护理不良事件管理--黄淑敏
护理不良事件管理在妇幼保健院综合科的应用
护理不良事件管理在妇幼保健院综合科的应用目的：探讨护理不良事件管理在妇幼保健院内外综合室的应用效果。
方法：2017年1月至12月采用上报、讨论整改、漏报筛查和报绩效考核的方式对护理不良事件进行管理，观察比较实施管理前后护理不良事件的发生率。
结果：2017年1月至12月护理不良事件发生率为0.48%，低于2016年1月至12月护理不良事件发生率0.96%（P＜0.01）。
结论：护理不良事件管理的实施，能降低护理不良事件发生率，提高科室的护理质量。
标签：护理不良事件管理；妇幼保健院；综合科；护理不良事件发生率护理不良事件是指在护理过程中发生的误吸或窒息、用药错误、跌倒、烫伤、走失及其他与患者安全有关的，未预计到的、不在计划中的或通常不希望发生的护理意外事件[1]。
护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[2]。
加强护理不良事件管理，减少或控制护理不良事件的发生，提高患者住院安全是护理管理的重要内容。
妇幼保健院综合科室是集内、外、中医等科室为一体的大科室，是基层妇幼保健院的特色之一，由于收治的疾病病种较杂，护理不良事件发生率相对其他医院单一科室较高。
为提高患者住院安全，减少护理不良事件的发生，2017年起本科室从管理层面进行改进，对护理不良事件进行管理，取得良好的效果，现总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本院是一家集保健、医疗、教学、科研为一体的国家三级妇幼保健院，主要担负着百色市12个县（市、区）及云贵、河池周边妇女儿童的临床诊疗、保健预防、健康教育等任务。
本院内外综合科设有床位22张，护理人员9名，均为女性；年龄25～40岁，平均（30.22±6.04）岁；工作年限7个月～20年，平均（8.30±3.28）年；文凭：本科6名，大专3名；职称：副主任护师1名，主管护师1名，护师4名，护士3名。
1.2管理方法1.2.1对相关情况进行汇报上报护理不良事件发生后，当事护士需立即主动向护士长或责任组长汇报，填写护理不良事件记录本，内容包括住院号、姓名、性别、年龄、诊断、病房号、入院日期等患者基本信息，以及护理不良事件发生的日期、时间、经过、当时的处理措施，事件的类别、造成的影响，事件的原因分析、改进意见，责任组长或护士长的处理意见，当事人、事件处理者（责任组长或护士长）签名，然后由护士长通过护理文书按要求上报。
发生护理不良事件后对医务人员的心理干预效果观察
发生护理不良事件后对医务人员的心理干预效果观察【摘要】目的：探究发生护理不良事件后医务人员的心理创伤干预效果。
方法：研究时间为2021年1月-2021年12月，研究对象为此期间发生护理不良事件的医务人员36例，将其纳入为观察组，在其发生不良事件后给予心理护理干预。
并选取同时间段内发生护理不良事件的医务人员36例，纳入为对照组，在其发生不良事件后不给予心理护理干预。
比较两组医务人员情况。
结果：干预后，医务人员焦虑、抑郁评分均低于对照组，且精神症状评分高于对照组，存在统计学差异（P＜0.05）。
结论：对发生护理不良事件的医务人员进行心理干预，可有效改善其心理状态，值得推荐。
【关键词】护理不良事件；心理干预；常规护理；临床效果虽然近年来的医疗护理水平在不断提升，但由于人们的维权意识不断提高，医疗纠纷同样会出现[1]。
一旦有护理不良事件发生，医务人员的身心健康会受到严重影响，对其进行科学有效的心理疏导是具有重要的作用的[2]。
为了探究心理护理干预对发生护理不良事件后对医务人员的影响，本次研究将发生护理不良事件的医务人员作为研究对象进行观察。
现将具体情况进行如下汇报。
1 资料与方法1.1一般资料研究时间为2021年1月-2021年12月，研究对象为此期间我院发生护理不良事件的72例医务人员。
根据发生不良事件后是否进行心理干预分为对照组（未给予心理干预）与观察组（给予心理干预），每组各36例。
对照组36例医务人员中，男性4例，女性32例，年龄21-42岁，平均年龄（30.58±3.14）岁。
观察组36例医务人员中，男性5例，女性31例，年龄21-41岁，平均年龄（30.42±3.16）岁。
比较两组医务人员性别、年龄等一般资料，差异较小，可进行数据分析，P＞0.05。
本次研究在我院伦理委员会审核通过后进行。
医务人员均为自愿参加，了解研究内容后签署知情同意书。
1.2方法对照组医务人员发生护理不良事件后，未采取心理干预措施。
《护理不良事件管理》课件
护理不良事件管理的展望
展望未来，护理不良事件管理需要朝着信息化、个性化和科学化的方向发展，不断创新措施，提 升护理质量。
总结
通过本课件，我们回顾了护理不良事件管理的意义和方法，并展望了未来的 发展趋势。希望大家能够更好地应用护理不良事件管理，提升护理质量和患 者安全。
分析
深入分析事件原因，寻找问题根源， 并制定改进措施。
护理不良事件管理的实践案例
妇产科病房事件
探讨妇产科病房中的护理不 良事件，分析原因并提出改 进方案。
ICU病房事件
介绍ICU病房中发生的护理不 良事件，以及相关的管理经 验与教训。
