注意休息,补充加强营养。
护理诊断：1. 气体交换受损与痰液黏稠、肺部感染有关2. 体温升高与肺部感染有关3.清理呼吸道无效与痰液黏稠有关4. 焦虑与环境的改变及对健康状况的担心有关5. 知识的缺乏与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关护理措施：1.气体交换受损：（1）保证室内空气新鲜,注意室内温、湿度,定时通风。
3.王嘉楠-一例社区获得性肺炎患者的病例分析
• CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难， 血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗
经验性治疗 目标性治疗
感染 病程
预防用药
高危患者
可能感染
确诊感染
经验性治疗应参考既往经验、本地区流行 病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗 菌药物进行抗感染治疗
初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群 1青壮年、无基础病 常见病原体 肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 初始治疗抗生素的选择 青霉素类；大环内酯类、第一、 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
1g
250ml，1/12 小时 静脉滴注 11.16-11.21
氨溴索注射液
祛痰 标准桃金娘油 肠溶胶囊（成 人装）
30mg，3/日 300mg，3/日
静推 口服
11.16-12.01 11.16-12.10
作
用
药品名称
胸腺五肽注射液 奥司他韦胶囊 连花清瘟胶囊 血必净注射液 10mg，1/日 75mg，2/日 1.4g，3/日 50ml
二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或 联合大环内酯类；三代头孢菌素 单用或联合大环内内酯类。
初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择 三代头孢菌素单用或联合大环 内酯类；呼吸喹诺酮类联合 氨基糖甙类； β内酰胺类/ β 内酰胺酶抑制剂单用或联合 大环内酯类；厄他培南联合 大环内酯类 具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等） 联合大环内酯类，必要时还可联合 应用氨基糖甙类； 具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+ 喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙类 4需入住ICU的重症患者： A阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、金葡菌
肺炎案例分析
社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女，68岁，55kg, 158cm。
患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。
1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。
患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。
患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结无肿大。
胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。
入院诊断:肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。
入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。
②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。
用药医嘱:0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。
一例社区获得性肺炎的病历讨论
需人院治疗、 肺炎链球菌、流感嗜血杆 但不必收住 菌、混合感染（包括厌氧 ICU的患者 菌）、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎支 原体、肺炎衣原体、呼吸 道病毒等 需入住ICU 的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感 染危险因素 B组：有铜绿假单胞菌感 染危险因素
