护理安全不良事件警示教育 PPT

安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
用药
1. 2010年6月29日上午， 某医院一名护士在 给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成 了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治， 但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没 有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入 了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后 被患儿家属发现。
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护 理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的 影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能 导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不 够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如 疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见， 护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质 量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
护理安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
护理安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
不断强化医Байду номын сангаас法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤 害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者 两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的 损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发 护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护理安全不良事件警示教育 PPT
第一部分：安全的重要性 第二部分：护理安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
(WHO)2011年关于患者安全的报道
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
护理安全的重要性
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标 志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果 （二）护理安全直接影响医院 （三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
用药
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
位，技术水平低下会致操作不当。
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度
把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来 了
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊 状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成 功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药 液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5 个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫 肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏 死。
护理不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全 是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实， 医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人 造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院 管理水平的重要标志。
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
护理安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行 临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。