白沙小学留观室登记表
隔离留观室访客登记表
隔离留观室访客登记表
前言
本登记表旨在记录隔离留观室的访客信息，以确保对访客的管理和跟踪。
请访客填写以下表格，并提供真实和准确的信息。
访客信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
- 居住地址：
- 来访人员（如有）：
- 来访目的：
- 来访时间：
- 预计离开时间：
进入留观室规定
1. 访客须在进入留观室前进行体温检测，体温超过正常范围将
被拒绝访问。
2. 访客需佩戴口罩，并配合留观室工作人员的各项检查和要求。
3. 严禁携带易燃、易爆、有毒、有放射性等危险物品进入留观室。
4. 访客应遵守留观室内的秩序和规定，不得造成任何妨碍活动
或危害他人安全的行为。
5. 留观室访客离开时，请按照工作人员的指引，有序离开。
免责声明
- 本留观室将尽力保护访客的安全，但对于因个人行为造成的
任何意外或损失，不承担责任。
- 访客在进入留观室前需自行评估健康状况，并承担因健康问
题带来的风险。
个人信息保护
- 本登记表所收集的个人信息仅用于管理访客进出留观室，不
得用于其他目的。
请仔细阅读并完善以上信息。
感谢您的合作！。
xx县xx小学学生居家观察信息登记表
体温 ℃
有无 咳嗽 、乏
第天月 日
体温 ℃
有无 咳嗽 、乏
早：
早：
早：
早：
早：
早：
早：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
第天月日第天月日 第天月日 第天月日第天月日
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
xx县xx小学学生居家观察信息登记表
学校：
姓名：
班别：
填报人：
电话：
第天 月 日 第 天 月 日 第 天 月 日 第 天 月 日 第 天 月 日
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
体温 ℃
有无咳 嗽、乏 力症状
第天月 日
第天月 日
体温 ℃
有无 咳嗽 、乏
第天月 日
体温 ℃
有无 咳嗽 、乏
早：
早：
早：
早：
早：Байду номын сангаас
早：
早：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
晚：
说明：1.此表由学校组织专人进行监测和填写； 2.学生须在县内连续居家观察14天，无发烧、咳嗽、呼吸困难、乏力等症状，方可返回学
校。
3.报 4.每人一张表，从居家观察第一天开始填写，一直到居家观察结 束（居家观察14天）。
XX学校留观室教师、学生情况登记表(参考模板)
是 否有聚 集性发
病
上报 记录
转送 记录
晨
午
晨
午
晨
午
晨
1
午 晨 午 晨 午
实验小学学校留观室教师情况登记表
序姓
号
名
性年
组长姓
别 级组 名 电话
家属姓 名 电话
校 晨、午检
门口监 体温 （家中）
测体温
留观室测温
发病前 14 天内是否有湖
第 一次
北（武汉）旅
第
第 行使或居住史
二次 三次
发病前 14 天 是否曾接触过来 自湖北（武汉）且 发热伴有呼吸道
XX 小学学校留观室学生情况登记表
序
性
姓名
班级
号
别
班主任
姓名 电话
家长姓 名 电话
校 晨、午检
门口监 体温 （家中）
测体温
留观室测温
发病前 14 天内是否有湖
Hale Waihona Puke 第 一次北（武汉）旅
第
第 行使或居住史
二次 三次
发病前 14 天 是否曾接触过来 自湖北（武汉）且 发热伴有呼吸道
症状患者
发病前 14 天是否去 过 14 省重点
症状患者
发病前 14 天是否去 过 14 省重点
疫区
是 否有聚 集性发
病
上报 记录
转送 记录
晨
午
2
晨 午 晨 午 晨 午 晨 午 晨 午
3
留观室表格
留观人员通知单
学校隔离室：
根据新冠肺炎防控要求，经排查，，性别身
份证号所在班级为留观对象，留
观时间从年月日起至年月日结束，请通知相关部门根据职责要求，做好留观人员的相应工作。
学校医学留观工作领导小组
年月日…………………………………………
留观人员信息表
留观人员健康监测卡
姓名：性别：房号：入观时间：
身体情况：
症状指：咽痛、干咳和乏力、肌肉酸痛、腹泻、腹痛，如有填在下格内
留观人员每天信息汇总上报表（月日）
解除医学观察通知书
：
根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于年月日至年月
日对您进行了为期天的医学观察。
医学观察期内未发生异常，根据医学观察工作规定，自年
月日点分解除对您的医学观察。
感谢您对医学观察工作的理解与合作。
被医学观察者签字：医学观察医师签字：
学校医学留观工作领导小组签章
年月日
留观人员行为规范承诺书
为共同做好新冠肺炎防控工作，本人愿意接受医学留观措施，并承诺做好以下几点：
（1）单独居住、就餐，不与其他人员串门和接触。
（2）留观人员随时保持手卫生，减少接触留观场所内的公共物品和部位。
从公共场所返回、咳嗽用手捂之后、饭前便后,用肥皂洗手,或者使用含酒精成分的免洗洗手液。
（3）不确定手是否清洁时,避免用手接触口鼻眼;打喷嚏或咳嗽时用手肘衣服遮住口鼻。
（4）公共区域内活动应佩戴一次性口罩。
（5）不随地吐痰,口鼻分泌物用纸巾包好,弃置于有盖垃圾箱内。
（6）注意营养,适当运动，自觉配合接受体温测量，如实报告身体健康情况。
承诺人：
年月日。
XX学校留观室教师、学生情况登记表(参考模板)
实用文档
序
性
姓名
班级
号
别
班主任 姓名
家长姓名
晨、午检体温 〔家中〕
校门口 监测体
温
留观室测温
第一 第二 第三
次
次次
发病前 14 天 内是否有湖北 〔武汉〕旅行
使或居住史
发病前 14 天是否 曾接触过来自湖 北〔武汉〕且发热 伴有呼吸道病症
患者
发病前 14 天 是否去过 14 省重点疫区
是否有 聚集性
发病
晨
上报记录 转送记录
午
晨
午
晨
午
晨
午
晨
午
.
晨 午
实验小学学校留观室教师情况登记表
实用文档
序
性 年级Βιβλιοθήκη 姓名组长姓名号别组
家属姓名
晨、午检体温 〔家中〕
校门口 监测体
温
留观室测温
第一 第二 第三
次
次次
发病前 14 天 内是否有湖北 〔武汉〕旅行
使或居住史
发病前 14 天是否 曾接触过来自湖 北〔武汉〕且发热 伴有呼吸道病症
患者
发病前 14 天 是否去过 14 省重点疫区
是否有 聚集性
发病
晨
上报记录 转送记录
午
晨
午
晨
午
晨
午
.
晨 午 晨 午
.
实用文档