（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼 吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑 制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯 类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 (1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合 静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗 假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h（5.16-5.20） 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g:200ml,ivgtt,qd.（5.19-5.25） 炎琥宁注射剂180mg+0.9%氯化钠注射液（软袋）100ml,ivgtt,qd.
患者病历
5.21（第8天） 患者近2日仍发热，体温最高38.6℃，伴寒战，咳嗽，无胸闷、 气短，乏力，食纳欠佳。 查体：血压120/80mmHg， 咽部轻度充血。 实验室检查：血常规示:白细胞数(WBC) 6.78*10^9/L; 中性粒细胞 百分比(NE%) 81.4%。继续复查痰培养、胸部正位片。 抗感染方案调整：昨日停用头孢他啶，加用头胞哌酮舒巴坦联合 左氧氟沙星抗感染治疗。
患者病历
5.14（第一天）初始治疗用药：
抗感染 头孢米诺钠注射剂2g+0.9%氯化钠注射液100ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.16） 清热化痰，止咳平喘 十味龙胆花颗粒。3g,po,tid（5.14-5.30） 痰热清注射液20ml+5%葡萄糖注射液 250ml,ivgtt,q12h。（5.14-5.24） 解热镇痛 复方氨基比林注射液2ml,im,ns （5.14-5.20） 柴胡注射液4ml,im,ns （5.14-5.20） 柴胡抗感冒颗粒(自制)10g，po,tid。 （5.14-5.30） 双氯灭痛栓 25mg直肠给药（5.14-5.17 5.20） 其他对症治疗 甲氧氯普胺注射液20mg,im,ns镇吐药（5.14） 硝苯地平缓释片20mg,po,st. 降压（5.14） 胞磷胆碱钠胶囊0.2g,po,tid.(一天3次，一次2粒)改善脑供血（5.14-5.30）
一例社区获得性肺炎患者病例讨论
患者在治疗过程中出现了一些不良反应。
医生及时调整了治疗方案，并给予患者相 应的药物治疗和护理，有效缓解了不良反 应。
病例总结与讨论
04
治疗效果评估
治愈率
患者经过治疗后，症状明显缓解，肺部炎症基本消失，评估为治 愈。
有效率
患者症状有所改善，肺部炎症部分吸收，评估为治疗有效。
病死率
患者因病情严重或并发症不幸去世，评估为病死。
体征
体温38.5°C，呼吸急促，肺部 听诊有湿啰音。
实验室检查
白细胞计数升高，中性粒细胞 比例增加。
初步诊断
诊断
社区获得性肺炎（CAP）
诊断依据
患者有咳嗽、咳痰、发热等呼吸道症状，肺部听诊有湿啰音，实验室检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例 增加。
病例分析
02
症状分析
症状表现
患者表现出咳嗽、咳痰、发热、 呼吸困难等症状，其中咳嗽为刺 激性干咳，咳痰为黄色粘痰。
症状分析
咳嗽和咳痰是肺炎的典型表现， 而呼吸困难则提示病情较重。黄 色粘痰可能表明存在细菌感染。
病因分析
感染源
01
患者可能接触过感染源，如病毒或细菌感染，导致肺炎的发生。
免疫系统状态
02
患者免疫系统较弱，容易感染病原体。
环境因素
03
长期处于污染较重的环境中，如吸烟、空气质量差等，也可能
导致肺炎的发生。
治疗效果
经过一段时间的治疗，患者的症状得到了明显缓解，肺部炎症逐渐消退。最终，患者痊愈出院，生活 质量得到了显著提高。
治疗中的问题与解决方案
问题1
患者对抗生素治疗存在疑虑和担忧。
解决方案1
医生对患者进行了详细的解释和沟通，说 明了抗生素治疗的重要性和必要性，消除 了患者的疑虑和担忧。
我院社区获得性肺炎住院患者临床路径变异原因及用药情况分析
我院社区获得性肺炎住院患者临床路径变异原因及用药情况分析目的：了解同济大学附属东方医院（简称“我院”）社区获得性肺炎住院患者临床路径发生变异的原因，并分析临床路径中的用药情况。
