护理不良事件警示教育PPT课件

原因分析
实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，
未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿 药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教 原则，没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
2017.05
邹城市石墙镇卫生院
发生在实习生身上的事
2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室
护理不良事件发生特点分析
带教老师未真正做到放手不放眼，带教不
到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识， 没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了 操作常规和三查七对制度。
2017.05
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护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执
行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、 有效性。善用各种告知书和评估量表。(入 院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评 估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden 评分表等)
2017.05
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护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临


床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
2017.05
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发生在我们身边的事
多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去
了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经 接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的 ０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同 执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日 中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ均未发现药物已过有效期，立即按规范封存 液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。
护理安全警示教育
主讲人：孙会 2017.05
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何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、
未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
2017.05
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下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损
害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
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原因分析
实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬

床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次 微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时 向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对 学生独立完成的事没有及时进行再检查。
清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包 括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
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根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency） 为患者安全性事件的分级定义如下
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者
安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性 事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
2017.05
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发生在实习生身上的事
实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔
康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康 42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在 治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现 药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。
2017.05
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原因分析
实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名
字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上 写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否 真正落实到实处，带教是否言传身教。
2017.05
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发生在实习生身上的事
说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生 拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗， 家属含糊答应是，接液体时家属问什么作 用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没 有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自 己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完 时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发 现接错液体。
2017.05
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给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失误占护
理差错的78％。给药差错中有27.3％未及 时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患 者带来伤害，或是没有导致严重的后果， 没有严重到需要去报告。例如，护士发 现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他 们认为错误已被弥补，不是差错了，静 脉给药速度过快、过慢，护士认为不值 得报告。
2017.05
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发生在我们身边的事
给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床
的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确 时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注 射了速尿。 漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针， 医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主 班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找 到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现 错停，但病人已请假外出，造成漏输该组 其他药一天。
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常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 患者自杀 烫伤 其他
给药错误
坠床
分娩意外
识别错误
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发生在我们身边的事
给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ 100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好 的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+ 泮托拉唑。 ２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加 药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后， 发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无 病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取 证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能 充分肯定。
不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以
内，且资历也较低（52.54％职称为护士） 护士的评估和沟通能力会直接影响患者 整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏 一些有价值的护理资料，形成护理安全 隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要 原因之一。
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下例情况属于护理不良事件吗？ ＷＨＹ
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后
果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌
肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习 生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现 并向医生汇报。
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原因分析
实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行
哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放 手不放眼；平时有无培养和考核学生是否 真正做到三查七对。
2017.05
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发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５
０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明 显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２ ０mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后， 护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生 了红色絮状沉淀。

言传身教
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2017.05
发生在实习生身上的事
6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教
老师让实习生去执行，该病人在使用微泵 生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患 者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑 素已用完。
2017.05
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发生在我们身边的事
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作
纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小 时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查 闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换 为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５ ００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向 病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
2017.05
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