医疗安全不良事件警示教育ppt课件
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医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
医疗安全不良事件警示教育定稿.ppt
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多
次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
24
最新.
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
5
最新.
医疗安全的重要性
6
最新.
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
最新.
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
最新.
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
15
最新.
医疗安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
医疗安全不良事件培训PPT课件
• 18.其它事件：非上列之异常事件。
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
上报医务科
重大事件
一般事件（提出处理意见）
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
历年来各科室上报情况 （单位：例）
3.5 3
2.5
2
2 1.5
1
1 0.5
0
血液净化科 检验科
3
3
1
1
内三科 针灸推拿科 门诊药房 B超室
2
1
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
上报医务科
重大事件
一般事件（提出处理意见）
分管领导
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部
感控类事件：
历年来各科室上报情况 （单位：例）
3.5 3
2.5
2
2 1.5
1
1 0.5
0
血液净化科 检验科
3
3
1
1
内三科 针灸推拿科 门诊药房 B超室
2
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医疗安全不良事件培训PPT课件
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管 部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良 后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不 良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原 因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士 长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确 定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实 情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中 的薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全（不良）事件报告制度 培训
李贵安 2017.2
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和
事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不 良事件均属于主动报告的范围。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报
各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能 及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加 分或奖励。
鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以通报表扬，考核加分，奖金奖励等。
谢 谢！
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗不良事件培训演示精品PPT课件
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间 。患者约束事件：不适当约束或执行合理约 束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果 判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
核查、分析医疗安全（不 中体现。
良）事件，采取防范措施。 2. 查医院文件，应在制度
2.有指定部门向相关机构 上报医疗安全（不良）事
中体现。
3. 统计4个病区床位数和年 报告例数。
件。
4. 每病区各抽2名医护了解
3.每百张开放床位年报告
对不良事件报告制度的知晓
≥15件。 4.医护人员对不良事件报
(14)临床医师发现传染病未按要求进行报告， 出现迟报、漏报。
(15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访。
(16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权 限履行报批手续。
(17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者 手术后3日内无上级医师查房。
(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚 未引起患者投诉
(19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进 行；未按医院要求上午九时准时开展手术。
(20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格 材料，尚未造成不良后果。
(21)护理环节未正确执行医嘱。 (22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致 不能正常检验。
(23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、 剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成 不良后果。 (24)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流 行等事件时，未及时上报。 (25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联 系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通 信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果 判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
核查、分析医疗安全（不 中体现。
良）事件，采取防范措施。 2. 查医院文件，应在制度
2.有指定部门向相关机构 上报医疗安全（不良）事
中体现。
3. 统计4个病区床位数和年 报告例数。
件。
4. 每病区各抽2名医护了解
3.每百张开放床位年报告
对不良事件报告制度的知晓
≥15件。 4.医护人员对不良事件报
(14)临床医师发现传染病未按要求进行报告， 出现迟报、漏报。
(15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访。
(16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权 限履行报批手续。
(17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者 手术后3日内无上级医师查房。
(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚 未引起患者投诉
(19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进 行；未按医院要求上午九时准时开展手术。
(20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格 材料，尚未造成不良后果。
(21)护理环节未正确执行医嘱。 (22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致 不能正常检验。
(23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、 剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成 不良后果。 (24)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流 行等事件时，未及时上报。 (25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联 系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入
医疗安全不良事件警示教育培训课件
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医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗安全不良事件培训PPT课件 ppt课件
护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
医疗安全不良事件培训 (1)_【PPT课件】
对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果 酌情减轻或免于处罚。
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院《医疗 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
保密性
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的 个人信息。
区）；
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
06、医疗安全不良事件报告制度原则
自愿性
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院《医疗 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
保密性
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的 个人信息。
区）；
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
06、医疗安全不良事件报告制度原则
自愿性
医疗安全不良事件报告ppt课件
范畴，报告原则应遵照国务院《医 疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医
疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与， 主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处 罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
医疗(安全)不良事件报告报告形式 （一）书面报告。护理不良事件报告按 护理部规定执行。 （二）紧急电话报告，仅限于在不良事 件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、 术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情 况使用。 附：医疗质量安全（不良）事件处理 流程图.doc
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在 疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病 本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体 与功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及 时发现并修正错误，未形成事实。
医疗质量安全（不良）事 件报告的原则
医疗安全（不良）事件的上报流程
Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事 件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立 即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务 科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量 安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理 部；由其核实结果后再上报分管院领导。
Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、 Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在 1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报 告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的 质量改进建议。
疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与， 主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处 罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
医疗(安全)不良事件报告报告形式 （一）书面报告。护理不良事件报告按 护理部规定执行。 （二）紧急电话报告，仅限于在不良事 件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、 术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情 况使用。 附：医疗质量安全（不良）事件处理 流程图.doc
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在 疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病 本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体 与功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及 时发现并修正错误，未形成事实。
医疗质量安全（不良）事 件报告的原则
医疗安全（不良）事件的上报流程
Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事 件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立 即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务 科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量 安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理 部；由其核实结果后再上报分管院领导。
Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、 Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在 1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报 告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的 质量改进建议。
医疗安全不良事件学习PPT课件
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
对不良事件报告制度知晓率≥95%。
（五）医疗安全（不良）事件报告的监管
（一）医疗安全（不良）事件上报管理体系 医疗安全（不良）事件上报与管理实行四级管理体系，即医院医 疗质量与安全管理委员会、医务科、职能科室、临床科室参与的管理
体系。 （二）各科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，特别是三、 四级事件；科室对上报的医疗安全（不良）事件要进行详细登记。 （三）科室对每个案例都要进行分析、讨论，并进行总结，提出科
况下使用，并随后在医务科登记备案，履行书面补报。
（三）职能部门监管落实工作
1.各职能科室对由医务科接到的报告的不良事件及时调 查核实，必要时上报分管院领导，给出整改及处理意见反 馈到科室，定期进行汇总、分析，并将相关情况回馈到医
务科。 2.医务科将全院的安全（不良）事件进行汇总，统一 上报卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》，同时向 医院医疗质量与安全管理委员会和相关机构上报安全（不
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
对不良事件报告制度知晓率≥95%。
（五）医疗安全（不良）事件报告的监管
（一）医疗安全（不良）事件上报管理体系 医疗安全（不良）事件上报与管理实行四级管理体系，即医院医 疗质量与安全管理委员会、医务科、职能科室、临床科室参与的管理
体系。 （二）各科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，特别是三、 四级事件；科室对上报的医疗安全（不良）事件要进行详细登记。 （三）科室对每个案例都要进行分析、讨论，并进行总结，提出科
况下使用，并随后在医务科登记备案，履行书面补报。
（三）职能部门监管落实工作
1.各职能科室对由医务科接到的报告的不良事件及时调 查核实，必要时上报分管院领导，给出整改及处理意见反 馈到科室，定期进行汇总、分析，并将相关情况回馈到医
务科。 2.医务科将全院的安全（不良）事件进行汇总，统一 上报卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》，同时向 医院医疗质量与安全管理委员会和相关机构上报安全（不
医疗不良事件培训 PPT课件
二、二级预警范围及处置办法
二级预警的范围：
1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接
上升为二级预警； 2、病人死亡(猝死)原因不明。 3、出现较重的并发症。 4、病情突然恶化。 5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者。 6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。
二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主 任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠 纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值 班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士 长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救 措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度， 并上报分管院长，同时切实加强医患沟通，做 深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠 纷隐患。
三、三级预警范围及处置办法
三级预警的范围：
1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处
置，则直接上升为三级预警； 2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重 的并发症。 3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。 4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。 5、医护人员发生严重违反医德医风事件。 6、被上级通报或新闻媒体曝光。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影 响及其他情况。
(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。 (12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
5、其他因素一级预警
(1)低收入患者。 (2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。 (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。 (4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 (5)本人对治疗期望值过高者。 (6)交代病情过程中表示难以理解者、情绪偏激者。 (7)发生医院感染者。 (8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者。 (9)住院预缴金不足者。 (10)已经产生医疗欠费者。
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经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告
高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
5
精选课件
医疗安全的重要性
6
精选课件
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
8
精选课件
（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
9
精选课件
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志
要标志
7
精选课件
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
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精选课件
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
4
精选课件
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全 是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不 落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会 给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
10
精选课件
医疗安全与不良事件
11
精选课件
医疗安全与不良事件
技术水平低
13
精选课件
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
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精选课件
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
医疗安全（不良）事件 安全警示教育
阿城区中医医院
1
精选课件
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
2
精选课件
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
3
精选课件
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
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精选课件
医疗安全隐患
管理隐患 思想不ห้องสมุดไป่ตู้视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
16
精选课件
医疗安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。
乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉
所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
医疗安全（不良）事件： 是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
12
精选课件
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
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精选课件
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
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精选课件
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
17
精选课件
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
18
精选课件
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
精选课件
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
精选课件
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
精选课件
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度