方法：从医院信息系统（HIS）数据库中提取我院2015年7月-2016年6月收治的255例普通病房（非重癥）社区获得性肺炎临床路径发生变异的患者（以下简称为“社区获得性肺炎变异患者”）的病历资料，采用Excel 2016软件对患者基本情况、变异因素、用药方案及用药情况进行统计和分析。
结果：255例患者中，女性142例（55.69%），男性113例（44.31%）；多数患者年龄255）。
2.3 我院社区获得性肺炎临床路径用药模板方案我院社区获得性肺炎临床路径用药模板方案中包括11种药物，其中1种药物（克林霉素）在中国指南[2]中被认为证据不足；2种药物（青霉素、克林霉素）在美国指南[3]中未提及，详见表3（注：“√”表示指南推荐使用）。
2.4 我院表1中的159）。
3 讨论临床路径是一个需要医护人员不断配合、医患相互沟通的动态变化过程。
在此过程中，发生变异是正常的、在所难免的，关键要对发生变异的原因及时进行记录、整理和总结，并对临床路径进行再优化。
国外报道，通过对变异原因进行充分的分析和总结，才能不断提升临床路径的实施效果，规范住院诊疗流程[1]。
本研究结果显示，我院社区获得性肺炎变异患者的变异因素以不可控因素为主，包括疾病转归、患者需求和其他不可控因素，其中疾病转归以病情变化增加医嘱为主，患者需求以患者或其家属拒绝出院为主。
根据我院情况，建议加强社区获得性肺炎干预管理，及时分析、处理变异因素，同时加强医患沟通和对患者的宣传教育，提高患者对医师的信任度。
我院社区获得性肺炎临床路径用药模板方案中共有11种抗感染药物，其中1种药物（克林霉素）在中国指南中被认为证据不足，占总品种数的9.09%；2种药物（克林霉素、青霉素）在美国指南中未提及，占总品种数的18.18%。
病例分析：例社区获得性肺炎患者的病例分析课件 (一)
病例分析：例社区获得性肺炎患者的病例分析课件 (一)病例分析是医学诊断和治疗过程中的重要内容，在病例分析过程中，我们可以通过检查患者的病情，分析病因，制定治疗方案，以达到治愈患者的目的。
今天我们就来讲一下一例社区获得性肺炎患者的病例分析。
一、患者基本情况本例患者男性，年龄60岁，无明显过敏史或家族史，平时身体较健康。
二、病情发展过程患者因咳嗽、发热两天于2019年1月10日入院。
入院后查体温38.5℃，心率105次/min，呼吸频率22次/min，血压115/75mmHg，左肺部听诊所及，无明显湿啰音，其他检查结果均正常。
三、检查结果1、血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。
2、胸部CT：左肺下叶及胸膜下多发阴影，有明显炎性浸润，实变征明显，结合患者临床表现，符合社区获得性肺炎。
3、痰液检查：痰培养阳性，分离到肺炎链球菌。
四、治疗过程患者确诊为社区获得性肺炎，给予静脉头孢菌素、经口抗生素及对症治疗，病程中给予支持性治疗。
经过一个月的治疗，患者体温正常，胸部CT复查提示肺部炎症吸收。
五、诊断与治疗1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指指在社区中既不在医院工作或住院、也不居住在长期护理机构的人，在社区环境中发生的肺炎。
该病的病原体种类较多，常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌和淋球菌等致病菌。
2、治疗方法治疗方法主要包括抗感染治疗和支持性治疗。
抗感染治疗是最主要的治疗方法，应根据病原体及其药敏试验结果选择抗生素，使用过程中应注意药物副作用及耐药性的问题。
支持性治疗主要包括液体支持、氧疗及维持水电解质平衡等。
六、总结本例社区获得性肺炎患者最终治疗效果较好。
在临床诊治过程中，我们需要注意早期诊断、早期给予抗感染治疗和合理的支持性治疗，以提高治疗效果。
同时，由于该病易于复发，患者出院后需要加强自我护理，保持室内外清洁卫生，避免接触呼吸道病毒和增强体质等。
社区获得性肺炎案例分析
一、CAP的概念与病原学
• 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺 实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包 括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎。
• CAP是最常见的呼吸道感染之一，指住院前及 住院48小时内出现肺部炎症。
结构性肺病
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰氏阴性、铜绿假单胞菌
13
常见病原体感染的临床表现
• 肺炎链球菌肺炎：突发高热、寒战， 肌肉酸痛。体温可高达40～41℃。 最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有 痰呈铁锈色。 • 肺炎支原体肺炎：起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳
