医疗安全不良事件-RCA分析案例共82页文档

医疗安全不良事件-RCA分析案例

根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
为回溯性的失误分析,已在工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、航空界等医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年才引用到医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告
医疗事件的概念（4）
未造成伤害的异常事件（no harm event）：错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。可预防之不良事件（ preventable － avoidable adverse event）：意指按照现有的方法及知识，正确执行即可避免发生的特定伤害，却仍然因为失误而造成的不良事件。
医疗事件的概念（1）
警讯事件（sentinel event）：指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的血液导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。意外事件（accident）：非因当事人的故意、过失、不当作为或不作为所致的不可预见的事故或不幸。所称意外事件，通常伴随着有不良的后果。
医疗事件的概念（6）
药物不良反应（adverse drug reaction [ADR]）：凡病人因使用药物而产生非预期、不希望发生、或是过度强烈的反应，因而造成以下状况之一者：

护理不良事件案例分析

我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
输血
失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血 900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血型输错。
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。
用药
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。

护理不良事件案例分析2

实用文档
意外事件
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。 9、某科室晨间查房时发现一患者陪床母亲死在陪床上。 10、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家属搀扶下上卫生间，胸腔闭式引流管被家属不慎踩住脱出，护士赶到立即处理。 11、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠佳，劝说无效，于4:10分拔出深静脉置管、胃管。
实用文档
国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
2、某病人因病情突然变化，心跳骤停，后抢救无效死亡。患者家属接受不了，封存病历及输液卡。家属发现输液卡每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡签名时间不符，提出质疑，认为输液过快，导致病人死亡。
3、记录大便次数，但未记录性质，患者消化道出血3天未发现，后患者血色素下降到3g，死亡。
实用文档
3、医生于22:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一个苹果，导致推迟手术。

护理不良事件错误给药RCA分析报告

护理不良事件错误给药RCA分析

报告

1.背景信息

1.1 事件概况

本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年

轻女性，因XXX入院治疗。患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每

次剂量为X毫克。

1.2 当事人情况

涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。该护士负责该病房的护理工作，包括给药。

2. 事件描述

2.1 事件经过

患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服

药物A。但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量

给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以

简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常

相似，但剂量完全不同。

2.2 事件发现

该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药

事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。

3. 事件分析

3.1 根本原因分析（Root cause analysis）

3.1.1 人因

3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期

出现疲劳状态。长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。

3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。

3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。

3.1.2 过程

3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。

不良事件根因分析ppt课件

危害因素潜在失误系统检查术中术后并发事件发生10患者基础疾医生术中止血不彻底手术手法不熟练手术操作不细致术前评估不到位凝血功能差术前检查未规范监管不到位医师培训不到位对患者监管不到位对术后各项指标监测不到位职能部门围手术期管理1112针对以上出现的三个主要原因制定相对应的整改措施
2015年度不良事件根因分析 (RCA)
心外科
10月16日患者发生术后出血
心内科
8月7日
患者发生术中损伤神经耳鼻喉科
Biblioteka Baidu
……
2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。
ppt课件.
8
六、确认问题
医务处对2015年度的医疗安全（不良）事件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后并发症，占全院术中术后并发症比40%。
ppt课件.
9
瑞士奶酪
风险控制理念
危害因素
诱发点
阻
止
失
误
发生
基础设施
知识技能
制度控制
系统检查
上级监管
防护措施
潜在失误
漏洞
术中术后并发症
事件发生
ppt课件.
10
七、问题的根因分析
患者
医生
术

