医疗安全不良事件汇总分析表

医疗安全不良事件报告表

医疗安全不良事件报告表遵义医学院附属口腔医院Affiliate StomatologicalHospital of ZMC一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。

四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。

五、重度伤害：除需探视、评估、观察外，还需住院、延长住院时间等特别处理。

六、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

我就在旁边静静地呆着，不言不语，生怕惊扰这静谧的美好，惟愿时光驻留，变成永恒回忆；惟愿几十年后，两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上，不谈悲喜，只闻花香。

携手的日子总是温暖多过于寒冷，欢笑多过于失意，此时此刻，感恩日子的温润让自己满足。

一个人的独立，两个人的扶持，让光阴有滋有味，富有弹性。

时光清浅，流年素淡，携挽着光阴同行，缠绕着故事与共。

酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味，感受生活的踏实和柔韧。

时光如梦，梦里梦外总是有许多憧憬美好，执着这份美好，烟火的生活在平淡中闻到花香，茶香和米香。

静坐时光，把喧嚣关在窗外，悠然恬淡。

一缕缕柔风也会温润流年，一轮明月也会涌出丝丝柔情。

岁月静好，与君语；细水长流，与君同；时光如水，与君老。

相伴的时光，简单微笑着，从容平淡着。

如若真心，那份灵犀，那份执意，那份默契，让一切俗世纷扰，也过得惬意悠然。

爱就一个懂，一份守，一个眼神就领会了眼眸里的含义，一个怀抱就温暖了整个身心。

光阴无言流淌，岁月无声的叩问着百味世事，彼此相视一笑，你在，我在，阳光还是那么明媚，日子还是那么温馨，你若安好，岁月无恙。

红尘陌上，择一方心灵的净土，种下文字的馨香，于文字中寻一份感悟，让心安暖；于岁月中守一份懂得，感恩生命。

(完整版)医疗安全不良事件报告反馈表

医疗安全不良事件报告反馈表
表5
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

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建立完善的安全管理制加强医护人员的安全培定期进行安全检查和隐加强患者安全管理，提建立有效的应急处理机
度和流程
训和教育
患排查
高患者安全意识制，及时处理医疗安全
不良事件
建立风险评估与预警机制
定期进行风险评估，识别潜在的医疗安全
风险
建立预警机制，及时发现和处理医疗安全
良事件，减少其对患者和医院的影响。
强化医疗设备维护与管理
建立医疗设备使用和维护的规章制度，确保设备使用规范
加强医疗设备操作人员的培训，提高操作技能和维
护意识
定期检查和维护医疗设备，确保其正常运行
建立医疗设备故障报告和处理机制，及时处理设备
故障，减少安全隐患
05 医疗安全不良事件预防措施
医院医疗安全不良事件报告表
汇报人：
目录
01
医疗安全不良事件概述
02
医疗安全不良事件报告表设计
03
医疗安全不良事件案例分析
04
医疗安全不良事件应对策略
05
医疗安全不良事件预防措施
06
医疗安全不良事件未来展望
01 医疗安全不良事件概述
医疗安全不良事件：指在医疗过程中发生的，对患者造成伤害或潜在伤害的事件。
加强医疗安全培训，提高医护人员安全意识完善医疗安全制度，建立有效的风险防范机制加强医疗安全监管，确保医疗安全事件的及时处理
推广医疗安全新技术，提高医疗安全水平加强医疗安全文化建设，营造良好的医疗安全氛围
感谢观看
汇报人：
加强患者安全教育

医疗安全(不良)事件报告表(模板)

处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报医院管理部门，等待进一步处理。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意，未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监管机制，加强对重点环节和关键领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度，减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养，确保设备处于良好状态，减少因设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水平，加强医疗安全意识和风险防范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急处理机制，及时应对和处理突发事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经过、处理情况和相关信息，确保