➢血清学标本的采集:采集间隔2-4周急性期 及恢复期的双份血清标本，主要用于非典 型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的 测定。
19
检测结果判定—确定
• ① 血或胸液培养到病原菌 • ② 纤支镜或人工气道吸引标本：
• 细菌>105cfu/ml（2+） • BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） • PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+） • ③ 呼吸道标本培养：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; • ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度升高≥ 4倍 • ⑤血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度升高≥ 4倍;
23
CAP有关研究指南
中华医学会呼吸病学分会
2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 》
美国传染病学会(IDSA) 美国胸科学会(ATS)
2007年《成人社区获得性肺炎诊疗指南》修订版 中华医学会儿科学分会： 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)
案例分析考核——社区获得性肺炎
（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。
主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。
现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。
发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。
每日夜间发热，第二日发热时间前移。
于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。
4月4日于我院门诊治疗给予“哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q12h、阿奇霉素0.25 qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。
患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。
个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。
否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。
家族史：父母亲体健。
否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
查体：T 38℃P 76次/分R 18次/分BP 108/52mmHg SPO2 96% 中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无胸壁静脉曲，无胸壁压痛。
双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。
心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（—），双侧巴氏征（—）。
辅助检查：4月4 日血常规：WBC13.72×109L N 83.5 % L 10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。
4月7日肺CT：右下肺炎。
1例社区获得性肺炎的抗感染药物治疗病例分析
1例社区获得性肺炎的抗感染药物治疗病例分析基地：北京积水潭医院 专业：抗感染；学员：王懿睿；带教药师：邢颖社区获得性肺炎住院患者多是在院外行抗感染治疗后疗效不佳者。
这类患者中仅少数能有病原学阳性结果，使入院后的经验治疗药物选择无法具有明确针对性。
本文记叙了一例社区获得性肺炎患者的经验性抗感染治疗过程。
一、 病史简介患者，女，22岁，体质量55kg。
间断发热5天，院外先后使用双黄连、头孢克洛、异帕米星疗效不佳，发热仅在口服对乙酰氨基酚后暂时缓解，最高39℃。
于2013年8月5日入院治疗。
入院后经查体、影像学检查，诊断为社区获得性肺炎。
既往体健，否认药物、食物过敏史，否认手术史和输血史。
二、 治疗经过患者入院体温 37.5℃，血常规检查白细胞正常、中性粒细胞比例略高（WBC 6.55×109/L，NEUT% 73.6%），CRP 81.5mg/L，ESR1 53mm。
