生产安全事故应急处置——2016年甘肃酒钢集团西沟矿“8·16”重大火灾事故(中)

（2）内容上：信息报告内容核准失误。12时20分左右，刘德会电话报告崔荣“火已熄灭”的信息，得到生产技术科斜坡道 冒落区维修支护工程项目管理人员李永龙的确认，以及后来崔荣汇报生产技术科科长任振华火已扑灭，同时安排翟亮通知3 号破碎硐室作业人员：“火已经灭了。”这些信息均违背了客观、真实的原则，信息内容失真，因为没有现场彻底核准，没 有及时发现死灰复燃，埋下事故祸根。
18时50分左右，魏志斌向酒钢集团董事长陈春明当面汇报了事故情况。
19时左右，阮强向正在休假的宏兴公司董事长、党委书记程子建电话报告了事故情况。
3.企业信息报告的教训
（1）时间上：信息报告不及时。中金公司违法违规施工作业，其中违规动火引燃冒落区充填物后，未立即向西沟矿报告。 从10时50分燃火至11时40分左右，历时50分钟，中金公司一直没有向西沟矿报告斜坡道作业现场火灾事故。西沟矿安全生产 主体责任不落实，尤其是事故报告不及时、不主动。11时40分得知“冒落区填充物着火了”、14时20分得知“烟太大，人员 被困”的信息迟迟未向宏兴公司上报，直至16时16分，宏兴公司生产调度处副处长王嘉给西沟矿副矿长史佩新打电话询问副 矿长张磊去向时，方知斜坡道火灾及人员被困情况，从而错过了最佳救援时段（14时20分至16时7分）。
生产安全事故应急处置
——2016年 甘 肃 酒 钢 集 团 西ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ沟 矿 “8·16”重 大 火 灾 事 故
（中）
2019年12月27日
2.事故企业信息报告情况
10时50分，中金公司作业人员在斜坡道冒落区使用氧炔焰切割钢拱架上方的钢板时，引燃钢板后面的草垫、竹架板、圆木等 充填物后着火，未向西沟矿报告。
（3）渠道上：信息报告渠道单一。企业事故信息流动仅仅局限于日常生产管理模式，习惯于请示汇报、等候指示和命令， 而缺乏应急状态下的信息沟通和信息共享，造成信息大量循环在作业现场与集控室之间；人员之间通信联系手段比较单一； 集控室一氧化碳报警系统在被人为关闭后，再没有第二条通道和设备发出预警信息。这些问题暴露出企业应急信息系统的技 术手段十分落后和体系建设极度不健全等问题。
（5）网络上：没有形成信息沟通网络系统，出现信息孤岛。从纵向上看，宏兴公司安全生产管理信息化建设落后，未与下 属厂矿监测监控平台联网。酒钢集团未有效履行安全生产管理责任，未构建起集团、子（分）公司、厂矿多层级互联互通、 信息共享的安全监测监控系统。从横向上看，事故企业未能及时向地方政府报告信息，直到被困人员张军向嘉峪关市急救中
17时25分至23时50分，酒钢集团保卫处消防大队救援人员先后将王积臻、王辉、李玉成、刘超救出，四人经抢救无效死亡。
3.企业先期处置的教训
（1）作业现场一线人员自救互救意识差，避险抢险能力弱。我国《安全生产法》第五十二条明确规定：“从业人员发现直 接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。”而在本次事故中，从2016年8 月16日10时50分左右井下斜坡道着火，到16时56分嘉峪关消防支队到达现场，井下9名作业人员被困整整6个小时，在有撤离 条件时，这9名作业人员没有主动撤离作业现场；在缺乏撤离条件时，也没有使用应急通道及早逃生，而是在硐室盲目乱 串，向出口方向跑过去后又因烟大折回原处。现场管理人员对灭火确认不彻底不到位，导致再次复燃；在发生危险时，井下 人员对安全员随身携带报警仪发出的报警置若罔闻，在报警仪连续报警的情况下，竟无一人主动撤离现场，也没有一人拨打 119报火警。这些都说明员工安全生产意识差、自救能力弱。此外，西沟矿没有制定针对井下火灾事故的预防措施，也没有 开展井下火灾事故案例警示教育，各级人员均未认识到井下火灾事故的危害性，这也暴露出企业风险隐患排查不到位，日常 安全知识宣传教育未落实。
（三）应急响应
1.应急响应的基本流程和要求
