医疗机构依法执业综合检查表
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外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、冋种异体组织 移植治疗技术等是否符合规范。
未开展限制性医疗技术
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O
检查日期：二0—六年六月二日
附件
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
襄阳市人民西路
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
证号:
（襄阳）卫放证字［2012］第003号
发证日期：2012
放射诊疗许可
1日 已校验口未校验口V（正在校验）
许可项目:
放射治疗口 核医学 口 介入放射口X射线诊断口V
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品 的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方； 医师是否在注册的医 疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方； 进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
用管理
检查临床开展第二、 三类医疗技术的项目， 开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量
监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能》5mSv^数
及处理情况
人已处理口
未处理口
防护性能
检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放
射 治 疗
1Baidu Nhomakorabea
钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；
士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规
范。
无
4
麻醉和精神药品
管理
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院口二级医院口V—级医院口其他口
放射诊疗
建设项目
目
项目名称：
工程地址：
有口无口；数量
个
性质：新建口 改建口 扩建口
工程地址：
项目名称：
在建项
设备情况（名称、
厂家、型号、参
数）:
目
预评报告：
有口
无口
报告编制单位：
预评报告批复：
有口
无口
、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不冋层或不冋专用冰箱；是否有超温报警装置
，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在
岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
V
医疗机构负责人：沈正钦
监督员：王顺龙
专用帐册、进行逐笔记录、头行入库双人验收、头行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
符合要求
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的
保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术冋意书内容是否齐全；病历记
批复机关及文号：
完工项目：
有口
无口
数量个控评报告：
本年度
有口
无口
报告编制单位：竣工验
验收项
收批复：
有口
无口
验收机关及批复文号：
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有口
无口；数量
个
拟建项
目
设备情况（名称、厂家、型号、参数）
放射工作
工作人员数
应培训人数
人员培训
持证人数
实培训人数
放射工作
人员体检
应体检人数
附件
医疗机构名称：
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
档案
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共
台，名称及数量
超许可范围： 无口有□（共 台，名称：）
2
放疗剂量仪：有口无口；是否检定：是口否口
剂量扫描装置配置：有口无口；放射治疗计划系统：有口无口；
模拟定位机台，CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统：有口 无口；剂量监测系统：有口 无口； 影
像监控：有口无口；对讲装置：有口无口；固定式剂量报警
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
无
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效， 是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护
V
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验； 是 否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许
可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
仪： 有口无口；个人剂量报警仪：有口无口
未开展限制性医疗技术
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O
检查日期：二0—六年六月二日
附件
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
襄阳市人民西路
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
证号:
（襄阳）卫放证字［2012］第003号
发证日期：2012
放射诊疗许可
1日 已校验口未校验口V（正在校验）
许可项目:
放射治疗口 核医学 口 介入放射口X射线诊断口V
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品 的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方； 医师是否在注册的医 疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方； 进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
用管理
检查临床开展第二、 三类医疗技术的项目， 开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展 造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射 治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、 肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量
监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能》5mSv^数
及处理情况
人已处理口
未处理口
防护性能
检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放
射 治 疗
1Baidu Nhomakorabea
钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；
士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规
范。
无
4
麻醉和精神药品
管理
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保 险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院口二级医院口V—级医院口其他口
放射诊疗
建设项目
目
项目名称：
工程地址：
有口无口；数量
个
性质：新建口 改建口 扩建口
工程地址：
项目名称：
在建项
设备情况（名称、
厂家、型号、参
数）:
目
预评报告：
有口
无口
报告编制单位：
预评报告批复：
有口
无口
、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不冋层或不冋专用冰箱；是否有超温报警装置
，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在
岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
V
医疗机构负责人：沈正钦
监督员：王顺龙
专用帐册、进行逐笔记录、头行入库双人验收、头行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药 品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
符合要求
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的
保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术冋意书内容是否齐全；病历记
批复机关及文号：
完工项目：
有口
无口
数量个控评报告：
本年度
有口
无口
报告编制单位：竣工验
验收项
收批复：
有口
无口
验收机关及批复文号：
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有口
无口；数量
个
拟建项
目
设备情况（名称、厂家、型号、参数）
放射工作
工作人员数
应培训人数
人员培训
持证人数
实培训人数
放射工作
人员体检
应体检人数
附件
医疗机构名称：
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
档案
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监 督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书）， 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共
台，名称及数量
超许可范围： 无口有□（共 台，名称：）
2
放疗剂量仪：有口无口；是否检定：是口否口
剂量扫描装置配置：有口无口；放射治疗计划系统：有口无口；
模拟定位机台，CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统：有口 无口；剂量监测系统：有口 无口； 影
像监控：有口无口；对讲装置：有口无口；固定式剂量报警
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、 临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
无
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效， 是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护
V
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验； 是 否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖
、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许
可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊 所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒
仪： 有口无口；个人剂量报警仪：有口无口