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医疗安全不良事件-RCA分析案例
医疗事件的概念（5）
高危险性药物（high-alert drugs）：凡经由不当 使用，而可能对病人造成严重伤害的药物，称 为高危险性药物。 药物不良事件（adverse drug event [ADE]）：病 人因使用药物或应给予药物却未给予而造成的 伤害事件。 潜 在 性 药 物 不 良 事 件 （ potential adverse drug event）：与药物相关的错误或异常事件虽已发 生，但是并未酿成病人伤害的药物异常事件。
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
为回溯性的失误分析,已在工业界运用近20年， 特别是在高风险产业如核电、航空界等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO 1997年 才引用到医院调查不良事件 在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天 内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告
根本原因分析的意义 RCA (Root Cause Analysis)
找出预防措施的工具 营造安全文化的过程之一 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行 上的责任追究 以避免未来类似事件再次发生 最终成果是要制订出可行的「行动计划」
RCA的问句---发掘事件原因
警訊事件
（sentinel event）
无法避免的
（unavoidable － non-preventable）
医疗不良事件不一定导因于医疗错误或医疗过失! 错误不一定造成伤害!
什么是根本原因
根本原因：导致医疗护理过程执行失效， 或其结果不如预期最开始的原因。 根本原因分析：用于找出造成潜在执行偏 差的最基本或有因果关系的流程。 所谓的执行偏差包括造成非预期及非如所 愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索几近错失（near miss）发生的原因，作为改善、重新设计 时的依据。
医疗安全(不良)事件总结分析(新版)
医疗安全(不良)事件总结分析(新版)2020年医院医疗安全不良事件分析为了发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，促进医学发展和保护医务人员的利益，医院按照XXX评审标准细则（2016年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》。
该制度鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并将其作为绩效考核加分项目，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。
现将2020年医院医疗安全不良事件进行分析，以消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。
一、不良事件基本统计2020年全年医疗安全不良事件上报共计62例。
其中，1月和9月医疗安全不良事件最多，均为11例，占全年34%。
3月和11月医疗安全不良事件最少，占全年6.2%。
各科室上报情况进行汇总分析，妇科全年上报例数最多，共14例，占全年总数的22.5%。
其次是产科11例，占比18%；儿科9例，占比14.5%；新生儿科5例，占比8%；检验科7例，占比11.2%；麻醉科3例，占比4.8%；乳腺科5例，占比8.2%；中医科2例，占比3.2%；超声科6例，占比9.6%。
二、不良事件存在问题1、核心制度落实情况各科室都未能严格执行十八项核心制度。
例如，妇科和产科的知情告知事件是典型的违反知情告知制度。
产科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。
2、服务态度情况例如，超声科、儿科和乳腺科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到急病人所急、想病人所想。
3、医护人员责任心不强例如，检验科检查报告出现延迟，检验结果存在混淆，XXX戴情况。
工作人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。
护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
医疗护理不良事件和典型案例分析课件
• 其他 • 1. 13/3主班护士在核对医嘱时发现12/3头孢皮试未签字，
经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性，忘记签字，后 及时补签， 未造成不良后果。 • 2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号，次日Ａ班 护士发现后及时询问当事人，确定为阴性后及时补画， 为造成不良后果。
计划外拔管：
1、于2月21日8:00患者烦躁，挣脱约束带，自行拔除气管 插管后发生呼吸困难，立即协助医生重新置管，接呼吸机 辅助呼吸SPO2 98%. ２、于3月20日11:40责任护士何娇娇发现患者自行拔除气 管插管，患者神志清楚、不配合治疗，双上肢约束带固定， 给予药物镇静重新置管。插管顺利，接呼吸机辅助呼吸 SPO2100%
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上半年护理安全（不良）事件分析
启示：1.说明外科系统对N1级N2级护士监管严格，
仍需加大护理安全培训; 2.但同时也应注意合理A、N排班、注意护士人力 强弱搭配; 3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量 监管，落实护士长夜查房制度，确保护理安全。
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上半年护理安全（不良）事件分析
• 4 6例护理不良事件中用药错误11例，计划外拔管3例， 液体外渗3例，其他不良事件26例具体分布见图5
30
25
20
15
10
5
0 其他
用药错误
计划外拔管
图5 缺陷类型分布
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共46例
缺陷32例 一般差错14例 严重差错0例
不良事件案例分析
1 上报系统复杂 对医患关系认识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙， 操作繁琐 安全意识薄弱，对医疗质量重视不够监管不力 责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理对自己缺乏保护意识对患者缺乏保护意识 医疗安全（不良）事件上报质量提高1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析：质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。
