四川省住院病历质量评分标准

附1：四川省住院病历评分标准入院记录入院次数，按再次入院记录要院求书写。

记11、表格式入院记录内容必录须完整，不得遗漏。

1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8 小时）内完成首特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历）及诊疗计划。

2、未能在规定时间（6 小时）内及时完2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）理措施及治疗效果等。

危急4、入院48 小时内无主治医师首次查房记重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录” ）单项否决（乙级病历）每天或隔日记录一次；病情5、诊疗计划不全面、不具体3分稳定慢性病人每周记录2 6、病情稳定患者未能在规定时间内及时次。

凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项录。

8、病程记录中对病情变化无分析判断或3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项病治意见。

10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果程25 改及其理由要有记录。

异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规范、不完人或家属签字。

各种诊疗操善3分/项记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床录脉切开等）和重要操作后病应用指南》2分/项人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主肝穿刺等），均应有记录。

任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）6、入院三天内应有上级医17、病危患者病情变化未按要求随时记录生意见，病程记录要及时反（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）映上级医师查房和会诊医18、病重患者至少每2 天记录一次2分/项师的意见，包括对病情的分19、抢救记录无标题2分/项析，对诊断治疗及预后的具20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）体意见），能反映三级医师21、抢救记录记述不清（病情变化情况、查房意见。

抢救时间及措施）或无上级医师意见及参7、长期住院病人每月应写加抢救的医务人员姓名及专业技术职务5分/项一次阶段小结。

22、死亡病人无死亡病例讨论记录5分8、治疗用药或手术适应症23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上选择合理。

人员主持、无参加人员姓名、专业技术职9、更改重要医嘱要记录原务及记录日期3分/项因。

10、重要记录诊治过程中向 患者及家属交待的内容及他 24、实习医务人员或试用期医务人员书 写的病程记录无在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）们的意愿。

25、无交（接）班记录或交（接）班记11、交班记录、接班记录、录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历） 病转入记录、转出记录、会诊 26、交（接）班记录未按规定书写 2分/项记录填写完整。

27、转科病人 24 小时内未完成转入、 转12、 新诊断的确定或原诊断 出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）的修改，说明理由并记录 。

28、无阶段小结5分/项13、 有病人委托书的填写记 29、阶段小结未按规定书写2分/项 程录，凡特殊治疗和服务的病 30、会诊病人无会诊记录（会诊单） 5/ 次 25 人（如：输血、放疗、化疗 31、 会诊记录（会诊单）未按规定书写 2分/项有创检查、麻醉32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病历）等）均有病人同意书记录。

33、输血病人无输血记录3分/项分 14、有抢救医嘱时应有抢救34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历） 记记录。

35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项15、自动出院者，应记录注36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者明，并有病人、委托人或家 无记录及患者、法定代理人或授权委托属的签名。

人签字5分/项16、死亡病历有按时间记录37、未记录死者家属或授权委托人是否录的抢救经过记录（包括何级 同意尸检的意见及签字2分医师在场参加抢救）及死亡 讨论综合意见。

38、无出院前一天记录39、未取得执业医生资格证书和执业证 2分书的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械 试验知情同意书单项否决乙级5分1、术前要有第一手术者、麻 1、手术无术前小结醉师查看病人的记录；术前 2、病情较重的患者或难度较大的手术无一天必须有病程记录；中等 术前讨论单项否决（乙级病历） 手以上的手术要有术前讨论； 3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历手术报告单要有主治医师签 4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历术名；手术记录要求由第一手5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分术者在术后及时完成。

术后相10 当天的病程记录要及时完6、 无术前第一手术者查看病人的记录 5分成。

7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录关分 2、术后需连续记录三天病程 有缺欠5分记录，此三天内要有手术者8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记记或主治医师的查房记录。

录有缺欠5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）录10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录12、手术记录描述不清、缺项或记录内单项否决（丙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历评价总分为100 分，评价得分大于或等于90 分为甲级病历，大于或等于75 分但小于90 分为乙级病历；小于74 分为丙级病历。

每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3 项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5 分。

七、护理记录评分标准另行制定。

单项否决（丙级共12 项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患者入院24小时出院无24小时附2 ：病案首页填写要求一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-。

”二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5. 自费医疗；6.其他。

应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。

六、户口地址：按户口所在地填写。

七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

八、实际住院天数：入院日与出院日只计算1 天。

如2008 年6 月12 日入院，2008 年6 月15 日出院，计住院天数为3 天。

九、门（急）诊诊断，指病人在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

十、入院时情况：1.危：治病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。

2.重：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒、意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、重情况以外的其他情况。

十一、入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

十三、出院诊断：指出院时医生所做的最后诊断。

1.主要诊断：指本次医疗过程中对健康危害最大、花费医疗精力量最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科的主要诊断置产课的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：支出主要诊断及院内感染名称（诊断）外的其他诊断。

十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时还要在医院感染栏目中重复填写，但不必编码。

医院感染诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2 号）执行。

十五、病理诊断：指各项活检、细胞学检查及尸检的诊断。

十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。

不可以笼统填写为车祸、外伤等。

十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。

但疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转，如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。

如疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可记为治愈，如胃（息肉）病损切除术。

十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

二十、死亡：包括未办理入院手续而实际上已收入院的死亡者。

二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

二十二、ICD-10 ：指国际疾病分类标准第十版（本栏由统计人员负责填写）。

二十三、药物过敏：须填写具体的药物名称。

二十四、HbsAg: 乙型肝炎表面抗原。

二十五、HCV-Ab ：丙型肝炎病毒抗体。

二十六、HIV-Ab ：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。

二十八、诊断符合情况：1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。

当所列主要诊断与相比较前诊断的前三个之一相符时，记为符合。

2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。