护理不良事件管理1完整ppt课件

影响护理队伍 形象
影响医院形象
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护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关 ：
1、评估不足
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2、沟通不良
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3、疾病因素
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4、管理不当
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5、违规操作
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护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
精选pptΒιβλιοθήκη 6、培训不到位及个人能力欠缺
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7、个人自律性差
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8、医嘱错误
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全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金
国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不 良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免
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何为护理不良事件
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护理不良事件管理
泰来县人民医院
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刘丽荣
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病人安全的重要性
安全是病人基本需要之一，是优质护理服务 的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目 标。 近年来，病人安全问题已成为医院质量管 理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对 的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关 注。
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正确的护理行 为造成的不可 预防的损伤
可预防的
护理过程中由 于未能防范的差 错或设备故障造 成的损伤
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护理不良事件的危害
☆增加病人痛苦 ☆增加病人费用 ☆影响医院效率 ☆影响医院信誉
护理不良事件发生机率对于护理人员可能很小， 但对于发生的病人将是100%！
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全球人关注患者安全———美国
2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预 防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的 经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。 能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得 万年船。
3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取 干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
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严罚、免罚与奖励
一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。 2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者 造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处 罚或免于处罚。
美国调查报告显示： 医院内所有医疗差错、事故的发生率统计： 医生占38%，护士占38%，药师占11%。 医院其他人员发生差错、事故中 与护士有关的占2%。
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护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进行临床观察及一般处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理；
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护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变， 需提升护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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发生护理不良事件的影响
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增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
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增加医院经济 负担
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事人的责任外，加倍扣科室质量分。
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护理不良事件上报制度
4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本， 以备鉴定之用。
5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织 全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做 好质量改进。
6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良 事件，提出相应整改措施及处理意见。
7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事 件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全16 （不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。
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不良事件上报的意义
1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程 度。
国内外现状
据文献报道，发达国家住院病人发生医疗事故的比 例在2.9%～16.6%，其中导致病人死亡占3%～13.6%，2.6～ 16.6%导致病人永久伤残，而这些事故中的27%～51%是可 以预防的。
目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加， 已经引起了社会的普遍关注。调查显示，在医疗不安全 问题上，护理不良事件占40%。护理工作与病人安全息息 相关。
4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题 ，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态
5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高
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不良事件上报的意义
通过全院积极上报，让大家了解了发生在我们身边的 每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家 从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及 系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院 护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫 力” 与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切 实有效的整改措施。
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9、设备设施缺陷
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10、其他原因
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引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查 七对制度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
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2、专业理论及技能 主要是与护理人
水平低下
员自身相关的因
素
5、护理质量考核 不严格， 奖罚力 度不够
3、工作经验不足
6、护理人力资源配置 不足，工作繁忙 14
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护理不良事件上报制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预 案，并不断修改完善。
2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长 （组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢 救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。
3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上 级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理 部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理 意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或 不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理 行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有 某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。
包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、 误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的 护理意外事件，均属于护理不良事件。
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护理不良事件分类
不可预防的