入院胸部X光提示双肺纹理增多，右下肺见斑片密度增高影。
8月5日入院后使用莫西沙星（0.4g，qd静滴）联合头孢米诺（2g，bid静滴）经验抗感染，同时口服盐酸氨溴索片和乙酰半胱氨酸胶囊稀释痰液。
8月6日患者体温降至正常（36.5℃），并开始咳嗽咳痰，痰量较少。
8月7日至8月8日， 患者一直保持体温正常，偶有咳嗽、咳痰。
平静时心率小于等于100次/min（ P 72次∕分），平静时呼吸小于等于24次/min （ R 16次∕分），收缩压大于等于90mmHg（100∕58mmHg）。
8月9日出院，给予口服抗生素行续贯治疗：盐酸莫西沙星片（400mg×3粒×2盒）400mg/次，qd，口服；头孢地尼分散片（50mg×12片×2盒）100mg/次，tid ，口服。
8月6日痰培养结果回报：白假丝酵母菌（备注：未生长致病细菌，平板上菌落量化指标：中等+++）两性霉素B（MIC0.5）、5-氟胞嘧啶、伏立康唑（MIC0.06）、氟康唑（MIC1）、伊曲康唑（MIC0.125）敏感。
1例社区获得性肺炎(CAP)的用药分析
1例社区获得性肺炎（CAP）的用药分析摘要】目的社区获得性肺炎的用药情况进行了跟踪,如何合理选用抗菌药物,并正确评估,对提高医师合理用药水平,有利于病人最快康复有重要意义。
【关键词】社区获得性肺炎抗菌药物合理选用用药分析一、基本情况和过程患者：女性，67岁，以反复发热4天入院。
入院前4天无明显诱因出现畏寒发热，体温39.2℃，少量咳嗽，咳少量白黏痰，门诊查血常规WBC11.51×109/L、中性粒细胞比率86.8%，CT示双肺多发炎症性病变，以双肺下叶为著，部分间质性病变，肺内可疑扩张支气管影，肺气肿，肺大泡。
门诊治疗用氟氯西林，头孢美唑联合使用，1天后换用美洛西林/舒巴坦钠，后以肺部感染入院。
患者急性起病，畏寒发热为主，血象白细胞和中性粒细胞分类高，有咳嗽，咳少量白黏痰，双肺呼吸音粗，CT示双肺炎症，按照CAP诊断标准，社区获得性肺炎诊断成立。
考虑到患者为老年人，近一年内曾因CAP住院，且双肺多叶受累，按照CAP临床分组情况应属于第3组无心肺疾病及其他危险因素的住院患者，常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G_杆菌、军团菌、金葡菌、支原体、衣原体等，可用二代头孢联用大环内脂；β-内酰胺/酶抑制剂联用大环内脂类；头孢噻肟或头孢曲松联用大环内脂、氟喹诺酮类联用大环内酯类等治疗方案。
我们查房时认为，门诊治疗选用氟氯西林，头孢美唑联合使为青霉素类联用头霉菌素为药物联用不合理。
头孢美唑属于头霉素类，抗菌作用类似于头孢二代，并有良好的抗厌氧菌活性，但抗菌普不能覆盖了CAP常见病原体。
且头孢美唑仅使用1天就换药不尽合理。
第二天的方案美洛西林/舒巴坦钠虽不是经典的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，但同样对β-内酰胺酶比较稳定，与美洛西林相比对阴性杆菌如不动杆菌等作用增强，与派拉西林/舒巴坦作用类似，属于β-内酰胺/酶抑制剂单用的的治疗方案。
患者双肺炎症范围很大，单一用药可能难以控制炎症。
美洛西林/舒巴坦钠仅使用一天，不宜频繁换药，以续用。
一例社区获得性肺炎病例讨论
一例社区获得性肺炎病例的讨论病例特点患者**，男，17岁，因“咳嗽咳痰发热8天”于4月21日入院。
8天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,黄色粘痰,约30ml/日,不易咳出，伴有发热，最高体温39.8度，全天均有发热，使用退热药物后体温可恢复正常，在省立医院及当地医院就诊，先后使用"克林霉素"治疗3天，"头孢地嗪"治疗1天，"头孢曲松"治疗3天后体温高峰仍未下降，入住我院。
T：38.7℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅检：2013.4.18省立医院胸片示：左下肺炎。
血常规提：WBC 7.77*^9/L N 66.8%。
入院诊断:肺炎出院诊断:肺炎入院时体温38.7℃，予布洛芬0.3g口服；VB6 200mg+VC 3g+葡萄糖氯化钠注射液250ml 静滴。
4月21日临时给予一次泮托拉唑40mg+0.9% NS 100ml 静滴，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%NS100ml 静滴；（患者近期食欲减退，进食减少；头晕乏力明显）4月22日 D2患者昨夜到今晨未出现发热，晨起有黄色脓痰。
查体：T：36.4℃，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
