护理不良事件防范ppt课件

三、护理不良事件案例
案例1：药名查对错误
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静 脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄 糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉 注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等 症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将 产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后， 医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
据有关资料统计，在护理不良事件中：
用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%; 违反操作规程占12%; 婴儿护理事故占12%; 灌肠操作占8%; 输血事故占6%; 其他因素占12%;
二、护理不良事件分级(七级)
➢ 0 级：事件在执行前被制止 ➢ Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 ➢ Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床
四、护理不良事件发生特点分析
➢ 1、不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历 也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会 直接影响患者整体护理质量。
➢ 2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患。
➢ 3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
观察及轻微处理。 ➢ Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 ➢ Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别及紧急处理。 ➢ Ⅴ级：永久性功能丧失。 ➢ Ⅵ级：死亡。
下列情况属于护理不良事件么？
✓ 1 口服药错发但及时发现未造成后果。 ✓ 2 静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小 ✓ 于10平方厘米。 ✓ 3 造成药液浪费但及时发现未造成后果。 ✓ 4 留取标本时间延误但没有影响检验结果。 ✓ 5 病人发生Ⅱ度压疮。 ✓ 6 执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了 支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并 说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺 吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答： “护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天 临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完 时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的 医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话， 把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措 施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的 乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒 息死亡。
案例5：发生护士身上的事
其他护理不良事件
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四、护理不良事件的发生原因：
1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理
制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生 等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
护理不良事件
概述
01 05 护理不良事件的定义和分类
护理不良事件发生的影响 和防范措施
02 护理不良事件的分级
06 护理不良事件报告制度及 流程
03 护理不良事件的案例
04 护理不良事件发生的相关 原因和人员特点 .
07
减少护理不良事件发生的 对策
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预 计到的或通常不希望发生的事件。
包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理 防范措施的重要环节。
分类
➢ 1、护理不良事件：
➢ 不可预防不良事件和可预防不良事件
➢ 1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的 ➢ 不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件-- 难 ➢ 免性压疮。 ➢ 2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范 ➢ 差错或设备故障造成的损伤。
违反操作规程
五、发生护理不良事件的影响
1 增加病人痛苦
2 延长病人住院天数
3 增加病人经济负担
4 增加医院经济负担
5 影响护理队伍形象
6 影响医院形象
六、护理不良事件报告制度
百度文库
5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相 关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班 医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报 科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。 7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记 发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件 的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析 整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定 事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果 和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或 方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写 《压疮报告单》。
➢ 4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时 对实习生考核不够。
➢ 5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执 行操作规程和三查九对制度。
➢ 6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和 三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低
常见护理不良事件的分类
➢ 跌倒/坠床 ➢ 抽取血标本错误 ➢ 输液相关事件 ➢ 给药错误 ➢ 管路滑脱 ➢ 识别错误 ➢ 烫伤 ➢ 压疮 ➢ 患者自杀 ➢ 针刺伤 ➢ 护理投诉 ➢ 其他等
相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生
率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，
同时，在13%的其他人员差错、 事故中,2%源于护士。