图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图：医疗安全不良事件上报质量较低科室层面培训不足②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229182466461867050100150200250医疗护理药品不良反应院感输液输血第三季度第四季度分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少。
总体来说自2014年7月份我院对医疗安全（不良）事件采取激励措施以来，不良事件上报质量整体上有所提高，新增设备后勤服务窗口，第四季度相对第三季度来说医务人员对不良事件的认识有所提高，从原有的预期死亡也上报，不良事件分级不明确到现在的能够清楚的认识到什么是不良事件，怎么定位不良事件，上报的内容较之前完善，但仍存在很多缺陷。
护理不良事件错误给药RCA分析
精品文档考试教学资料施工组织设计方案七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。
为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。
图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。
图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。
图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。
2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。
我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。
今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。
在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。
医疗护理不良事件RCA分析
异常事件严重度评定准则(SAC)
结
果
数周
死亡
1
极重度伤 害
1
重度伤害
2
中度伤害
3
无伤害或 轻度伤害
3
频
一年数次
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
率 2-5年一次1源自2344
5年一次
2
3
3
4
4
此次护理不良事件严重度评定：4级
医疗护理不良事件RCA分析
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事件评定
此次事件评定：
二级护理不良事件
轻微伤害
遵医嘱正确有效约束 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗
每班交接，评定观察结果异常时通知主管医生并统计
医疗护理不良事件RCA分析
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改进办法：导管脱落应急流程
医疗护理不良事件RCA分析
15/17
改进办法：针对管道类型及特点进行管理
u依据管道类型，提议加强高风险管道和易拔管道管理 u依据人群分布特征，提议加强重点患者管理 u依据时间分布特征，提议加强重点时段管理
严重度评定4级
医疗护理不良事件RCA分析
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原因分析
护士
患者
经验不足 护理风险认知不足
惯性思维
缺乏应急能力
人力资源不足 交接班不仔细
配合差 疼痛耐受性差
缝线固定不紧 缝线质量差
引流管未有效 固定
物
引流管松动 未及时发觉
书写病历时
交接班制度未落实 未使用镇 痛剂
环
法
医疗护理不良事件RCA分析
带管患者 交接流程
后遗症输血相关之溶 心智障碍病 院时间延长 处置转至其 果 血反应药品错误致死 人走失对病 因医疗意外 它医疗机构
临床医疗差错事故案例分析、因素分析及应对措施
临床医疗差错事故案例分析、因素分析及应对措施临床个案1：一位AECOPD患者，查血Na：150mmol/L。
医嘱予温开水500ml 以50ml/h速度经静脉泵入。
当班护士是一位刚毕业的小护士，在没有看清医嘱的情况下，武断的认为医生下医嘱有他的道理，温开水可以经静脉给药。
并将白开水经静脉给病人泵入。
恰好被巡视病房的另一位护士发现，及时制止，并向医生核实，原来医生误将经胃管泵入下成经静脉泵入，最终没有造成严重的后果。
临床个案2：某医院有一值班护士，在给一位第二天做子宫切除术患者清洁灌肠配制灌肠液时，只看到塑料口袋上最末一个“钠”字，就把亚硝酸钠当做“氯化钠”随手抓几把放在了灌肠桶内，并给该患灌了进去。
随后，该患呼吸急促．经抢救无效死亡。
临床分析1.护士责任心不强案例1中，对此类差错，固然要先要求医生在开列医嘱时勿忘重新核对、检查一遍，但对护士来说，也应对药物的药理作用及特殊使用方法有所了解和掌握，在执行时确实不符时，切勿盲目执行而应提出问题，以确保医嘱正确，保护病人免受损失，甚至是生命的代价。
在处理医嘱时工作不认真、细致，执行医嘱时不认真审核医嘱内容，转抄时发生错误。
案例2中，护士执行护理操作时未严格“三查七对”，业务知识缺乏，不严格执行操作规程及规章制度。
均为任心不强、职业作风不严谨的表现。
2、不良习惯性思维案例2中，护士未认真执行“三查七对一注意”制度，导致病人的药物错发。
如此不履行职责要求，马虎对待医护技术性工作，造成事故，危及患者生命，不仅要负道德责任，而且必须负法律责任。
在护理工作中应遵循护理客观性的基本原则，摒弃先入为主的习惯性、主观性思维[1]。
思维惯性是指人们长期接触或处理一些疾病和问题时，积累了一定的知识经验，容易形成经验性的思维定势，一遇到以往类似的病情、问题，往往习惯性的联想、先入为主，想当然的下结论，习惯性思维是偏离客观性原则的主观性思维错误，它限制护士思想的开拓，影响判断问题的准确性。
护理不良事件RCA分析 跌倒事件(肝胆外科)
2.病人
既往饮酒20年，以饮用白酒为主，平均3两／日，已戒酒。吸烟 20年，平均20支／日，已戒烟，长期饮酒及吸烟易引起血管收 缩，诱发脑部血流量减少，从而引起头晕、头痛等不适症状。
3.病人 住院期间长期口服盐酸曲马多缓释片，q12h一次，此药常见的 药物不良反应是恶心和眩晕。
4.病人 5.陪护
患者蹲厕时间过久，排便不顺畅，起来时血流受重力影响， 血液回流减慢，导致脑供血不足，导致头晕。
5月11日 9:31
血常规：血 存在中度贫 及时关注与
Y
红蛋白
血情况，可 跌倒相关的
86g/L
能引起晕厥。 检验指标并
跌倒：35分 未行跌倒宣 采取防跌倒
教
措施，加强
医护沟通，
输注血制品。
危急值： 血小板减少： 应卧床休息，
Y
PLT计数
可有皮肤出血 避免碰撞，
31(*10^9/L) 点、淤斑、牙 保持大便通
2、增强患者安全教育：加强对患者及其家属的安全教育，特别是关于跌倒风 险的预防和应对措施。教育内容包括但不限于：头晕时的正确应对方法、如何 稳定行走、如何起床、以及如何求助等。
3、药物管理：调整可能引起跌倒的药物，如止痛药、利尿药等，教育患者和 家属关于药物副作用的知识，鼓励他们在用药后注意观察身体反应。
WBC计数 龈渗血、鼻衄、畅，不得离
1.3(*10^9/L) 呕血、黑便、 开病房，24
跌倒：35分 血尿等。
小时留陪人，