跌倒事件不良事件医疗安全(不良)事件讨论表

XX护士：厕所存在安全隐者入院时的跌倒评分是35分，不是高危人群，所以护士和家属也没有引起足够的重视，咱们在安全宣教方面也没有做到位。
XXX护士：咱们医护人员对老年患者应留陪人的宣教力度还不够，患者和家属的遵医行为也不高。老年患者中枢和周围神经系统控制能力下降，反应迟钝，动态平衡控制能力下降以及骨骼肌肉系统能力下降，容易跌倒。
科室讨论整改措施：
1、科室立即组织进行根因分析，制定整改措施。
2、患者需服用营养制剂时，医生及时下达膳食医嘱。
3、责任护士全面了解患者病情及医嘱情况，动态评估患者，关注患者饮食及营养状况。
4、和营养科沟通，营养科医生按膳食医嘱执行流程执行营养制剂的发放。。
5、服用营养制剂的患者，及时有效的健康宣教，以引起医患双方的重视。
XXX护士：患者及家属对跌倒风险的认知程度不高，防范意识低。
XXX护士：患者病情稳定，医护人员对患者潜在的风险评估不到位，对患者及家属潜在风险的宣教指导不到位。
XXX护士：对住院患者进行防跌倒/坠床宣教指导时，一定要注意方式、方法和沟通技巧，特别是老年患者，在院和外出时一定要有家属陪同，防止意外发生。
XXX医生：通过这次的事件，我觉得针对这些病情稳定，择期手术的病人，咱们应充分考虑到潜在风险的存在，要提前跟患者和家属讲风险，多沟通交流，引起他们的重视。
XXX主任：通过这次的不良事件，今后科室要加强培养医护人员的风险预估能力，强化对老年患者的护理、沟通、管理，以减少意外事件的发生；同时要加强和患者陪人的沟通、指导，提高患者及家属的认知及配合程度，加强健康宣教。
6、加强责任心，工作中多看多想，发现问题及时反馈，查找不足。
科室负责人：XX2019年 07月 05日
XX护士长：大家讨论分析的很全面，这个病人是择期手术的，病情稳定，活动自如，也不是跌倒高风险人群，因此大家都没有引起重视，通过这次的事件，还是提醒我们，任何一个患者都存在潜在的风险，大家一定要做好评估和宣教指导。避免此类事件的再次发生，要鼓励患者参与医疗安全。

医疗安全不良事件分析表

曹县磐石医院2013年1—9月医疗安全不良事件案例成因分析表
医疗不良事件分类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他导致医疗不良后果的事件。

医疗安全不良事件半年总结分析表

时间信息传递错误治疗错误方法、技术错药物调剂分发输血事件设备器械使用导管操作事件医疗技术检查基础护理事件营养与饮食事物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件医护安全事件不作为事件其它事件上半年100201000000000003下半年
医疗安全不良事件半年分析（表）
信息传递错
误14%
治疗错误
0%方法、技术错误0%
药物调剂分发错误29%
输血事件0%
设备器械使用错误14%
导管操作事医疗技术检查事件基础护理事营养与饮食事件物品运送事放射安全事诊疗记录事知情同意事非预期事件
0%医护安全事件0%
不作为事件0%
其它事件43%
上半年
信息传递错误0%治疗错误0%方法、技术错误药物调剂分发错误输血事件0%设备器械使用错误导管操作事件0%医疗技术检查事件基础护理事营养与饮食事件物品运送事放射安全事诊疗记录事件0%
知情同意事件0%非预期事件0%医护安全事不作为事件其它事件下半年。

医疗安全不良事件上报表

整改措施
1.加强医患沟通，要求年迈患者住院须成人监护
2.对高危患者，应多次健康宣教
3.建议医院对卫生间存在的安全隐患进行改善（例如：马桶、扶手）
4.对此类意外事件发生我科人员继续及时妥善处理，对清洁工继续严格要求。
参加人员签字
职能部门意见
注：(1).本表的报告坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原则；(2).对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；(3).凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
XXX人民医院
医疗安全（不良）事件上报表
报告科室
XX
报告人
XXX
上报部门
护理部
报告时间
患者所在科室
XX
患者姓名
XXX
性别
年龄
主要诊断
事件详细经过陈述（时间、地点、人物、事件经过、补救措施、结果）
科室讨论
原因分析
1.患者及家属医从性差，陪护不到位
2.卫生间设施不安全
3.医护人员未做到有效沟通
4.患者年纪大，身体机能差