快速有效的应急响应是减轻灾害损失的重要途径。应急响应是一个综合协调组织企业和社会各方面力量的复杂过程。事故发 生后，开展应急响应活动是政府和企业工作的首要任务。2006年，国务院颁布《国家安全生产事故灾难应急预案》，对安全 生产事故灾难的应急管理和应急响应做了规范要求。
在事件发生的第一时间，作为先期处置的主体要及时采取临时性的应急控制措施，防止事态进一步扩大，尽可能减少危害。 比如，组织营救和救治受害人员，采取疏散、撤离并妥善安置受到威胁的人员以及其他救助措施；迅速控制危险源，标明危 险区域，封锁危险场所，抢修被损坏的交通、通信、供水、排水、供电、供气、供热等公共设施，向受到危害的人员提供避 难场所和生活必需品，实施医疗救护、卫生防疫以及其他保障措施；禁止或者限制使用有关设备、设施，关闭或者限制使用 有关场所，中止人员密集的活动或者可能导致危害扩大的生产经营活动；发放应急救援物资，组织公民参加应急救援和处置 工作，保障基本生活必需品的供应；防止发生次生、衍生事件；建立先期处置队伍和后期增援队伍的工作衔接机制，提高科 学处置的水平；向有关部门和领导报告事态进展情况，必要时可向上级有关部门和领导请求支援。
16时左右，宋光文、郝元祥从回风平硐进入转运站，将罗鑫通过A2胶带运出。
16时9分，酒钢集团保卫处消防大队接到酒钢急救中心报警，保卫处副处长贾永军、消防大队队长刘燕新带领13名队员赶赴 事故现场。
16时20分左右，宋光文、郝元祥在转运站见到张磊等人，一同前往救援王积臻，行至A1胶带运输巷5米处，宋光文、侯福臣 先后昏迷倒地，张磊判断烟气中一氧化碳含量过大，只能将侯福臣拉出并撤到转运站，通过A2胶带将出现中毒症状的侯福 臣、郝元祥、杜超、高红文、王军伟送出。
（4）层级上：信息逐级上报、越级报告缺失。火灾发生后，集控室仅仅向生产技术科做了报告；西沟矿没有按照生产安全 事故报告的有关规定及时逐级上报；宏兴公司得知事故发生后，也没有按照生产安全事故报告的有关规定逐级上报。15时20 分左右，集控室值班组长崔荣向副矿长史佩新进行了电话报告，这可视为一次越级报告，但没有直接向宏兴公司和酒钢集团 报告，其时效性和层级性都十分滞后。
12时20分左右，崔荣再次接到刘德会电话报告：“火已熄灭。”经电话向生产技术科斜坡道冒落区维修支护工程项目管理人 员李永龙确认后，安排翟亮通知3号破碎硐室作业人员：“火已经灭了。”
12时35分左右，崔荣在打饭途中向生产技术科科长任振华汇报：“斜坡道塌方位置着火了，刘德会和李永龙确认火灭了。”
14时20分左右，刘超再次报告崔荣：“烟太大，人员被困。”
（2）西沟矿管理层盲目指挥、贸然处置。西沟矿事故的先期处置在很大程度上是在险情研判不明的情况下的贸然行动，体 现了极大的盲目性。在发生火灾后，调度值班人员安全意识不强，没有立即下达硐室作业人员及时撤离的指令，只向生产技 术科长报告了信息，始终不向上级宏兴公司和酒钢集团报告信息，也不向地方政府报告信息。13时30分左右，作业区负责人 没有做出撤离作业现场逃生的决定，而是在不知风机的功能和效果的情况下，采取了“打开风机”的盲目做法，结果硐室人 员回话烟并没有减少。西沟矿领导没有制订专业科学的救援方案，没有利用集控室气体检测系统掌握硐室一氧化碳浓度；在 不明硐室一氧化碳浓度、未进一步判明“烟味大到什么程度”的情况下，分兵四路分别进入硐室救援；在没有佩戴安全防护 装备的情况下去施救，西沟矿自己的专业救援队伍进入事故现场佩戴的呼吸器仅供支持十几分钟的时间。因此，企业的自救 互救带有很大的盲目性，救援者最终成为被救者，导致事态进一步扩大。西沟矿擅自组织人员冒险进硐室施救，造成3名救 援人员遇难。
16时49分，刘国胜向酒钢集团安全环保部部长桂国华电话汇报了事故情况。
16时59分，刘国胜向宏兴公司总经理阮强电话汇报了事故情况。
17时左右，桂国华向酒钢集团副总经理朱爱炳电话汇报了事故情况。
17时20分左右，阮强向酒钢集团总经理魏志斌报告了事故情况。
17时30分左右，朱爱炳在前往事故现场途中向魏志斌电话汇报了事故情况。
14时左右，碎矿运输作业区作业长王辉带领巡检班班长何建飞、电工郝元祥、钳工宋光文进入回风平硐打开风机后返回硐 口。