4月22日夜间20:30体温升至38.6℃，伴有轻度头痛，无畏寒、寒战，给于赖氨匹林退热同时给予维生素C、维生素B6等补液治疗，后体温降至38℃后再次升高，凌晨2点体温升至38.7℃伴有咳嗽，给予物理降温，盐酸西替利嗪止咳等对症处理，3点20体温升至39.9℃给予甲强龙40mg静滴后体温逐渐下降，晨起体温37.7℃。
4月23日 D3患者精神状态一般，仍有黄色脓痰。
查体：T：36.4℃两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅检：肺部CT提示：1.左肺上叶炎症，建议治疗后复查。
2.左侧胸膜腔少量积液。
肺炎9项（-）。
血常规提示：白细胞 6.21*10^9/L 中性粒细胞百分比85.7%。
降钙素原 0.20 ng/ml。
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社区获得性肺炎患者抗感染治疗方案更改的病例分析
发表时间：2018-10-11T13:42:59.597Z 来源：《健康世界》2018年16期作者：杨金敏1 荆莉2 [导读] 结果：依靠临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。
结论：临床药师通过病例分析，优化治疗方案，提高了患者的治愈率。
1.南京市浦口区中心医院药剂科江苏南京 210032；
2.南京市第一医院药剂科江苏南京 210006
摘要：目的：探讨临床药师在社区获得性肺炎患者药物治疗中的作用。
方法：临床药师参与社区获得性肺炎患者的治疗，对患者初始抗感染治疗方案进行分析。
结果：依靠临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。
结论：临床药师通过病例分析，优化治疗方案，提高了患者的治愈率。
关键词：社区获得性肺炎；抗感染方案；病例分析；临床药师
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
致病微生物包括细菌、病毒、真菌及支原体、衣原体、军团菌等，初始抗感染治疗一般经验性用药。
本病例患者为典型的CAP，初始抗感染治疗控制不佳，依靠临床医生的经验判断及临床药师的干预，更改治疗方案后取得了良好的疗效。
通过对此病例的分析，为CAP患者的抗感染治疗提供经验依据及为药师开展药学服务提供经验。
1 病史资料
患者，男，69岁，半月前出现咳嗽咳痰，黄白粘痰，初起痰中有血块，自服头孢三天（具体不详），症状好转不明显，至我院门诊就诊，予以头孢唑肟钠抗感染治疗5天，咯血好转，但咳嗽咳痰无明显改善，故收住入院进一步治疗。
患者既往有“高血压病”病史五年，最高150/95mmHg，自服“硝苯地平控释片、伊贝沙坦片”控制血压，自诉血压控制尚可；有“慢性胃炎”病史，间断予护胃治疗；否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史。
自诉有“磺胺类”药物过敏史。
入院查体：T：36.2℃ P：80次／分R：18次／分BP：140/90mmHg，神志清，精神尚可。
胸廓对称，两侧语颤对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。
辅检：全胸片：右下肺感染，右侧胸膜局部增厚。
入院诊断：1、社区获得性肺炎，2、高血压病1级（高危），3、慢性胃炎。
2 治疗经过
入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查。
（1）抗感染治疗：入院予美洛西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素。
（2）降压治疗：伊贝沙坦片和硝苯地平控释片。
（3）止咳、化痰等对症支持治疗。
入院第二天，患者血常规：白细胞总数：11.03 x109/L、中性粒细胞：78.70%；血沉：40mm/60min；内毒素定量测定：1.130 EU/ml。
入院第3天，患者咳嗽咯痰略有好转，气喘改善。
肺炎支原体抗体：<1：40、C-反应蛋白：31.9 mg/L；痰涂片未找到抗酸杆菌。
入院第7天患者诉咳嗽次数逐渐增多，现咳嗽恢复到入院时情况，否认受凉诱因。
辅助检查：血常规：白细胞总数：6.73 x109/L、中性粒细胞：74.20%；痰培养阴性；血培养：培养7日无细菌生长；细菌内毒素定量检测：0.340 EU/ml；肺炎支原体抗体：1：160、C-反应蛋白：16 mg/L；血沉：20 mm/60min；胸部CT复查病灶示病灶较前吸收欠佳。
更改抗感染治疗方案，停用美洛西林舒巴坦和阿奇霉素，予莫西沙星抗感染治疗。
入院第10天患者咳嗽明显好转，痰量不多，无胸闷胸痛，复查血常规：白细胞总数：5.19 x109/L、中性粒细胞：55.30%；真菌涂片检查：未找到真菌，继续该治疗方案。
经13天的治疗，患者各项生命体征平稳，咳嗽明显好转，痰量不多，无胸闷胸痛。
辅助检查：肺炎支原体抗体：1：160。