医疗(安全)不良事件登记表格模板

--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。

不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

(完整版)医院医疗安全不良事件报告表(最新版)

医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生日期：年月日时分
报告日期：年月日时分
备注：
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

3、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

8、把选择的项目前☐变成☑。

医疗(安全)不良事件登记表格模板

XX县人民医院医疗(平安)不良事件登记表汇报日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
汇报人：医师技师护士其他
汇报人签名：: 联系：
1、医疗不良事件〔medical adverse event〕是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包含诊断医治的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包含可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件〔potential adverse event〕是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无损害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的损害。

4、轻度损害：事件虽然造成损害，但不需或仅需略微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度损害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血医治。

6、重度损害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

医疗安全不良事件报表

医疗安全不良事件报表医疗安全不良事件报表盘江总医院医疗安全（不良）事件报告表发生时段患者姓名职业日期类型性别诊疗类型工作日节假日周末不明年龄就诊时间一、一般情况急诊门诊住院其他医疗类别公费职工医保新农合城镇居民商业保险军人学生自费主要诊断二、事件级别警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件手术麻醉镇痛分娩输血输液介入治疗（导管）处置医技检查口腔治疗康复治疗药物治疗饮食转运住院门诊急诊留观公共服务设施洗浴卫生间口腔清扫采集标本计划免疫不明其他信息传递错误药品管理输血手术麻醉产科其它处置导管插入急救处置诊疗医疗设施/设备导管/介入口腔标本采集检查内窥镜医学影像功能检查检查护理进食其它情况诊疗记录文件诊疗常规/指南/操作规程具体情况（见须知1）：提供何种服务时发生不良事件的名称及具体情况三、所发生不良事件的类别不良事件的主要情况及具体情况信息传递与接受治疗方法/技术药品调剂分发输血器械使用导管操作医学技术检查生活护理营养与饮食物品运送放射安全诊疗记录知情同意设备设施其它具体情况（见须知2）：与当事人可能相关的因素及具体情况确认观察诊断/判断知识/经验技能/处置报告/汇报身体状态心理状态人员配合/协调病历等记录类似/类同服务状态环境状态医疗设备器材药品辅助用品环境设备/器材教育与培训患者与家属知情同意其它具体情况（见须知3）：1 盘江总医院医疗安全（不良）事件报告表事件发生前病人所处状态意识障碍听觉障碍视觉障碍语言障碍精神障碍痴呆或记忆障碍嗜睡状态下肢运动障碍上肢运动障碍行走障碍紫绀或呼吸困难寒战或高热皮肤黏膜障碍抽搐状态床上安静状态麻醉状态使用镇静剂后乘轮椅正常行走中无任何障碍表现障碍情况不明其他意识损害听觉损害语言损害精神损害痴呆或记忆损害上肢功能损害下肢功能损害行走损害神经系统功能损害心血管功能损害呼吸系统功能损害泌尿系统功能损害皮肤黏膜功能损害无任何损害损害不明其他死亡植物人严重＋＋＋＋＋较重＋＋＋＋重＋＋＋中＋＋轻＋无－抢救中不明事件发生所在地点（见须知4）职称当事人身份类别四、患者的情况给病人造成的功能损害给病人造成损害的轻重程度五、发生不良事现场的诊疗件现场的情况科室名称职别（备注2）担任此职称年资职别职称所在科室服务年资当事人身份类别六、当事人情况担任此职称年资职别担任此职称年资职称所在科室服务年资当事人身份类别所在科室服务年资有无七、纠纷情况鉴定级别纠纷类型鉴定法律诉讼自行解决第三方调解引起医闹处理时间职称报告时间八、报告人信息报告人备注：1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。

