护理不良事件防范与管理ppt
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防范不良事件持续改进护理质量ppt课件
世界理解我们的严谨
如何防范 护理不良事件
世界理解我们的严谨
防范不良事件措施:
1.加强护理人员规范化培训
组织护理人员学习《护士条例》、相关法 律法规、各项规章制度，使护理人员加强责 任心、牢固树立患者第一、安全第一的意识， 培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责， 护理人员不能因为工作繁忙就忽略必须的查 对环节，在非紧急状况下，禁止执行口头医 嘱。护士处在医疗服务的第一线，与患者接 触的机会最多、时间最长，对病情的观察更 直接、更系统、更全面、更有连续性，患者 躯体症状、情绪变化、药物反应都是护士首 先观察到。
0级：事件在执行前被制止。 I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 V级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
世界理解我们的严谨
世界理解我们的严谨
护理不良事件原因分析：
2.工作制度落实不到位
长期以来护理工作已经形成了一整套行之有效的技 术操作常规，同时也形成了护理工作必须遵循的常 规制度。落实这些常规制度，对预防差错事故、防 止纠纷具有十分重要的作用。在护患纠纷中容易出 现问题的环节大多与制度未落实有关，据统计，落 实好“三查八对”可以避免50%的差错事故发生。
许多问题发生在双休日和节假日，主要是由于交 接班的连续性脱节，而最根本的原因是由于节假日 容易忽略制度，随意性增强，制度观念淡漠，自律 性差，慎独精神不强。
世界理解我们的严谨
护理不良事件原因分析：
3.工作粗心大意 有统计表明在护患纠纷中，因粗 心大意，观察不细，未及时发现病 情变化导致的护患纠纷约占护患纠 纷的22%，由此可见，粗心大意是 造成护患纠纷的很重要原因。
如何防范 护理不良事件
世界理解我们的严谨
防范不良事件措施:
1.加强护理人员规范化培训
组织护理人员学习《护士条例》、相关法 律法规、各项规章制度，使护理人员加强责 任心、牢固树立患者第一、安全第一的意识， 培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责， 护理人员不能因为工作繁忙就忽略必须的查 对环节，在非紧急状况下，禁止执行口头医 嘱。护士处在医疗服务的第一线，与患者接 触的机会最多、时间最长，对病情的观察更 直接、更系统、更全面、更有连续性，患者 躯体症状、情绪变化、药物反应都是护士首 先观察到。
0级：事件在执行前被制止。 I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 V级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
世界理解我们的严谨
世界理解我们的严谨
护理不良事件原因分析：
2.工作制度落实不到位
长期以来护理工作已经形成了一整套行之有效的技 术操作常规，同时也形成了护理工作必须遵循的常 规制度。落实这些常规制度，对预防差错事故、防 止纠纷具有十分重要的作用。在护患纠纷中容易出 现问题的环节大多与制度未落实有关，据统计，落 实好“三查八对”可以避免50%的差错事故发生。
许多问题发生在双休日和节假日，主要是由于交 接班的连续性脱节，而最根本的原因是由于节假日 容易忽略制度，随意性增强，制度观念淡漠，自律 性差，慎独精神不强。
世界理解我们的严谨
护理不良事件原因分析：
3.工作粗心大意 有统计表明在护患纠纷中，因粗 心大意，观察不细，未及时发现病 情变化导致的护患纠纷约占护患纠 纷的22%，由此可见，粗心大意是 造成护患纠纷的很重要原因。
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件的预防与处理-PPT(共35张PPT)
另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相
提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一
项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保
质保量完成护理任务。
二. 加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性
善用各种告知书和评估量表。(入院护理评估
单、患者跌倒/坠床风险评估单、手术风险评估单、
Braden压疮风险评估单等)。
胶布移位，粘性不够
敷贴局部脱落，污染及脱管危险
敷贴选择不恰当 胶布局部脱落
五、 护理不良事件的发生原因
1 责任心不强，对病人关爱不够。
3 违反护理制度〔查对制度、执行医嘱制度、分
级护理制度，交接班制度〕操作规程〔输液流 程、吸氧，手卫生等〕。
2
护理
人员
理论
知识 和
操作
技能 欠缺
4 医患沟通、 护患沟通不到位。
主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及特点 分析与影响
02 护理不良事件的分级
03 护理不良事件报告制度 04 护理不良事件及案例
06 常见护理不良事件的预防
07 护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在方案中 的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
护理不良事件案例 五、发生护理不良事件的影响 本人于2021-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为
科的理论知识、技能的教育培训。护 病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。
态。
六、各项护理措施实施到位，健康教育到 达预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发 生，降低护理风险。
护理安全不良事件管理ppt课件
做好排泄的护 理，保持尿道
口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的
变化
18
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅱ类导管 Ⅲ类导管
19
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理 使用镇静 剂
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗）
发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
11
患者住院期间常见安全隐患及 对策
12
1、安全隐患
年龄、病史
感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
13
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
14
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
15
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级； 不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级； 警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
7
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入 手术室麻醉师发现才终止手术。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件分析与防范PPT
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件的预防与处理(共63张PPT)
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
、不理解或无法忍受不适，擅自拔掉。 意识不清、躁动患者无约束措施。
管道固定不妥,连接处连接不紧密。
翻身、移动患者时,活动幅度过大,管道受牵拉。
固定带不适宜或固定太松 患者穿衣、吃饭等活动时不小心拔除。
LOGO
外渗的危险因素 -- 药液
酸碱度
渗透压 浓度
对细胞代谢的影响
LOGO
外渗的危险因素 -- 疾病
癌 症
外周血管疾病
糖尿病 上腔静脉综合征 反复静脉注射及输液
乳房根治术、腋窝手术
外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。
未做到定时巡视静脉通道。
护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。 选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位屡次穿刺。
5、输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及平安稀释量, 并注意给 药的具体方式及输液速度。
6、美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使 用聚氨酯或硅胶材质的导管针。假设患者有过敏反响, 应更 换不同材质的导管。
细菌性静脉炎的预防
临床表现：疼痛，水疱或破皮。 临床表现：疼痛，水疱或破皮。
3、穿刺部位太接近关节处.