外科病房事件
分享外科病房中的护理不良 事件，以及如何应对和预防 类似事件的发生。
《护理不良事件管理》 PPT课件
欢迎大家来到《护理不良事件管理》的 PPT 课件。在本课程中，我们将探讨 护理不良事件的定义、管理步骤以及实践案例，以提升护理质量和患者安全。
Hale Waihona Puke 什么是护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的与患者预期结果不一致、带有潜在或 实际伤害的事件。它可以分为医疗器械相关事件、药物相关事件等类型，并 对患者的身体、心理和信任关系产生重大影响。
护理不良事件管理的重要性
护理不良事件管理对患者和医院都具有重要意义。它可以保障患者的安全和 权益，提升护理质量，增加医院的声誉和信任度。
护理不良事件管理的步骤
1
上报
2
将事件情况如实上报给相关部门，
建立留痕和沟通渠道。
3
治理
4
通过培训、制度完善等方式对问题 进行治理，避免再次发生类似事件。
发现
通过主动巡视或患者反馈等方式， 及时发现护理不良事件。
应对突发公共卫生事件的护理管理
应对突发公共卫生事件的护理管理
萨百艳;黄淑敏
【期刊名称】《中华现代护理杂志》
【年(卷),期】2010(016)023
【摘要】目的建立有效的防治机制,以应对突发公共卫生事件.方法制定相关制度、应急预案、组建医疗救治队、进行培训、演练、考核等措施.结果护理人员整体素
质得到了极大的锻炼,有效地提高了护理队员的应急能力.结论护理工作体系的良性运行,是确保应急救护任务圆满完成的关键之一.
【总页数】2页(P2813-2814)
【作者】萨百艳;黄淑敏
【作者单位】300350,天津市海河医院护理部;300350,天津市海河医院护理部
【正文语种】中文
【相关文献】
1.众多措施应对突发公共卫生事件《突发公共卫生事件应急条例》颁布实施
2.应对突发公共卫生事件的护理管理对策
3.医院在应对突发公共卫生事件中的护理管理
4.传染病医院应对突发公共卫生事件的护理管理探讨
5.传染科应对突发公共卫生事
件的护理管理
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护理安全(不良)事件报告、管理与激励制度
护理安全(不良)事件报告、管理与激励制度护理安全管理是医疗机构管理中的重要一环，其目的是为了保障患者的安全和权益，及时发现和处理护理过程中的非正常事件，并减少不良影响的发生。
为了加强护理安全管理，我们需要建立一套完善的护理安全（不良）事件报告、管理与激励制度。
本文将详细阐述护理安全（不良）事件报告、管理与激励制度的内容和实施方法。
一、护理安全（不良）事件报告制度1.报告对象：护理安全（不良）事件报告制度适用于全院各护理单元的所有护理人员。
2.报告内容：护理安全（不良）事件包括护理差错及事故、严重护理并发症（如非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（如烫伤、自杀、走失等）等情况。
3.报告时限：护理安全（不良）事件发生后，当事人应立即报告护士长，护士长应在24小时内电话上报护理部，并在一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因。
4.报告流程：护理安全（不良）事件的报告流程包括：发生护理安全（不良）事件后，当事人应立即通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施；护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视；护理部接到报告后，应立即组织相关部门进行调查和处理，并根据调查结果采取相应的措施。
二、护理安全管理制度1.管理制度：护理安全管理应建立健全相关制度，包括护理安全（不良）事件报告制度、护理安全（不良）事件处理制度、护理安全（不良）事件预防制度等。
2.安全培训：护理部应定期组织护理人员进行安全培训，提高护理人员的安全意识和防范能力。
3.安全检查：护理部应定期进行安全检查，发现问题及时整改，确保护理安全。
4.安全考核：护理部应对护理人员的安全工作进行考核，将安全考核结果作为护理人员绩效评价的重要依据。
三、护理安全（不良）事件激励制度1.激励对象：激励对象为主动报告护理安全（不良）事件、积极参与安全管理并取得显著成效的护理人员。
黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查1）
黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查1）艾华;王淑秀;董蔷;洪素;郑秋兰;刘世卿【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2014(000)024【摘要】[目的]了解影响黑龙江省三级甲等医院护理人员对不良事件认知的因素，为管理者制定科学有效的管理措施提供依据。
[方法]2013年10月-12月采用分层随机抽样法，在黑龙江省内抽取4所三级甲等综合医院临床护士989人进行问卷调查。