医疗安全不良事件上报表

医疗安全（不良）事件报告表
疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报
告的范围。

3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性
功能丧失。

4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成
的病人机体与功能损害。

5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造
成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

7、﹡为必填项。

第二季度医疗安全不良事件总结分析

第二季度医疗安全不良事件总结分析简介：医疗安全是指医疗机构为患者提供优质医疗服务的基础，而医疗安全不良事件的发生不仅会给患者带来伤害，还严重影响医疗机构的声誉和信任度。

为了及时发现和纠正医疗安全问题，医疗机构需要在每个季度对前季度的医疗安全不良事件进行总结和分析。

本文将对第二季度医疗安全不良事件进行总结和分析，以期对医疗机构未来的医疗安全工作提供参考和借鉴。

一、医疗安全不良事件总览在第二季度，本医疗机构共发生了X起医疗安全不良事件，其中包括：手术事故、药品错误使用、医疗器械故障、传染病传播等。

这些事件导致了X位患者受到了不同程度的损害，其中X位患者不幸死亡。

二、医疗安全不良事件的分析1.手术事故手术事故是医疗安全不良事件中最严重的一种。

在第二季度，共发生了X起手术事故，其中包括手术过程中发生的意外伤害、手术操作不当导致的并发症等。

经过分析，我们发现手术中医护人员的沟通不畅和手术过程的规范执行不到位是造成手术事故的主要原因。

因此，我们将加强医护人员的团队协作能力和手术技术培训，并完善手术室流程和规范，以提高手术安全性。

2.药品错误使用药品错误使用是医疗安全不良事件中常见的一种。

在第二季度，共发生了X起药品错误使用事件，其中包括药品配错、剂量错误、药物相互作用等。

经过分析，我们发现医护人员的药品知识不足和工作疏忽是造成药品错误使用的主要原因。

因此，我们将加强药品知识培训和药品使用的严格规范，同时推行电子医疗系统，减少人为因素导致的药品错误使用。

3.医疗器械故障医疗器械故障是医疗安全不良事件中常见的一种。

在第二季度，共发生了X起医疗器械故障事件，其中包括手术器械故障、监护仪器故障等。

经过分析，我们发现医疗器械维护不到位和操作不当是造成医疗器械故障的主要原因。

因此，我们将加强医疗器械维护培训，完善器械巡检和维护制度，确保医疗器械的正常运行。

4.传染病传播传染病传播是医疗安全不良事件中最容易忽视的一种。

在第二季度，共发生了X起传染病传播事件，其中包括医护人员感染传染病、患者感染传染病等。

季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实医疗安全不良事件报告制度,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件;一、2018年度不良事件数据汇总一根据上报类型汇总：图1二按上报科室统计：图2三按不良事件发生场所：图3四按不良事件上报时间：图4二、各类不良事件汇总分析：一医疗医技不良事件2018年医务科共追踪调查医疗安全不良事件204例;多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比%；27例Ⅱ级事件,占比约%;其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,公共设施事件6例,信息西宫安全事件5例,沟通事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例;二护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例;三药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多,其中抗感染药物28例,占总例数的%,主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例,占总例数的%,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数的%,主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等;四医务人员职业暴露1、发生职业暴露职业类别统计：2、发生职业暴露途径统计：均为锐器伤3、发生职业暴露的地点统计：4、发生暴露的时机、原因：分析：1、本季度发生16例职业暴露,护士10例,医生5例,保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多,其次为医生;2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤,无血液体液暴露;3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间,其次为手术室,再次为门诊;4、发生职业暴露的时机、原因,主要为操作时及锐器二次分离,且比例相当,操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤,为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤,为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤;锐器二次分离导致的刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒;另外,还有个别科室锐器未及时放入锐器盒, 扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤;5、与2018年7-9月对比发现,10-12月职业暴露发生例数增加,且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量增多,工作量增大有关;6、下半年均无发生血液体液暴露的案例,说明医务人员职业防护较到位;整改：1、按规范要求进行操作,烦躁病人的做好约束,翻身时将管路妥善放置,用后的锐器及时分离,放入锐器盒,避免二次分离;2、手术时,规范操作,正确传递器械,取出的异物及时放入制定的容器内;3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露的发生;三、总结分析由以上图表中可以看出,2018年度医疗安全不良事件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467例;从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主,反映出医疗安全、用药及医疗器械的管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