痰培养阴性。
胸部CT复查病灶示病灶较前部分吸收，气管镜病理回报暂无特殊。
患者症状好转，病情稳定，准予出院。
3 分析与讨论
患者为老年男性，机体抵抗力弱，反复咳嗽咳痰。
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对于需入院治疗但不必收住ICU的患者，经验治疗可以使用：①第二代头孢菌素单用或联合大患内酯类，②呼吸喹诺酮类，③β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大患内酯类静脉给药，④头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟钠）单用或联合大环内酯类。
该患者选用美洛西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素，符合指南推荐。
患者使用美洛西林钠舒巴坦钠联合阿奇霉素治疗后咳嗽咯痰较前好转，气喘改善。
治疗七天左右咳嗽次数逐渐增多，恢复到入院时情况。
患者入院第三天肺炎支原体抗体：1：40，第七天肺炎支原体抗体：1：160，有临床意义，肺炎支原体感染的可能性大。
入院后阿奇霉素治疗7天，效果不佳，考虑肺炎支原体阿奇霉素耐药的可能。
另患者已经连续使用抗生素15天，根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对于近3个月内使用过β-内酰胺类抗菌药物，耐药肺炎链球菌为高危人群，因此，结合患者病情，考虑为耐药肺炎链球菌可能性亦大。
所以本患者可能是非典型致病菌和耐药肺炎链球菌混合感染。
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，肺炎链球菌高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。
由于患者亦考虑肺炎支原体阿奇霉素耐药的可能，故可选用呼吸喹诺酮类。
邢颖等研究莫西沙星和左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎有效性和安全性的Meta 分析得出结论，莫西沙星在治疗社区获得性肺炎时，对症状控制、细菌的清除疗效优于左氧氟沙星[1]，故建议医生选用莫西沙星。
莫西沙星是第四代喹诺酮类抗生素，抗菌谱广，不仅对阳性球菌、阴性杆菌有作用，而且对耐甲氧西林金葡菌、厌氧菌、非典型病原菌（支原体、军团菌等）以及结核杆菌均有良好的作用。
莫西沙星因半衰期长，组织穿透性强，在肺、支气管粘膜中的浓度高，尤其对呼吸系统临床效果显著。
莫西沙星对肺炎链球菌的抗菌活性强，且对耐青霉素肺炎链球菌有明显的抗菌作用[2]。
令狐汝等研究莫西沙星治疗支原体肺炎的Meta分析得出，与红霉素或阿奇霉素比较，莫西沙星有较高的治愈率和细菌转阴率，且退热时间较短，所以莫西沙星较大环内酯类红霉素或阿奇霉素能更有效治疗支原体肺炎，且不良反应发生率较低[3]。
李勉珊等研究莫西沙星治疗国内社区获得性肺炎的Meta 分析得出与对照组比较，莫西沙星治疗社区获得性肺炎总有效率更高，比值比为1.94，95%可信区间为1.32～2.84（P＜0.05）[4]。
范红等研究呼吸喹诺酮类与β-内酰胺类联合大环内酯类治疗非ICU住院社区获得性肺炎患者有效性和安全性的系统评价，得出结论非ICU住院CAP患者中，单用呼吸喹诺酮与β-内酰胺类联用大环内酯类相比，其临床疗效相当，但前者安全性更好[5]。
因此，抗感染治疗方案的更改是有循证医学证据的，被临床医生采纳。
4 总结
该患者确诊为社区获得性肺炎，整个住院过程得到了及时、有效的抗感染治疗。
在初始经验治疗方案疗效不佳时，临床药师积极参与病例讨论，结合患者既往使用的抗菌药物、患者疾病状况，运用所学的药学知识，结合药物特点，分析、查找原因，并协助医师及时调整治疗方案，获得了较好的临床疗效。
通过本病例的学习和探讨，临床药师的药学服务工作应贯穿整个治疗过程，以促进临床合理用药、提高药物治疗效果，对临床治疗应体现临床药师的价值，为临床和患者提供更好的药学指导。
参考文献：
[1] 邢颖，卞婧，甄健存.莫西沙星和左氧氟沙星治疗社区获得性肺炎有效性和安全性的Meta 分析[J]，中国医院药学杂志，2011，31（5）：414.
[2] 赵汝霞.莫西沙星序贯治疗社区获得性肺炎的研究[D].宁波大学，2010：24.
[3] 令狐汝，熊英，蒋明伦.莫西沙星治疗支原体肺炎的Meta分析[J]，中国循证医学杂志，2015，15（1）：83.
[4] 李勉珊，吴久鸿，张忆文.莫西沙星治疗国内社区获得性肺炎的Meta 分析[J]，实用药物与临床，2011，14（3）：203.
[5] 范红，刘思彤，童翔，等.呼吸喹诺酮类与内酰胺类联合大环内酯类治疗非ICU住院社区获得性肺炎患者有效性和安全性的系统评价[J]，中国循证医学杂志，2015，15（7）：824.。