ct：肝脏占位的8大常见病变

CT：肝脏占位的8大常见病变！

从浅到深，缓缓道来

一肝血管瘤

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，是由许多血管内皮细胞排列组成，大小不等，可由几毫米至10cm，部分肝血管瘤内部可见瘢痕。CT可见血管瘤边缘光滑，平扫CT与血管密度相似，肝血管瘤的强化方式与血管也类似，即动脉期与主动脉强化类似，门脉期与门静脉强化类似。

让我们复习上一期的图片：

A-D 平扫、动脉、门脉、延迟期。肝内多发低密度灶，血管密度相似。动脉期明显强化，与主动脉一致。门脉期仍可见强化，与门脉一致。延迟期与肝实质密度一致。把肝血管瘤想象成血管团，就能理解它的强化方式了。

巨大肝血管瘤平扫可见血管瘤内坏死，坏死疤痕组织增强扫描各期均未见强化，但血管瘤内强化的部分延迟期与血液密度相等。

但是，小的肝血管瘤可能强化不明显，单纯观察动脉期不能做出诊断，需要结合其他期相，做出诊断。

肝左叶被膜下小血管瘤，动脉期、门脉期均可见强化，注意：强化方式与血管相同。需要与小肝癌和小转移瘤鉴别。

肝血管瘤鉴别诊断肝右叶病灶，平扫至延迟期似乎有边缘强逐渐向中心填充的趋势，但左下图的门脉期，病灶强化较差，低于门静脉。故我们认为，该病灶不是血管瘤。边缘强化，逐渐填充可见于很多疾病，如胆管癌、转移瘤。该病灶最终确诊为胆管癌，逐渐强化的成分是病灶内纤维组织，我们上一篇文章提到过。

肝血管瘤超声：左图为典型强回声肝血管瘤，右图为脂肪肝背景下肝血管瘤，此事对比肝实质，血管瘤呈低回声。

二肝细胞癌（HCC）

肝细胞癌是最常见的腹部肿瘤，亚洲发病率较高。肿瘤可以是单发、多发、浸润生长的，内部因出血或坏死，经常密度不均匀。而且肝癌患者是由85%肝硬化发展未来。

早期肝癌：小肝癌可能一过性强化，只在动脉期高强化，部分小肝癌可能边缘强化，需要与血管瘤鉴别，一定注意其他期相观察结节强化方式是否与血液强化方式一致。

肝硬化患者早期肝癌，可见动脉期结节状强化（中图箭头），门脉期呈等密度。

晚期肝癌:肝癌可无临床症状，直到晚期被发现，晚期肝癌可密度不均，可有包膜、出血、坏死、分隔。门脉期因为对比剂快速流出，可呈等密度或低密度。在延迟期包膜和分隔可有延迟强化。

巨块型肝癌，内部密度不均，可见包膜。

门静脉血栓形成是肝癌的常见并发症，尤其好发于肝硬化病人，可有门静脉血栓或瘤栓。鉴别门静脉内血栓或瘤栓很重要。瘤栓可有强化，动脉期最明显，可使门静脉增宽，有时瘤栓内可有新生血管形成。

浸润型肝癌门静脉瘤栓右图可见门静脉低密度瘤栓，可见瘤栓内可见血管。

肝癌鉴别诊断上排、下排均可见平扫期等密度，动脉期强化病灶，诊断依赖第三幅门静脉期图像。上排病灶动脉期轻度强化，比血管强化程度弱，门脉期呈等密度。下排病灶动脉期、门脉期均与动脉、门静脉强化类似。故上排诊断为肝癌，下排诊断为肝小血管瘤，您诊断对了吗？

平扫期也同样重要，下图，左图动脉期肝左叶结节状强化灶，但右图平扫，我们观察到病变仍然呈相对高密度，因此病灶实际无强化。病灶是肝硬化伴铁质沉积，肝硬化患者非常常见。

10%的HCC是低密度，此时诊断困难。

低密度肝癌门脉期呈低密度，最终证实为肝癌。

三肝腺瘤

肝腺瘤为较大、边界清楚、含包膜的分化良好的实性肿瘤，中央可有出血或坏死。好发于年轻女性，与口服固醇类激素或糖原蓄积症有关。

CT可为高强化，密度均匀或不均匀，其内可见低密度脂质成分。可见出血、包膜，包膜可延迟强化。但这些表现均不特异，但恶性肿瘤如肝癌相对腺瘤来说，对比剂流出较快。约7%肝腺瘤可见脂肪，MRI显示更清楚。