采用多元逐步回归及 Logistic回归明确影响护士对不良事件报告认知情况和报告的因素。
[结果]有41.97%护理人员在最近1年内自愿上报过护理不良事件，护士对不良事件报告认知的正确率为63.16%；护士的职称和工作年限是影响其对不良事件报告认知程度的因素，护士的工作年限及不良事件报告认知影响其对不良事件的报告情况。
[结论]黑龙江省护理人员自愿上报护理不良事件率较低，护理管理者应加强护理人员对不良事件报告的认知水平，培养其正确的护理安全态度。
【总页数】3页(P2994-2996)【作者】艾华;王淑秀;董蔷;洪素;郑秋兰;刘世卿【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院;哈尔滨医科大学附属第二医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.医务人员对医疗不良事件报告认知的调查分析 [J], 程艳敏;何有琴;刘岩;刘亚民;颜建华2.黑龙江省护理人员对不良事件报告认知的调查 [J], 艾华;王淑秀;董蔷;洪素;郑秋兰;刘世卿;3.某市护理人员对不良事件报告认知与态度的现状调查 [J], 冯素英;谢楠;杨玉霞4.湖南省护理人员对护理不良事件报告认知及影响因素研究 [J], 高红梅;谌静;钟平;李映兰;杨土保5.某三甲医院护理人员对护理不良事件报告的知信行模式调查 [J], 王丽琴;翟梦梦;王旭春;潘金花;仇丽霞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
护理安全(不良)事件报告、管理与激励制度
护理安全(不良)事件报告、管理与激励制度一、目的为了保障患者的安全和权益，提高护理服务质量，及时发现和处理护理过程中的非正常事件，减少不良影响的发生，特制定本制度。
本制度旨在规范护理人员的行为，提高护理安全水平，促进医院健康发展。
二、适用范围本制度适用于全院各护理单元的护理人员。
三、护理安全（不良）事件定义护理安全（不良）事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
包括护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其他意外事件。
四、报告制度1. 护理人员在发现护理安全（不良）事件时，应立即向所在科室护士长报告。
2. 护士长应在接到报告后24小时内填写《护理安全（不良）事件报告表》，详细记录事件经过、原因、后果及采取的措施，并上报护理部。
3. 护理部接到报告后，应进行调查、分析，并根据事件严重程度采取相应的措施。
4. 护理安全（不良）事件应定期汇总、分析，并向全院通报。
五、管理措施1. 护理部应制定护理安全（不良）事件管理制度，明确各级人员职责，建立完善的护理安全（不良）事件管理体系。
2. 各护理单元应加强护理人员培训，提高护理安全意识，加强护理过程管理，预防护理安全（不良）事件的发生。
3. 护理部应定期组织护理安全（不良）事件应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。
4. 各护理单元应加强护理设施和物品管理，确保设施设备安全、物品齐全。
5. 护理部应加强与临床科室的沟通，共同防范护理安全（不良）事件的发生。
六、激励机制1. 对主动报告护理安全（不良）事件的人员，给予一定的绩效奖励。
2. 对在护理安全（不良）事件处理中表现出色、积极采取措施减少不良后果的人员，给予表彰和奖励。
3. 对连续多年未发生护理安全（不良）事件的科室，给予一定的奖励。
护理不良事件管理的研究进展
不良事件报告是指记录医疗护理过程中，患者受到伤害或有 受到伤害的风险事件的处理程序。建立完善的护理不良事件报 告系统，可及时发现临床护理工作中现存的和潜在的医疗隐患， 鼓励医务人员主动上报安全缺陷，通过不同层级护理不良事件系 统管理人员分析原因、实施干预措施、评价干预效果等，最大限 度地降低对患者的医疗损害，避免此类事件的再发生，从而不断 优化医疗服务流程，持续改进医疗服务质量，保证患者安全。
文章编号：１００６－６４１１（２０１７）３－０００６－０３
医疗质量和患者安全是医疗服务管理的核心和永恒主题。 自 1991 年哈佛研究首次提出在诊疗过程中，医疗差错和失误对 患者造成的伤害程度[1]，如何提高医疗安全问题越来越受到各国 学者的重视。刘虹的调查显示，护理安全问题占医疗安全问题的 40％[2]。张鸣明的研究结果发现，4%的患者住院期间曾遭受不同 程度的医疗不良事件的损害，其中 70%的不良事件导致患者短期 伤残，14%的不良事件中发生患者死亡[3]。护理不良事件的发生， 不仅会危害患者的健康，甚至威胁患者生命，也会损害医疗机构 的形象声誉，因此建立和健全护理不良事件报告制度是提高医疗 服务质量的必然趋势[4]。护理不良事件的报告制度是医院安全管 理制度的重要组成部分，在不良事件报告中发挥着举足轻重的作 用。现将护理不良事件管理的研究进展进行综述如下。 1 护理不良事件的定义及分类 1.1 护理不良事件的定义 目前有关于护理不良事件的定义，
护理风险防范
临床护理风险控制
.
