2018年上半年医疗安全不良事件分析
医疗安全不良事件分析
年不良事件半年工作总结分析2018医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。
我中心继续推行不月医疗安全不1-6良事件报告无责呈报机制，现将2018年良事件汇总如下。
一、基本情况：例医疗安全不良事件，1-6月我中心共发生620181、年属于S/D＞3其中影像科共发生3例均为孕周＞28周彩超示月、，分别发生于150%危急值未及时上报，占全院总数的，于例，占全院总数的50%3月和4月；妇产科共发生3因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处4528月日22：2018年3日因用药原则错误患者口服炔雌醇152018年5月理，于日在取出宫内节28环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月育器时发生子宫穿孔。
详细情况如图所示：2018年医疗安全不良事件统计10.80.60.40.20月月654月1月23月月影像科检验科妇产科儿科2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类：5/ 1二、原因分析：月发生医疗安全不年1-6从上图可以看出我中心2018件，Ⅱ级不件，其中Ι级不良事件（警告事件）0良事件共6，Ⅲ级不良事件（未件，占33%良事件（不良后果事件）2，Ⅳ级不良事件（临界错17%造成不良后果事件）1件，占，均为主动上报。
件，占50%4误事件）例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界31、影像科日更新危急值的项目和月6，医院于2018年2错误事件）值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内使科内人员不熟悉更新后的危急培训，而科内未及时培训，值报告范围，从而导致漏报。
例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，例，1妇产科2、3按急诊Ⅱ类处未按急诊Ι类处理，未严格执行急诊手术时限，例异常子；1理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量5/ 2再次阴道出血，造成Ⅱ级不良事件（不良后果事件）；1例患者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥幸心理导致子宫穿孔，造成Ⅱ级不良事件（不良后果事件）。
医疗安全不良事件分析报告
医疗安全不良事件分析报告第一篇：医疗安全不良事件分析报告2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中3 例治疗效果不理想，2例术后复发，3例过度治疗，且费用过高，2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。
3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。
导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。
真正做到全心全意为病人服务。
医教科2015-7-102015年下半年医疗不良事件总结分析今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
某三甲医院2018年药品不良反应分析
某三甲医院2018年药品不良反应分析目的：分析某三甲医院2018年的药品不良反应的相关因素，为临床加强合理用药提供参考。
方法：对2018年1 -12月院内收集的130例ADR报告进行统计分析。
结果：130例ADR，46-60岁患者ADR发生率最高（42例，32.31%）;静脉注射ADR发生率最高（81例，56.25%）;抗菌药与中成药比重最大，分别占24.03%和16.23%;发生ADR涉及的系统中皮肤及附件占比最大（60例，36.59%）;我院ADR中合并用药居多，新的、严重的ADR较少，医护人员上报ADR积极性不强。
结论：我院ADR同近年来我国各地ADR报告基本一致，但须加强ADR宣传工作，提高医护人员上报ADR积极性，减少合并用药，重点监测新的、严重的ADR。
标签：药品不良反应;用药分析;合理用药药品不良反应（Adverse drug reaction，ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应[1]。
ADR是药品的固有属性，只要是药品，就有可能存在不良反应，只要使用药品，就有发生不良反应的可能。
本文通过对我院2018年收集的ADR進行回顾性分析，总结ADR发生的特点及原因，为临床合理用药提供参考。
1.资料与方法1.1 一般资料通过国家ADR监测系统，以报告表检索栏，时间类型为“国家中心接收时间”为字段，检索并导出我院2018年1月1日-12月31日所有上报的ADR。
1.2 方法汇总所有患者的基本情况（姓名、性别、年龄）、报告类型、药品通用名称、给药途径、不良反应名称等信息，并在Excel中做统计分析。
2.结果. 性别、年龄分布2.2给药途径、药品种类分布ADR主要发生于静脉注射和口服给药。
其中，静脉注射占56.25%;口服剂型为38.89%（详见表2）。
2018年度收集到的130例不良反应中，怀疑药品154种，发生ADR的药品种类前三名的分别是抗菌药物、中成药和化疗药（详见表2）。
2018年度药品不良反应报告分析
2018年度药品不良反应报告分析一、资料与方法1. 资料来源：医院各科室上报。
2. 方法：采用回顾性研究方法，分别对5例药品不良反应患者的年龄、性别、给药途径、临床表现等进行调查，并对上述结果进行分类统计、分析和评价。
二、结果与分析1. 性别与年龄分布5例药品不良反应报告中男性患者3例（60%），女性患者2例（40%），患者年龄最小的1岁，最大的81岁，年龄分布情况见表1。