腺瘤，可见包膜MRI检测脂肪和出血更敏感，化学位移反相位可见低信号脂肪，但肝癌也可含有脂肪，不能作为诊断依据

腺瘤破裂出血，腺瘤出血常见，还有转变为恶性倾向，故>5cm或AFP升高的肝腺瘤推荐手术治疗

腺瘤延迟期可见包膜强化四

四局灶结节增生FNH

FNH是肝脏组织过度增生、排列紊乱，内部可见瘢痕。

典型FNH，CT门脉期（右上）可见病灶强化，其内瘢痕组织在延迟期（左下）轻度强化。

FNH可无中央瘢痕组织，但较均匀，上图左图病变在动脉期高强化，但右图门脉期呈等密度，延迟期也未见对比剂流出（未上图），不符合恶性征象。但CT与肝腺瘤鉴别困难。

T2、T1、T1增强延迟期图像。T2病灶中央高信号，可考虑坏死，但右图T2延迟期中央又可见强化，故中央为纤维组织，病灶为FNH。

五纤维板层癌FLC

FLC是不常见的肝恶性肿瘤，侵袭性低于HCC。典型FLC可发生在年轻人，10-20cm实性不均密度占位，边缘结节状，中央瘢痕，影像学瘢痕呈低密度，MR低信号，可见延迟强化。

左图动脉期肝左叶巨大不均匀片状强化占位。右图门脉期可见低密度瘢痕。

FLC和FNH都可含有纤维成分，但FLC往往是不均质的。

六胆管癌

胆管癌可呈环形、息肉样、局限或浸润性生长，可发生在肝内、胆管近段或远段。观察下图：

典型胆管癌平扫呈低密度，动脉期、门脉期均可见低密度灶，伴延迟期强化，病灶密度不均，同时看见肝被膜收缩（因纤维组织交联导致，上篇提到）

易忽视的胆管癌，左图门脉期未见明显强化灶，但右图延迟期看见强化，病灶为胆管癌的纤维成分。

七转移瘤

肝脏是最常见的恶性肿瘤转移部位，常来源于：结肠癌、唯爱、胰腺癌、乳腺癌、肺癌。转移瘤常同时累及肝左右叶。

乏血供肝转移瘤常见于胃肠道肿瘤、肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤，门脉期相对肝实质呈低密度，边缘可见强化。乏血供肿瘤应与局部脂肪浸润、脓肿、不典型HCC、胆管癌鉴别。

转移瘤，动脉期、门脉期可见中央低密度坏死，周围异常强化。

富血供肝转移瘤不常见，常发生于肾细胞癌、软组织肿瘤、胰岛素瘤等。富血供肿瘤应与多发性肝血管瘤、FNH、腺瘤、HCC鉴别。

转移瘤伴钙化也不常见，但转移瘤伴钙化首先考虑结肠癌转移。囊性转移瘤少见，见于卵巢粘液癌、结肠癌、软组织肉瘤等。转移瘤MRI T1WI常为低信号，T2WI高信号，转移瘤周围可见水肿。脂肪肝背景下转移瘤可能不明显，同时局部脂肪浸润可能会误认为转移瘤（详见脂肪肝章节），此时需要进一步MR检查明确。

左图门脉期未经明显异常密度，但右图因脂肪肝肝脏实质密度弥漫减低，肝右叶转移瘤凸现出来。

八肝脓肿

细菌进入肝脏的途径有4条：

1. 经门静脉，最常见，常由腹部感染波散而来，常发生在右叶（与血供有关，详见肝脏解剖）。

2. 经动脉，败血症（如感染性心内膜炎）时，细菌经动脉波散至肝脏，常发生于肝外周部分。

3. 经胆道，如胆道操作（ERCP等），细菌逆行感染，常发生在一处，向四周扩散。

4. 外伤，直接感染。

患者肝右叶低密度灶，无明显强化，首先考虑可囊肿，即病灶内为液体，但这些多发囊性灶比较聚集，不是随机出血，是肝脓肿的特点。患者为肠憩室炎经门静脉肝内波散感染。注意，门静脉左支可见低密度血栓形成。

ERCP术后，左图可见小低密度灶，囊肿可能大，但3周后可见明显脓肿形成。参考：[1]Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14.[2]Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False-Positive interpretation. AJR 2003; ISO: 1007-1014.