白细胞减少： 告知防跌倒
可有乏力、头 注意事项。
晕、发热、失
眠等症状。
未及时关注 患者检验指 标并采取相 应措施。未 及时输注血 制品
患者离床活 动，未做好 病情观察。
RCA分析法-不良事件分析
给 药 错 误
取药 护士 查对 制度 不到 位
3
发药 护士 查对 制度 不到 位
护士发药未执 行双人查对
培训 不足
4 新开口服 药无打印 执行单 科室无新 开口服药 发放流程
护士发药未核对执行单， 未核对药名、剂量、浓 度、用药时间及有效期
5
五、根本原因
药房相关制度流程不完善、培训不到位。 药房人力不足。 科室无护士到药房取药的流程规范。 科室无新开口服药发放流程。 科室培训不足。
四、原因树 人的因素
迷迷糊糊，做错什么（失误） 药房 配药 错误 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 给 药 错 误 取药 护士 查对 制度 不到 位 漏了该做的
习惯性思维
其他
发药 护士 查对 制度 不到 位
四、原因树
药房 配药 错误 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对
1月16日9时25分
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。
说明 （a）
正确做法 （b）
药房捡药人员执行四查十 对制度，捡药完成经第二 人查对无误后发放。
科室无规范，护士发药前应该落实口 服药与执行单核对步骤，查对：床号、 姓名、住院号、药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。
责任护士查对制度落实不到位四原因树迷迷糊糊做错什么失误迷迷糊糊少做什么疏忽讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到漏了该做的人的因素四原因树药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对法的因素四原因树药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对迷迷糊糊做错什么失误迷迷糊糊少做什么疏忽讯息来源错误知识缺乏习惯性思维其他人的因素护士姓名科室无护士到药房取药的流程规范四原因树人的因素药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单未核对药名剂量浓度用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程法的因素四原因树根本原因药房配药错误取药护士查对制度不到护士查对制度不到配药人员摆药后未查对药品装袋前无第二人查对药房相关制度流程不完善人力不足药房相关制度流程不完善培训不到位配药人员装袋前无通知第二人核对科室无护士到药房取药的流程规范护士发药未核对执行单未核对药名剂量浓度用药时间及有效期护士发药未执行双人查对培训不足新开口服药无打印执行单科室无新开口服药发放流程五根本原因药房相关制度流程不完善培训不到位
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用培训课件
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
有护理安全(不处，良请联)系事网件站或成本人因删分除。析及改进机制
【C】
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
针对护理安
全(不良)事 【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因 工作制度或完善工作流程并落实培训。
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
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常见护理不良事件处的，分请联类系网站我或本院人常删见除。护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误
n 头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些 新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
n 头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
头脑风暴法的原则与步骤
n 医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回 溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。
RCA应用于给药错误事件的分析报告书模板
RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点：xxxxxxxxx本案例进行RCA的判定与理由：1、风险评估：本案伤害程度虽属「无」，但该类事件发生频率较高，故SAC 评估落在3级，进行RCA 分析。
2、以系统问题评估：经IDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行RCA 分析。
一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维可莱，结束后患者无不适主诉。
二、调查结果（一）资料收集1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。
2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。
3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。
4、地点：xxxxxxxx5、方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDA使用流程，核对制度落实、督察流程，交接班流程，品名、品相相似药物的区分与指引。
（二）调查结果1、发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月，做9-5班。
她把维可莱误以为就是沐舒坦，因为两者的化学名一样。
该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名。
2、因为该事件发生在星期六下午3点，上班人较少，该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。
3、该护士为2012年8月分配来的新护士，不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。
4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。
（三）近端原因问题：给药错误1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。
2、个人因素：发错药的护士为2012年8月分配来的新护士，在该科室工作4个月。
不知道该科室常用的品名、品相相似的药物，没有很好执行三查七对。