表1：发生ADR的年龄与性别分布（例）性别1岁以下1-9岁10-19岁20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁≥60 合计构成比例/%男性0 1 0 0 0 1 0 1 3 60 女性0 0 0 0 0 0 0 2 2 40 合计0 1 0 0 0 1 0 3 5构成比例/% 0 20 0 0 0 20 0 60 1002.引发ADR的给药途径分布药物ADR发生率与给药途径密切相关，静脉给药引发的ADR最多，有例4（占80%）。
引发ADR的给药途径分布见表2。
表2：引发ADR的给药途径分布给药途径例数构成比例/%肌肉注射 1 20静脉给药 4 80口服给药0 0局部给药0 0吸入给药0 0合计 5 1003.ADR累及器官系统及临床表现引发ADR累及器官或系统以皮肤及其附件损害、消化系统损害为主。
ADR累及器官或系统及临床表现见表3。
表3：ADR累及器官或系统及临床表现累及器官或系统例数构成比例/%主要临床表现皮肤及其附件 4 80 全身或局部皮疹、瘙痒、红肿、药疹、荨麻疹、皮炎消化系统 0 0 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、肝功能异常神经系统 1 20 头痛、头晕、失眠、嗜睡、耳鸣、烦躁、肢体麻木、抖动呼吸系统 0 0 气短、咳嗽、呼吸困难全身反应 0 0 过敏样反应、寒战、发热、过敏性休克、水肿泌尿系统 0 0 血尿、排尿困难、急性肾功能衰竭、头皮发麻、其他 0 0 眼结膜出血、关节疼痛合计 5 1004.ADR报告中涉及药品种类5例患者中共涉及3种药品。
2018年第三季度
2018年第三季度医疗安全（不良）事件总结分析报告2018年第三季度我院继续严格执行医疗安全（不良）事件主动报告制度，现将2018年第三季度医疗安全（不良）事件主动报告制度执行情况总结如下：一、总体情况：2018年第三季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件97例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件共86例，占比88.6%；11例Ⅱ级事件，占比约11.4%（见下图）。
第一季度、第二季度与第三季度比较如下图：第三季度按类型统计分布如下图：前三季度比较如下图通过以上图表，三季度我院不良事件上报数量明显增多，说明全院医务人员对医疗安全（不良）事件主动报告制度知晓率有所提升，发现隐患能力较前增强，同时不良事件的种类较上半年增多；本季度医技科室不良事件较上半年增多，主要为检查报告的描述错误及漏报。
随着上报例数的增加，沟通事件、其他事件等其他不良事件例数均有所上升。
二、具体情况：2018年第三季度上报的医疗安全（不良）事件主要集中在CT室、普外科一病区、产科、磁共振室、呼吸科、泌尿外科及心电图室（见下图）。
三、第三季度存在的主要问题：（一）医技科室上报不良事件较多，主要分为报告诊断漏报、检查部位左右描述错误及申请检查医师部位书写错误。
（二）临床医师上报不良事件主要分为:术前检查完成不及时导致手术延误、主管医师对上级医师的要求未及时下达医嘱、术后切口感染、患者活动不慎导致导管辅料的拔出移位。
（三）部分科室对不良事件的上报不够重视，上报的数量不足，出现漏报情况。
四、原因分析：（一）医技科室第三季度出现报告差错事件明显增加，并且多为报告诊断漏落、左右部位的混淆及申请医师的申请部位书写错误，上述问题的出现主要为报告医师工作疏忽，不够认真导致，同时科室内未严格落实双人审核制度及科室质量控制小组的工作未落实；并且第三季度患者明显增加，工作量增大，工作人员对重点放在检查效率上，对质量要求出现忽视。
（二）外科科室的手术切口出现感染，但我院整体手术切口感染发生率仍在合理范围内，手术切口感染的出现的主要原因为：手术时未能很好的保护好切口，术后又未能充分的清洗，导致切口的感染；手术切口内有残留物，导致切口内组织对细菌的抵抗力；手术时间过长；手术切口换药时的污染。
2018 年上半年我院 302 例药品不良反应报告分析
6
1.99
35
11.60
6
1.99
34
11.30
1
0.33
1
0.33
11
3.64
3. 讨论
3.1 我院 ADR 监测工作的重点和难点 分析发现，我院新的及严重的药品不良反应 / 事件报告比例严重不足，仅 有 11 个科室存在 ADR 监测工作，上报意识不足，部分医师对上报工作存在误 区，认为上报工作影响其用药水平。对此，我院采取以下措施：（1）加强临床 科室对 ADR 监测的重视，进行不定期培训，提高对 ADR 与药源性疾病的甄别 能力，帮助医护人员正确认识上报工作，提升上报数量和质量；（2）采取奖励 机制，临床药师通过医院微信群发布奖励措施，以激励医护人员上报积极性； （3）定期将 ADR 上报情况反馈至医院职能部门，促进安全用药工作。 3.2 ADR 与药品种类 调研显示，抗感染药、营养支持类药、抗肿瘤药的 ADR 上报量居多，其中 抗感染药物上报比例最高，与报道一致 [1]，提示上述药物是 ADR 监测的重点。 2016 年全国 ADR 报告中抗感染药上报数排名前 3 的为头孢菌素类、喹诺酮 类、大环内酯类 [2]，我院上报信息中，排名前 3 位的抗感染药分别为头孢唑林， 左氧氟沙星，头孢呋辛：（1）头孢唑林与头孢呋辛分别属于第一代、第二代头 孢，左氧氟沙星为喹诺酮类药物，抗菌谱广，疗效确切，临床使用广泛，ADR 上 报率相对较高 [3]；（2）ADR 多为胃肠道反应及皮肤过敏反应，易发现。无适应 症用药、疗程与给药方式不规范、遴选或联合药物不适宜等因素加剧其 ADR 的发生。提示我院应加强抗菌药物管理，强化抗菌药物知识更新与普及，加大 病历和处方点评力度，加强临床医师和护理人员的规范意识。 3.3 ADR 累及系统 根据《WHO 药品不良反应术语集》对 ADR 进行分类。我院 ADR 累及系 统与 2017 年全国 ADR 监测年度报告基本相符。医护人员应加强 ADR 监护 意识与监测管理，重视 ADR 上报工作，规范用药行为，使用药物前预测患者可 能出现的 ADR，积极作好对症处理工作；临床药师应配合临床科室做好高警 示药品的使用管理培训、重点药物治疗监测，避免严重 ADR 的发生。 为减少药物 ADR 的发生，用药前应全面了解患者的基础情况、药物过敏 史等信息，适当选择药物，降低静脉给药率，发生 ADR 时，要能够及时发现，立 即处理。加强医药护工作的协调衔接，全面、及时、准确的做好 ADR 监护工作， 提高临床用药的安全性。 参考文献