RCA资料案例分析.doc

RCA资料案例分析

52岁男性，因为右侧睾丸红肿疼痛而于5月7日10:32住院，5月11日下午15:30甲护士发放口服药，患者诉14:00已服用，随即甲护士将口服药拿回。

一、RCA前准备

小组成员：医护人员。

决定调查时间点：本次住院口服药发放错误第二天。

问题定义：发放口服药流程

二、资料收集

1.相关政策及程序：住院、攻击行为、病人走失、病人突然死亡之处理、风险评估及处理

2.病历记录

3.护理记录

三、访谈对象

1.主治医师

2.病人入院时当班的护士

3.口服药发放当班护士

4.病房护士长

四、时间序列表

时间序列表续

五、找出近端原因

问题一：住院护理未完成问题二：护理评价未完成问题三：未进行风险评估问题四：未进行巡视

问题五：未依给药时间给药

问题一：住院护理评估未完成使用工具：5—whys 技术

1.2.3.4.无可用的风险评估工具 5.病人照护派任原则无明确规范 6.无完善的病房管理制度七、改善措施建议

医疗不良事件RCA报告2017模板

不良事件RCA报告

事件描述：

本案进行RCA 之判定与理由：

1、以风险评估本事件属于严重事件，该事件近年来发生__次，但异常事件严重度评估（SAC

Severity Assessment Code）落在__级，需进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经决策树(Decision Tree）评估后，本案属系统问题，故进行RCA

分析。

（SAC评估表，用后删除括号内部分

）

第一阶段：RCA团队组成与资料收集RCA团队组成

资料收集

调查结果（事件时间序列表）

第二阶段：找出近端原因（直接原因）

（直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。）

第三阶段：确认根本原因

（说明：此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”）

第四阶段：拟定改进计划并实施

（说明：确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。同时，可设立若干指

标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。方案执行可以结合PDCA循环原则进行。）

根本原因分析法(RCA)在精神科外走不良事件中的应用

根本原因分析法（RCA）在精神科外走不良事件中的应用

发表时间：2018-07-12T11:07:04.820Z 来源：《医药前沿》2018年7月第19期作者：张兴文

[导读] 医疗活动中难免出现不良事件，尤其是在精神科中，病人病情较为复杂，许多病人行为十分怪异。（四川省精神卫生中心四川绵阳 621000）

【摘要】目的：研究根本原因分析法（RCA）在精神科不良事件中的应用成效,持续改进精神科护理质量，降低精神科不良事件发生率。方法：采用回顾研究法回顾我院精神科发生的病人外走事件77例，研究导致不良事件发生的原因。通过加强风险评估、完善制度建设以及强化护理质量、人员培养等策略来持续改善护理成效。结果：实施RCA后我院精神科外走事件相比实施之前明显下降（P＜0.01）。结论：采用RCA法能够有效提升精神科护理质量，提升护理人员责任意识和护理水平，保障精神病患者人身安全，降低病人外走发生率。

【关键词】RCA；不良事件；精神科；护理质量

【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）19-0350-01 医疗活动中难免出现不良事件，尤其是在精神科中，病人病情较为复杂，许多病人行为十分怪异，不良事件发生率更是成倍增加。具体而言，精神科中发生频率较高的不良事件主要有伤人、意外伤害、外走、毁物、药物中毒以及自杀、猝死等等。除了不可预见的因素外，更多原因是护理过程中出现的疏忽导致的。因此采用根本原因分析法（RCA）应用到不良事件管理中，能够更深入的分析事件发生的原因，持续改善护理质量。

医疗事故案例分析(干货分享)

医疗事故案例分析

案例1卫校毕业学生替医院护士上班，输液致人死亡一．事故经过

某卫生院值班护士由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属找护士续下一瓶液体。该学生睡意朦胧，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液体瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。

二．事故分析

1．本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值班护士的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班护士不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。

2．医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其医务人员

3．医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格、从事医疗管理、后勤服务并直接造成医疗事故的人员三．教训和防范措施

1.加强职业道德教育，提高医务人员综合素质，强化医务人员

的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责，全心全意为人民服务的敬业精神。

2.认真落实各级人员岗位责任制，严格遵守各项医疗卫生管理

法律法规，坚守岗位，遵守劳动纪律，

护理rca案例汇报

护理RCA案例汇报

背景：

在一次患者入院期间，发生了一起药物管理错误，导致患者出现不良反应。这次事件促使我们展开根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA），以识别并解决导致问题的根本原因，以提高医疗服务的质量和安全性。

