护理安全不良事件管理PPT课件
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6
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
20
5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
8
护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
9
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
10
护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
15
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
25
护理不良事件的报告范围
• 报告范围：凡是在医院 内发生的或医院外转运 病人时发生的不良事件 均属主动报告的范围。
26
护理不良事件上报流程
1.发生不良事件后第一时间内通知主管大夫(或值班大夫）和护士 长，配合大夫及时采取相应处理措施，最大限度减少对患者伤害 程度，并真实记录相关病情变化、处理及护理措施。 2.护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在科室通 报，警示科室护理人员，护士长3天内组织护士分析讨论，确定不 良事件等级，分析原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行 评价，同时制定整改措施，上报采取电话、网络、书面形式。 3.护理部针对不良事件，对科室提出意见和建议，评价整改措施， 每月组织全院讨论、分析、整改，防止类似事件再次发生。
3
护理安全的双重内涵
4
什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
5
值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即 进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
18
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
19
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
7
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
护理安全不良事件管理
1
学习的目的
什么是护理安全？ 什么是护理不良事件？ 如何才能有效预防不良事件， 从而保障护理安全？
2
什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
（发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
23
对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗 2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫
器（护士应加强巡视） 3.输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，
并根据病情配合医生进行观察处理。 4.必要时留存液体和输液器送检验科检验。
24
不良事件上报激励机制
02 用石膏、夹板、牵
引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
04
05
16
3、安全隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
17
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
20
5、口服药发放中常见的问题
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重服 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
21
对策
准确的病人
准确的药物
准确的剂量
Байду номын сангаас
准确的途径
准确的给药 时间
22
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。
• 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。
• 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
与其他部门未及时沟通
8
护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑 板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
9
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患 者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
10
护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身， 导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
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对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
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护理不良事件的报告范围
• 报告范围：凡是在医院 内发生的或医院外转运 病人时发生的不良事件 均属主动报告的范围。
26
护理不良事件上报流程
1.发生不良事件后第一时间内通知主管大夫(或值班大夫）和护士 长，配合大夫及时采取相应处理措施，最大限度减少对患者伤害 程度，并真实记录相关病情变化、处理及护理措施。 2.护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在科室通 报，警示科室护理人员，护士长3天内组织护士分析讨论，确定不 良事件等级，分析原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行 评价，同时制定整改措施，上报采取电话、网络、书面形式。 3.护理部针对不良事件，对科室提出意见和建议，评价整改措施， 每月组织全院讨论、分析、整改，防止类似事件再次发生。
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护理安全的双重内涵
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什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发 生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
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值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即 进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
18
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
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对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
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护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位，
护理安全不良事件管理
1
学习的目的
什么是护理安全？ 什么是护理不良事件？ 如何才能有效预防不良事件， 从而保障护理安全？
2
什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策， 从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭 在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
（发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
23
对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗 2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫
器（护士应加强巡视） 3.输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，
并根据病情配合医生进行观察处理。 4.必要时留存液体和输液器送检验科检验。
24
不良事件上报激励机制
02 用石膏、夹板、牵
引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨
突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
03
卧气垫床，全身营 养支持
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护
贴
04
05
16
3、安全隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
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对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用