2018年一季度不良事件分析报告
2018年第一季度医疗安全（不良）事件总结分析一.总体情况：2018年一季度全院共上报不良事件100件，奖励上报金额2430元（因未按时限上报免于奖励的共21件，RCA分析1次按100元/件奖励上报科室）。
其中护理类32件、药学类32件、设备耗材类10件、医疗类8件、输血类6件、医技类8件、院感类4件、后勤安保类3件、医患关系类3件。
医技类2件。
已确定事件分级：1级2件、U级事件1件、川级事件73件、W事件19件。
上报例数科室排名前三位是呼吸科、老年科各9件、消化内科7件、输血科、神内二、普外一、耳鼻喉科各5件。
各科室上报率（床位/上报例数）排名前三的是重症医学科40%耳鼻喉科、妇科20% 呼吸内科%不良事件RCA分析三例分别是输血、医疗、护理。
不良事件上报分类首次药学、护理类共同排在第一位，特别是药学同比上升%上报科室由上月的3个科室增加到17个科室，多为主管医生上报。
其中用药错误2件，一是护士静点液体时未核对患者信息张冠李戴；二是摆药机口服摆药有一袋药摆药错误，护士未核对出来，但上述两件不良事件均未给患者造成后果，均是责任护士上报。
其他是药物不良反应，排名第一的是注射用莫西沙星4例占比%上报科室3个，均发生在静脉输注过程中，上报症状描述多为静脉刺激但也有1例患者用药后出现幻视的中枢症状。
另1例患者在输注三维B的过程中也出现了严重不良反应抢救时间约40分钟，后药学部虽未认定与输注药物有直接因果关系，但较为严重的过敏反应较为少见。
此次评审的药学专家对我院2017年多起、较集中的中药不良反应药学部分析欠缺也给予督导意见。
药学不良事件的上报率提升明显，但根因分析和整改措施实施相对滞后。
2018年一季度上报例数同期对比2018年一季度处理时长同期对比从不良事件上报例数一季度的三月份上报较少较同期下降%但从一季度各部门对上报事件的处理时长却有大幅下降较同期下降%分析与评审时各部门对不良事件的上报、处理，无论从上报人或是科室或部门负责人都有顾虑，所以较去年同期变化较大。
医疗不良事件分析总结
2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析
内二科
一、总体情况
2018年上半年科室发生医疗安全不良事件6例。
其中压疮发生1例，跌倒发生2例，血标本溶血2例，沟通不良事件1例。
Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件3例。
如图：
2018年第一季度我科不良事件分类
16.70%
16.70%
33.30%
33.30%
二、原因分析
1、压疮事件共发生1例，占16.7%，为Ⅱ级事件，发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致。
2、跌倒事件发生2例，占33.3%，为Ⅱ级事件。
事件仅导致患者轻微皮下软组织损伤，未导致患者骨折或其他功能损害。
其中1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒。
3、血标本溶血2例，占33.3%，为Ⅲ级事件。
两例不良事件均因护士将血常规内血回抽至生化管内导致溶血，检验科报告血糖危急值，但因医生及时复测血糖与之差异大，反复与检验科核对后找出问题，及时解决问题，最终未对患者造成任何损害。
4、沟通不良事件1例，占16.7%，为Ⅲ级事件。
发生原因为患者要求出院带超过5种药，管床医生未事先与患者做好沟通解释，导致患者投诉。
三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训，避免犯不同血标本管互相回
抽类似低级错误；
2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善病房内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。
3、加强医患沟通，出院前向患者说明医院政策（出院最多带5种药），主管医生根据病情选择最重要的5种药作为患者出院带药，其余嘱患者门诊购买。
2018年医疗安全不良事件分析
2018年全年医疗安全不良事件分析一、总体情况2018年我院各科室上报医疗安全不良事件32例。
其中，并发症及意外伤害7例，其他10例，医疗沟通事件1例，医疗技术检查事件3例，基础护理事件4例，导管操作事件3例，误诊事件1例，医疗处置事件1事件，知情同意事件1例，信息传递错误事件1例，如图：2018年不良事件分类2017年不良事件分类事件分类例数总数所占百分比医疗技术检查事件 3 38 8%并发症及意外伤害 2 38 5%医护安全事件 2 38 5%医疗沟通事件 2 38 5%方法（技术）错误事件 1 38 3% 药物事件 1 38 3%设备器械使用事件 1 38 3%营养与饮食事件 1 38 3%2018年全年共上报不良事件32件，同比2017年全院总共上报不良事件38例，同时减少了设备器械使用事件、非医疗意外事件、输血事件、营养与饮食事件、药物事件、方法（技术）错误事件等。
2019年应预防其他不良事件的发生。
2018年各科室不良事件上报例数2017年各科室不良事件上报例数综合内科 1心电图 1超声科 1与2017年相比，2018年综合内科、心电室、超声科、感染性疾病科、耳鼻喉科、中医科均无不良事件上报，同比增多的有普外肿瘤外科、口腔科、检验科、麻醉科加强对各科室医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度。
二、原因分析1.在2018年全年上报的不良事件中并发症及意外伤害共7例。
主要患者在局麻下行气管切开术，后查肺CT现右侧气胸。