药及器械安全;各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;同时也发现存在以下问题：1、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量最多的为29例,最少的为1例,科室之间上报数量差异较大；2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有41例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原因有：1事件等级划分和事件分类选择错误；2上报内容过于简单,不能完整描述事件发生经过；3事件处理描述不具体,没有完整记录事件的处理过程;3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件上报138例,全年上报主要集中在11月份,其他月份上报率相对不高；4、本季度输血不良事件无上报;针对以上问题,考虑原因为：1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差,报告主动性不够,错误的认为报告了会影响个人、科室形象,担心会引起纠纷损害科室或个人形象；2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室实际发生的不良事件未能及时发现,提醒上报；3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后,未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填写不完整、不规范；4、医疗安全不良事件报告制度的落实不够严格,对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡中等级划分及分类选择错误；5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械不良事件报告的积极性较高,上报率较前显著提高；6、较今年9月份,第四季度门诊及住院诊疗人次均有明显的增加,诊疗、用药行为随之增加,医务人员对于药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面；7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗器械的维护不够重视,没有做到预防性维修和定期巡检,以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导致了器械不良事件上报的增多；8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品,通过院科两级的输血相关培训学习,临床医师提高了科学用血的意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,明显减少了输血不良反应的发生；9、对于出现不良反应的输血患者,临床医师能够给予及时的处理,但未引起对输血不良反应上报的重视,未行上报,导致漏报现象;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1、对不良事件上报较少的科室进行医疗安全不良事件报告制度的科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程;2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分析,提出切实可行的整改措施,防止此类事件重复发生;3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责,做到每项医疗行为均按制度流程操作,最大程度的减少医疗差错的发生;4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类,上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间的发生和处理过程;5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应,尤其是新的、严重的不良反应,本着可疑即报的原则,积极上报科内发现的不良反应;6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期的仪器设备及零部件,保证医疗安全;7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报,医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查;8、院内建立反馈机制,每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时的掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、促进的作用;为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升,每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,也要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防范能力,通过不断整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;质管部二〇一九年一月五日。

医技科室医疗安全不良事件报告表

□试剂耗材过期□供应不及时□质量下降
简要
经过
已采取的
处理措施
发现及时，未进行检测，退费。
事件性质和影响
□Ⅰ级事件（警告事件）□Ⅱ级事件（不良后果事件）
□Ⅲ级事件（未造成后果事件）■Ⅳ级事件（隐患事件）
其它说明：
科室意见
科室主任：
医务科
处理意见
备注
Ⅰ级事件--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
襄阳市医院检验科
医疗安全不良事件报告表
报告科室：报告人：报告时间：表格编号：
发生时间
当事科室
当事人
涉及患者
姓名Байду номын сангаас
性别
年龄
编号
科别
床号
其它
不良事件
申请单
■开单重复 □开单错误□开单不规范
标本采集
管理
□患者选择错误□采集时机错误□部位错误 □容器选择错误 □患者状态错误 □标本无标识 □标识错误 □标识不规范 □丢失标本 □损失标本□未按规定登记、交接
Ⅱ级事件--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件--由于及时发现错误，但未形成事实。
分析中
□人员无资质 □用错标本 □无质量控制□质控失控未纠正□违反操作规程 □错做项目□漏做项目□漏报结果 □报告超时 □危急值未报或不规范 □报告单丢失□报告单发错
日志记录
□记录丢失 □漏记 □内容失实□涂改
设备设施
□操作违规 □维护保养不到位 □设备未通过检定（校准）□故障停运
□环境不符合要求
试剂耗材