风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在医疗风 险的识别、评价和处理。以减少医疗风险事件的发生及风 险事件对患者和医院的危害及经济损失。 ISO9001:2000的精髓正是满足顾客需求，满足法律 法规要求，持续改进。为我们提供了建立并且不断完善以 持续满足顾客需求，法律法规要求的质量管理体系的思路 和方法。借用这一先进管理方法应用其核心原理对护理风 险进行管理，收到了良好的效果。
临床护理风险防范与临床护 理质量安全管理 黄淑梅 2013年7月
一、护理工作中存在或潜在的风险评估
1.1 未严格执行护理工作制度及常规 有调查显示，在形成的护理缺陷原因中未执行护理制度及 常规的居前位，如未严格执行查对制度给病人发错药、输 错药。未严格执行交接班制度，对高危人群未充分评估， 未及时采取措施，出现护理并发症，未严格执行分级护理 制度，未及时履行护理注意事项，发生病情未及时报告处 置。未严格遵守消毒隔离制度，发生医院感染等。
2.2.2 制定系统和专科风险 项目防范措施及预案
• 护理风险始终贯穿在护理操作、处理、配合抢 救等各个环节和过程中，即使是极为简单或看 视为不足道的临床活动。针对护理工作的特点， 护理部制定了全院《护理安全与风险管理预 案》，建立常见护理风险应急处理程序，各专 科结合专科疾病的特点，凭借风险识别能力规 范护理工作流程，制定相应的专科防范措施与 预案并组织落实，一旦发生护理缺陷或意外事 件的书面报告，同时制订新的项目防范措施及 预案。
2.2.5 加强物品、设备的管 理
• 保证护理物品的供应、设备的维修，加 强物品、设备交接班管理，尤其是急救 物品设备，做好“五定”，确保护理物 品的质量、设备功能完好状态。
三 结果
• 实施风险管理后，提高了全体护理人员 的风险管理意识和防范风险的能力，增 强了护理人员依法施护，防范风险的自 律行为。护理风险事件发生率降低，病 人满意度明显增高，护理质量得到提升。
失效模式与效应分析在妇科手术患者术后疼痛管理效果分析
失效模式与效应分析在妇科手术患者术后疼痛管理效果分析陈敏霞 花莲英 钟利映 寇 琳 黄少丽广东省佛山市顺德区北滘医院妇产科，广东佛山 528311[摘要] 目的 探讨失效模式与效应分析（FMEA）在妇科手术患者术后疼痛管理中运用的效果。
方法 成立FMEA管理小组，分析妇科手术患者术后疼痛管理流程中容易发生失效环节，分析出引起妇科手术患者术后疼痛管理失效原因，针对妇科手术患者术后疼痛管理关键环节，进行为期半年的整改。
比较两组妇科手术患者术后疼痛管理失效模式医疗风险危机值（RPN）、患者术后疼痛管理质量变化。
结果 实验组妇科手术患者术后疼痛管理RPN值为362分，明显低于对照组患者的1720分，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者术后疼痛管理质量明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 FMEA模式在在妇科手术患者术后疼痛管理中运用可以预见和量化妇科手术患者术后疼痛管理流程中的失效环节和安全隐患，制定出整改措施，从而规范妇科手术患者术后疼痛管理，提高妇科手术患者术后疼痛管理质量，加速患者术后恢复。
[关键词] FMEA；妇科手术；疼痛管理；疼痛管理质量；术后恢复[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2019）02-116-04 Analysis on effects of failure mode and effect analysis on postoperative pain management in patients with gynecological operationCHEN Minxia HUA Lianying ZHONG Liying KOU Lin HUANG Shaoli Department of Obstetrics and Gynecology，Beijiao Hospital of Shunde Foshan，Foshan 528311，China[Abstract] Objective To explore the effect of application of failure mode and effect analysis（FMEA）in postoperative pain management in patients with gynecological operation. Methods The FMEA management team was established to analyze links prone to failure in the postoperative pain management process in patients with gynecological operation.And the reasons for the failure of postoperative pain management in patients undergoing gynecological operation were analyzed.The key links of postoperative pain management in patients undergoing gynecological operation were rectified for half a year.The changes of medical risk priority number(RPN)of failure mode in postoperative pain management and the quality of postoperative pain management were compared between the two groups. Results The RPN value of postoperative pain management of patients undergoing gynecological operation in the experimental group was 362，which was significantly lower than that in the control group 1720，and the difference was statistically significant (P＜0.05).The quality of postoperative pain management in the experimental group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion The application of FMEA mode in postoperative pain management in patients undergoing gynecological operation can predict and quantify the failure links and hidden danger in the process of postoperative pain management in patients and formulate corrective measures so as to standardize postoperative pain management，improve the quality of postoperative pain management and accelerate the postoperative recovery of patients.[Key words] FMEA；Gynecological surgery；Pain management；Quality of pain management；Postoperative recovery随着人们对生活质量要求提高，疼痛越来越被人重视，被确认为第5大生命体征[1]。
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护理部
质量办（每月收集）
重大事件
一般事件
调查分析，处理意见整改措施
分管院长
组织相关委员会讨论
处理意见
院长
召开院长办公会讨论