请综合外科会诊，及时行胸腔闭式引流术，排除胸腔内气体；患者行右侧PICC置管术后，置管处局部肿胀，查血管彩超提示：右上肢静脉血栓形成；剪线时由于剪刀未能间断线段，后用手术刀断线时伤及右上唇唇红黏膜，黏膜表层出血；患者输血过程中发生低热反应，给予物理降温后好转，输血结束后再次出现低热反应，给予物理降温后好转；患者行右全膝关节置换术，术中查右小腿远端可触及异常活动，关闭右膝部切口后C臂透视下见右胫腓骨远端骨折，与患者家属沟通后行右胫骨远端经皮内固定术；患者于2018年7月3日住院分娩，产后会阴肿胀明显，产后排尿可。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
季度不良事件总结分析
2018年第四季度不良事件总结反馈为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实医疗安全不良事件报告制度,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件;一、2018年度不良事件数据汇总一根据上报类型汇总：图1二按上报科室统计：图2三按不良事件发生场所：图3四按不良事件上报时间：图4二、各类不良事件汇总分析：一医疗医技不良事件2018年医务科共追踪调查医疗安全不良事件204例;多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比%；27例Ⅱ级事件,占比约%;其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,公共设施事件6例,信息西宫安全事件5例,沟通事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例;二护理不良事件2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例;三药品不良反应我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多,其中抗感染药物28例,占总例数的%,主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例,占总例数的%,主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心血管系统用药18例,占总例数的%,主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等;四医务人员职业暴露1、发生职业暴露职业类别统计：2、发生职业暴露途径统计：均为锐器伤3、发生职业暴露的地点统计：4、发生暴露的时机、原因：分析：1、本季度发生16例职业暴露,护士10例,医生5例,保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多,其次为医生;2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤,无血液体液暴露;3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间,其次为手术室,再次为门诊;4、发生职业暴露的时机、原因,主要为操作时及锐器二次分离,且比例相当,操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤,为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤,为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤,手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤;锐器二次分离导致的刺伤,本身就属于不规范操作,未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒;另外,还有个别科室锐器未及时放入锐器盒, 扔进了感染性废物内,导致保洁员打包时被刺伤;5、与2018年7-9月对比发现,10-12月职业暴露发生例数增加,且各类职业类别发生数量均上升,可能与病人数量增多,工作量增大有关;6、下半年均无发生血液体液暴露的案例,说明医务人员职业防护较到位;整改：1、按规范要求进行操作,烦躁病人的做好约束,翻身时将管路妥善放置,用后的锐器及时分离,放入锐器盒,避免二次分离;2、手术时,规范操作,正确传递器械,取出的异物及时放入制定的容器内;3、继续做好职业防护,减少血液体液暴露的发生;三、总结分析由以上图表中可以看出,2018年度医疗安全不良事件上报率逐步递增,到第四季度不良事件上报例数高达467例;从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主,反映出医疗安全、用药及医疗器械的管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药及器械安全;各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况,积极协调处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;同时也发现存在以下问题：1、院内所有临床、医技科室均有积极上报,上报数量最多的为29例,最少的为1例,科室之间上报数量差异较大；2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件填写较规范、完整,医疗医技不良事件上报卡中有41例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改,主要原因有：1事件等级划分和事件分类选择错误；2上报内容过于简单,不能完整描述事件发生经过；3事件处理描述不具体,没有完整记录事件的处理过程;3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