王辉随后带领作业区人员到斜坡道组织灭火，因着火部位较高，灭火器无法扑灭，着火现场的水泵扬程不足，水打不到着火 点，未能成功灭火。
14时20分左右，刘超再次电话报告西沟矿集控室值班组长崔荣，说烟太大，人员被困。
16时7分，被困人员�锴向嘉峪关市公安局110指挥中心报警。
16时9分，酒钢集团保卫处消防大队接到酒钢急救中心报警，保卫处副处长贾永军、消防大队队长刘燕新带领13名队员赶赴 事故现场。
16时16分，宏兴公司副总经理刘国胜、生产调度处副处长王嘉、安全环保处副处长吴高生在腰泉工业场地结束环保检查后， 王嘉给史佩新打电话询问张磊去向，得知张磊前往斜坡道救火后，刘国胜、王嘉、吴高生三人遂赶往矿区，在矿部接上史佩 新一同赶往回风平硐组织救援，并通知酒钢集团气体防护站救援。
心120求救、被困人员�锴向嘉峪关市公安局110指挥中心报警，事故企业信息才进入地方政府应急系统。遗憾的是对外求救
时间太晚，更遗憾的是火灾发生后竟无一人拨打119火警电话。
（二）先期处置
1.先期处置的目标与内容
先期处置的目标，是在突发事件发生的第一时间开展先期处置工作，按照边处理、边报告的原则，及时有效地控制事态、防 止事态升级和扩大，并将了解的情况和所采取的措施立即反馈给有关部门和地区。
15时37分左右，设备管理科科长程岱山、资材主管谈啸、能源主管侯福臣从A2胶带运输巷进入施救。
15时45分左右，郭雄和破碎作业区电工杜超、巡检工高红文、钳工王军伟等人从A2胶带运输巷进入施救。
15时50分左右，张磊到达转运站，带领安全环保科安全主办袁盼宁及采矿技术区作业员任毅从A2胶带运输斜井进入转运站组 织施救。
14时25分左右，崔荣电话通知安全环保科安全主办罗鑫组织人员前往回风平硐救人。罗鑫向安全环保科科长郭雄报告后，与 安全环保科安全主管王积臻乘车赶往斜坡道。郭雄向同车前往腰泉工业场地的西沟矿副矿长张磊、生产技术科科长任振华汇 报后，赶往回风平硐组织救援。
15时20分左右，王辉、王积臻、罗鑫、何健飞佩戴防毒口罩、防护眼镜，携带9个氧气袋从回风平硐进入施救。何健飞行至 A1胶带机头平台呕吐不适，返回回风平硐口。罗鑫行至A2胶带机尾距A2减速箱约2米处昏迷倒地。王积臻行至A1胶带机头约 20米处昏迷倒地。王辉行至A1胶带机头约30米处昏迷倒地。
11时30分左右，现场值守安全员刘超向西沟矿集控室值班员翟亮电话报告：“硐室里有烟味，疑似有什么东西着了，烟味从 斜坡道传来。”翟亮向西沟矿生产技术科集控室值班组长崔荣进行了汇报。
11时40分左右，中金公司维修支护生产负责人刘德会在斜坡道口电话报告崔荣：“冒落区填充物着火了。”崔荣电话通知刘 超：“井下斜坡道塌方点充填物着火，施工人员已经灭火，若味道重，组织人员赶快撤离。”
2.事故企业先期处置情况
从整个事故的处置过程来看，由于事故企业西沟矿在第一时间没有向上级宏兴公司和酒钢集团报告信息，更没有及时向地方 政府报告信息和发出外援请求，因而先期处置是事故企业孤立的自救和互救活动。
13时30分左右，现场值守安全员刘超电话告知碎矿运输作业区巡检班班长何建飞，3号破碎硐室烟味大，派人打开风机。
（3）酒钢集团消防救援迟缓且专业装备不到位。16时9分，酒钢集团保卫处消防大队接到酒钢急救中心报警，保卫处副处长 贾永军、消防大队队长刘燕新带领13名队员赶赴事故现场。17时25分至23时50分，酒钢集团保卫处消防大队救援人员先后将 王积臻、王辉、李玉成、刘超救出，四人经抢救无效死亡。酒钢集团消防大队之所以赶到现场迟缓是因为得到警情比较晚， 而且信息来自集团外部的政府，贻误了最佳的救援时机。此外，消防大队不是矿山井下专业救援队伍，缺乏井下救援必要的 专业装备和技术手段，也成为此次救援的主要障碍。
14时25分左右，崔荣将斜坡道着火及硐室人员被困的情况告知安全环保科安全主办罗鑫，随后罗鑫向安全环保科科长郭雄进 行了汇报，郭雄向同车前往腰泉工业场地的西沟矿副矿长张磊、生产技术科科长任振华做了汇报。郭雄、张磊先后返回，赶 往事故现场组织救援。
15时20分左右，崔荣向副矿长史佩新进行了电话报告。
16时2分左右，被困人员张军向嘉峪关市急救中心120求救。