处理意见
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
汇总 反馈至科室
不良事件上报管理
II级——无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由 药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并 发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医 疗事故”或 “医疗差错”。
医疗安全（不良）事件的分级
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III级——有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指 错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损 害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。
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患者安全国内外现状
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目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普 遍关注。
调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40 %。 护理工作与病人安全息息相关。
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不良事件上报管理规定（奖惩 ）
对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1例次奖励30元 每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。
临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、 事故的发生，视情节予以100-500元奖励。
结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中6支PAS错配成5支PAS+1支青 霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液中心更换，避免一例用 药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予200元奖励。
基本概念
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护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的
或通常不希望发生的意外事件。
凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸∕窒息、 烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与 病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
存在10件未造成伤害的差错可 能存在200件引发意外的异常事 件
没有一件不良事件应该被忽视！！！
不良事件上报管理
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提高对不良事件报告的认识
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防 范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。
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护理不良事件管理
天津市
病人安全
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近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世 界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。
倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措.
主动报告--分析事件原因--采取相应措施，最大限度地避免类似事 件的发生。
为他人提供借鉴 达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。
不良事件上报管理
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如何保证上报工作顺利进行
主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题 非惩罚性：对在规定时限内主动报告的减免处罚 保密性: 当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给
护理不良事件分类
跌倒 0-3级 坠床 0-3级 压疮 6 脱管 1-7级 组织损伤 5种 给药错误 7级 其它
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
不良事件上报管理
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
每件严重不良事件背后可能隐 藏着10件轻微的不良事件
医疗安全（不良）事件的分级
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
SH9分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事 件的分类原则，据此方法，将医疗安全（不良）事件分为I-IV级：
I 级——有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系， 根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事 件中级别应属最高。
IV级——无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形 成医疗行为的过错事实，其级别最低。
患者安全国内外现状
据文献报道：
在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%， 其中导致患者死亡占3%～13.6%， 导致患者永久伤残 2.6～16.6%， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖 励
➢ 瞒报、漏报予以相应处罚 ➢ 已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。
不良事件管理he Hospital
患者治疗组液：生理盐水500ml+对氨基水杨酸钠（PAS*6支）
安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监 控和管理的核心目标.
基本概念
天津市海河医院
Tianjin Haihe Hospital
医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行 过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
无关人
多途径上报
电话：电话上报，本人或科室护士长。 OA系统：于OA系统内填写上报，本人或护士长。 书面：书面填写《护理安全（不良）事件上报表》本人或护士长。
不良事件上报管理
根据事件严重程度，不同时限进行上报。
未对患者造成影响的事件月底前上报； 对患者造成一定影响和伤害的24小时内上报； 严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。