件上报138例,全年上报主要集中在11月份,其他月份上报率相对不高；4、本季度输血不良事件无上报;针对以上问题,考虑原因为：1、医务人员发现隐患能力较差,对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差,报告主动性不够,错误的认为报告了会影响个人、科室形象,担心会引起纠纷损害科室或个人形象；2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室实际发生的不良事件未能及时发现,提醒上报；3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义,加之日常工作繁忙,科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后,未再行上报,或者上报敷衍了事,报告卡填写不完整、不规范；4、医疗安全不良事件报告制度的落实不够严格,对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握,导致上报卡中等级划分及分类选择错误；5、药学部多次深入科室督导,加之政策性因素、上报科室责任化,我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械不良事件报告的积极性较高,上报率较前显著提高；6、较今年9月份,第四季度门诊及住院诊疗人次均有明显的增加,诊疗、用药行为随之增加,医务人员对于药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面；7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题,如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况,医护人员对科内医疗器械的维护不够重视,没有做到预防性维修和定期巡检,以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因,均导致了器械不良事件上报的增多；8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品,通过院科两级的输血相关培训学习,临床医师提高了科学用血的意识,规范了输血操作,能够较严格地把握输血适应症,明显减少了输血不良反应的发生；9、对于出现不良反应的输血患者,临床医师能够给予及时的处理,但未引起对输血不良反应上报的重视,未行上报,导致漏报现象;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1、对不良事件上报较少的科室进行医疗安全不良事件报告制度的科室内再深入理解学习,要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程;2、加强科内质控,要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会,重点讨论分析,提出切实可行的整改措施,防止此类事件重复发生;3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责,做到每项医疗行为均按制度流程操作,最大程度的减少医疗差错的发生;4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类,上报卡填写认真,端正态度,详细记录时间的发生和处理过程;5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用症、禁忌症,使用方法、代谢特点及副作用,鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应,尤其是新的、严重的不良反应,本着可疑即报的原则,积极上报科内发现的不良反应;6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和预防性维修,设备科也定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期的仪器设备及零部件,保证医疗安全;7、医院不断完善输血相关检查及知情同意,继续规范输血操作,严格地把握输血适应症,鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报,医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查;8、院内建立反馈机制,每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况,每季度做出分析总结,使各科室均能及时的掌握全院不良事件上报情况,从而起到科室之间互相监督、促进的作用;为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升,每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,也要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防范能力,通过不断整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;质管部二〇一九年一月五日。
2018年第一季度医疗安全不良事件分析
2018年第一季度医疗安全不良事件分析一、总体情况201８年第一季度我院各科室上报医疗安全不良事件６例。
其中，5例为3级不良事件,1例为4级不良事件，具体事件如图：２01８年第一季度医疗不良事件分类事件分类例数所占百分比麻醉事件 1 16.7%操作不当事件 2 33．2%病情评估事件１16.7%医疗处置事件 1 16.７%医疗沟通事件 1 16.7％合计 6 １０0%２01８年第一季度各科室上报情况二、原因分析第一季度上报我院医务科医疗不良事件6起,主要存在以下问题:１、未能严格执行核心制度,医生对病情评估不到位。