化学性静脉炎
症 状：穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛 。 主要原因: 药物稀释缺乏 输液的酸碱度过高 溶液的浓度过高 留置针材质的差异性
细菌性静脉炎
症 状：穿刺静脉出现红、肿、痛,静脉变硬，有时可见分泌 物,严重可导致发热。 主要原因:
消毒方法不正确 穿刺技术不佳 输液套管无菌状态的破坏
护理不良事件的预防与处理PPT课件
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护理不良事件有哪些？
1
静脉炎与静脉输液外渗
2
导管脱落
3
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
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坠床与跌倒的概念
患者坠床或跌倒(patient fall)是非故意事件， 指人体从高处坠落到低处或在走动时突然倒地。
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坠床与跌倒的原因
促进外渗药液吸收。 避免局部受压，即使轻微的压力也可能引起的外渗
面积扩大。 根据药物选择热敷或冷敷。 观察记录。 寻求富有处理外渗经验人员的帮助。
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外渗处理 （三）
小范围外渗，药液对组织刺激性小、容易吸收：
热敷，促进扩散吸收。 或50%的硫酸镁、95%的酒精持续湿敷.
药液对组织有刺激性：
外渗的危险因素 -- 疾病
癌 症 外周血管疾病 糖尿病 上腔静脉综合征 反复静脉注射及输液 乳房根治术、腋窝手术
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外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。 未做到定时巡视静脉通道。 护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。 选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位多次穿刺。
填写跌倒、坠床报告表，上报护理部。
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护理不良事件有哪些？
1
静脉炎与静脉输液外渗
2
导管脱落
3
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
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误吸与窒息的概念
误吸：指进食到口咽部的食物或返流的胃内容物不能及 时咽下或吐出而误人气管，刺激气道引起呛咳、气喘甚 至窒息。这些物质包括：唾液、鼻咽部分泌物、细菌、 液体、有毒物质、食物、胃内容物等
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主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
目 录 几年前的中秋节和朋友聚在一起过，那时的日子是多么
快乐呀！可如今，却各奔东西，早已物是人非。此时，
遥望天上的那轮明月，它很大ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ圆。月亮啊，人们都说
你象征着团圆，可为C什O么N我T还E 是N 没T 有S 和朋友团圆呢？月
亮很明，却影影绰绰映出一个女子曼妙的身影，这，就
01 是里嫦 ，娥你吗也？在居思住念在心幽中幽的广后寒羿宫吗的？嫦原娥来，我在们这都团一圆样护的啊日！理子中不良事件及安全隐患概述
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
秋之月那皎洁的月光没有照到我们的身上啊！我们早已
被那团圆之月遗弃
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 了啊！我们都是被遗忘的人;;啃着别人觉得美味的月饼，
我却味同嚼蜡。月饼啊，人们都说你美味可口，可我为
01 什么觉得你作文是这么的苦涩，以至于不忍下咽？看吧，
月，而我也不例外，我对它同样充满各种各样的感情， 充满遐想！月，伴我成长！"月到中秋分外明作文500字
与 隐 患 ;时间飞似的流逝着，转眼，就又是一年中秋节了。依
稀记得，
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
护理不良事件防范与管理ppt
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上也有了一道道皱纹，随着时间的洗礼，它们像残月一 样在慢慢拉长，最终会在时间的长河里流走，想到这， 不由地泛起阵阵的不安与忧愁;;残月！月儿，高高挂在 空中，虽然它什么都不说，但它给我的记忆与感受却往
护 理 不 良 往不同，而且关于它的传说是那么多！多少古人抒情于
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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请输入你的内容 请输入你的内容
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
我是被团圆这个美好的字眼所遗弃的人，就连这团圆的 月饼也只会让我感受到苦涩而已。我的嘴角溢上了一丝 苦笑。;叮铃铃;电话突然响了起来，;喂。;是朋友！我问
她有什么事，她沉默了很久，随后，她非常坚定的说：;
明年，明年我们一定会一起过中秋节的。;我怔了一会
儿
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。