2018年上半年医疗安全不良事件分析

2019年上半年医疗安全不良事件分析

一、总体情况

2019年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件共3例。其中，潜在不良事件2件，无伤害1件，无轻度伤害及中度伤害，也无重度及极重度伤害事件。

2019年上半年各科室上报情况

要求：每百张床位年报告10件（不含药物不良反应及医疗器械安全事件）。

二、原因分析

前半年我院医务科共接到医疗不良事件3起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

1、未能严格执行核心制度。例如：药剂科发错事件则是核对制度未认真落实。

2、医务人员责任心不强。B超室打印机墨盒墨水缺少，打印报告不清，没及时更换，造成大夫延误诊断。

3、从报表可以看出，部分科室对落实医疗不良事件报告制度不力，不主动报告，无上报例数。

三、针对上述问题，采取以下整改措施：

1、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、疑难病例讨论制度等十八项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、加强学习，提高人员责任心。科室合理排班，避免高强度、高风险、长时间工作，适当更新相关医疗设备，避免医疗差错发生。

4、加强医疗安全（不良）事件报告制度培训，确保落实制度，对主动报告的给与奖励，鼓励主动报告。对有不良事件发生而不报告，按相关规定进行处罚。

医务科

2019年8月10日