2、医护人员业务水平有待进一步提高。
３、医生人员责任心不强,工作不认真负责,告知力度不足导致了一些原可避免的不良事件。
4、从报表可以看出,医务人员上报不良事件不够积极主动，都是等到事件引起伤害才上报，潜在伤害事件占上报比例极少数。
部分科室上报例数极少。
针对上述问题，采取以下整改措施:一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。
对年龄较大的，特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数,并作好应对准备。
二、加强业务学习，提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围,为上三级医院奠定扎实的基础。
对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障,同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。
三、加强医疗沟通,加强医患沟通使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；加强医务人员的沟通则可加强工作交接衔接，更好的开展医疗诊治工作,要有良好的职业道德，诚实守信。
“全心全意为病人服务”不是一句空话,要凭良心做事。
2018年上半年护理_不良事件
药师 医生 护士 其他人员
患者安全——世界性重要议题
卫生部20XX对全国696所医院的调查
服务态度不 好引发纠纷 等
给药错误〔包 括剂量错误、
途径错误
发生 护理差错
的类别
操作失误
病人跌倒坠 床
管道脱出
发生压疮
护理缺陷
• 在护理活动中因违反医疗卫生法律、 法规 和护理规章与规范等,造成护理技术、服务、 管理等方面的失误.护理缺陷包括护理事故 及差错.
最终目标
护理不良事件的预防
• 1.严格执行护理三查七对制度.
• 2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变 化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁 动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常 和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因 护理人员疏忽大意而发生意外.
护理不良事件的预防
• 3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用 药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品 相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远 期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜 上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符.
事故范围
3.对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅 自盲目处理,造成严重不良后果者.
4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌 的器械、敷料、药品,或因无菌操作不 严而发生感染,造成严重不良后果者.
事故范围
5.不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造 成严重不良后果者.
6.手术室护士点错纱布、器械,因而 遗留在体腔或伤口内,造成严重不 良后果者.
不良事件的相关概念
医疗差错
护理差错
医疗过程中的任何错误, 无论是否造成伤害.
包括：未造成伤害、 几近伤害、医疗过失.
凡在护理工作中因责任 心不强、粗心大意、 不按规章制度办事或 技术水平低而发生差错、 对患者直接或间接产生 影响,但未造成严重 不良后果
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2019年上半年医疗安全不良事件分析
一、总体情况
2019年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件共3例。
其中，潜在不良事件2件，无伤害1件，无轻度伤害及中度伤害，也无重度及极重度伤害事件。
2019年上半年各科室上报情况
要求：每百张床位年报告10件（不含药物不良反应及医疗器械安全事件）。
二、原因分析
前半年我院医务科共接到医疗不良事件3起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
1、未能严格执行核心制度。
例如：药剂科发错事件则是核对制度未认真落实。
2、医务人员责任心不强。
B超室打印机墨盒墨水缺少，打印报告不清，没及时更换，造成大夫延误诊断。
3、从报表可以看出，部分科室对落实医疗不良事件报告制度不力，不主动报告，无上报例数。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：
1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、疑难病例讨论制度等十八项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、加强学习，提高人员责任心。
科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。
4、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，对主动报告的给与奖励，鼓励主动报告。
对有不良事件发生而不报告，按相关规定进行处罚。
医务科
2019年8月10日。