事件描述：

患者因心脏病入院，医生开具了一系列药物，包括一种抗生素。然而，在给患者输药时，护士误用了类似药名的另一种药物，导致患者出现了过敏反应。

RCA步骤：

明确问题：药物管理错误导致患者不良反应。

召集团队：包括医生、护士、药剂师、患者家属等相关人员。

制定时间轴：确定事件发生的时间点，追溯每个步骤。

搜集数据：收集与事件相关的各种数据，包括患者病历、医嘱、药品标签等。

确定根本原因：通过5 Whys等方法，逐级追问“为什么”来找出导致事件的根本原因。

制定改进措施：针对发现的根本原因，制定相应的改进计划，

包括加强药品命名的规范性、提高护士培训水平等。

分析结果：

人为失误：在事件中，护士未能仔细核对药物名称，导致了误用。

通讯问题：药品名称相似，容易混淆，而医疗团队内的沟通不够及时和明确。

培训不足：护士在药物管理方面的培训不够充分，没有足够的意识去避免类似错误。

改进计划：

药物标识规范化：更新药物标签，突出关键信息，减少混淆的可能性。

强化培训：提高医护人员对药品管理的重视，强化培训，包括药品命名的准确性和注意事项。

改善沟通：强化医疗团队内外的沟通，尤其是在涉及到关键步骤的药物管理方面。

设立检测机制：引入更多的检测机制，例如使用扫描仪，确保药物的准确配药和给药。

总结：

医疗护理不良事件RCA分析

医疗护理不良事件RCA分析
RCA 前准备
小组组员
张丽华张荣
朱红梅王青平
护士长张丽华
临床护士肖杰
问题定义胸腔引流管脱出
资料聚集
护理不良事件汇报单
病历
医疗护理不良事件RCA分析
刘冬梅宋香梅
护理统计单 2/17
事件描述
科室
肝胆心胸
姓名
罗琳
性别年纪
男
47岁
住院号
1625653
诊疗
胸外伤
事件类别发生时间事件经过描述对患者造成影
严重度评定4级
医疗护理不良事件RCA分析
8/17
原因分析
护士
患者
经验不足护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足交接班不仔细
配合差疼痛耐受性差
缝线固定不紧缝线质量差
引流管未有效固定
物
引流管松动未及时发觉
书写病历时
交接班制度未落实未使用镇痛剂
环
法
医疗护理不良事件RCA分析
带管患者交接流程
带管患者健康教育不到位
胸腔引流管脱落
9/17
原因分析
胸腔引流管脱落
护士没有严格执行交接班制度、流程
未按工作流程接班
护士风险意识不足
护理工作流程健康教育不到位

护理不良事件错误给药RCA分析报告

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备

1、成立RCA小组

督导：杨毅华

组长：彭雪金

组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮

2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件

二、事件资料

1、一般资料（见表1）

2、事件过程资料（见表2）

5 是是否否是是无痊愈 III 级

6 否否否未发放否否无痊愈 III 级 7

是

否

无

痊愈

III 级

3、给药事件相关因素资料

三、资料分析

对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

序号人

环料

法

1

1、陪人与家属沟通不当

2、病人惯性思维服药

3、护士未能监督服药到口

无外包装用法欠明显标志

无

2

1、护士无用二种以上有效识别方式

2、护士未能监督服药到口活动区域有限药杯无规范化姓名标识未遵守查对制度 3 1、医护患者沟通不畅 2、医生重复开药无固定放置区域

无

1、未遵守查对制度

2、未遵守交接班制度

3、发放药物流程欠清晰 4

1、护士未能掌握专科药物

知识；

2、药剂师配药错误；

3、护士未能监督服药到口

无

无带服药本

1、发放药物流程欠清晰

2、新护士培训不足

医院不良事件(RCA)分析模板

附件3：不良事件分析模板

不良事件上报科室登记表

Ⅰ、Ⅱ级（频发事件）不良事件分析模板

****RCA分析会议记录时间：

地点：

会议主持：

会议记录：

参加人员：

会议内容：

一、事件发生基本情况

（一）诊治经过

（二）事件发生节点时间序列表

二、事件发生原因分析

三、鱼骨图分析

四、改进措施

五、改进措施计划表

六、措施实施及效果检查

七、总结、评估及标准化

每月/季度分析模板一、*月/季度总体上报情况

二、科室不良事件上报趋势分析

三、科室不良事件上报同期对比

四、科室不良事件上报分级情况分析

五、科室不良事件上报时限分析

六、科室重点监测事件（发生例数较多事件）分析

七、改进措施及效果检查