内经中_凡十一脏取决于胆_与临床应用_金晶

57

第11卷 第8期 2009 年 8 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

Vol. 11 No. 8 Aug . ，2009

《内经·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆

也。”对此句古今医家各持己见。人们争议于其本义但由此展开临床探讨比较少而分散。而人们常常把胆的病症归肝而治，忽略了胆的重要作用。

1 胆的概念和功能溯源

从西医的角度看，在右上腹，肝脏的下缘，附着

在肝脏的胆囊窝里，借助胆囊管与胆总管相通的实质性脏器即为胆。它具有储存浓缩胆汁和排空胆汁、调节胆道压力的作用。它与神经调节，胆总管括约肌以及胆道等情况息息相关。

从中医的角度看，胆因其解剖形态和藏精气归属不同特点，独既为六腑之一，又为奇恒之腑。其功能亦为储藏和排泄胆汁，但归于“藏精气”的作用，《灵枢·本脏》称胆为“中精之腑”。《脉经》亦述“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”然后胆的疏泄作用将其排入小肠而消化。而中医又认为胆主决断，故《素问·灵兰秘典论篇》有“胆者，中正之官，决断出焉”，十一脏腑决断都依赖胆。胆可以调节脏腑气机，在《杂病源流犀烛》所谓“十一脏皆赖胆气以为和”。胆为甲木，为阳中少阳，少阳胆经之病也皆归于胆，而胆气的升降浮沉影响身体各部分的机能。由此中医实际不再就胆论胆或就肝胆论胆，而从整个机体

内外环境统一的层面上扩大了胆的界定和范围，而其它脏腑以及精神的疾病也要考虑胆的因素——撇开它咬文嚼字的意义，胆被放在了一个重要的层面上。所以“凡十一脏取决于胆”并非徒有虚言。

2 胆与临床辨证论治应用

胆主升发少火，“少火之气壮，壮火之气衰”。胆

气升发太过即为亢盛之火，耗伤脏腑阴精，精伤则无以化生元气，造成诸脏腑之病变。而胆气虚也无法推动气机，疏泄失常而致病。2.1 以胆论治胃病 《灵枢·四时气》中就有“邪在胆，逆在胃”之说。其病机是肝脾不调、胆虚气溢、胃气不降。其标在胃，其本在胆。以慢性胃炎伴胆汁返流为例，其胃炎的病证为主，而胆囊症状不明显，如不经胃镜检查，常被忽略。针对此病，有临床实践

以青蒿龙胆汤治疗慢性胃炎伴胆汁反流40例[1]，

以蒿芩清胆汤（青蒿20g，黄芩12g，枳壳10g，陈皮10g，半夏10g，竹茹15g，茯苓15g，碧玉散10g）为主方，水煎服，1剂/d，早晚温服。泛酸嘈杂加乌贝散或左金丸；上腹痛甚加金铃子散；呕恶呃逆明显加旋复花、代赭石；心烦便干加栀子、大黄，1个月为1疗程，治愈内经中“凡十一脏取决于胆”与临床应用

金 晶1，指导：吴灏昕2

（1.南京中医药大学第一临床医学院2005级中医学七年制，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029）摘 要：

针对“十一脏取决于胆”从胆的概念和功能溯源及胆与临床的辨证论治应用着手分析。其中临床辨证论治应用又分为：以胆论治胃病、以胆论治阳痿、以胆论治急性细菌性痢疾、以胆论治咳嗽、以胆论治胆心综合征、以胆论治失眠，以这6个方面为例，阐述胆的重要性，以引起人们对胆的重视和新的认识，提供诊断治疗的新思路，重视中医诊疗的整体观。

关键词：

内经；胆；临床应用中图分类号：R221 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2009)08- 0057- 02收稿日期：2009-03-11作者简介：

金晶（1986-），女，江苏南京人，本科在校学生，研究方向：中医学。女贞子、鳖甲、龟板、制首乌、黄精等滋养肾阴，若阴阳偏属不明显选桑寄生、杜仲、千年健、狗脊等强腰壮脊。肝肾阴虚明显用六味地黄汤加减,脾肾阳虚明显以金匮肾气丸加减。对于以邪实为主者尚需辨别邪毒的性质以及因邪毒引起的痰凝、血瘀阻络等随症酌情加减。偏于热毒者选白花蛇舌草、山慈姑、半支莲、石上柏等清热解毒。偏于痰凝者选制南星、白芥子、僵蚕、全蝎等化痰通络。偏于血瘀者可用身痛逐瘀汤加减，适当加用地鳖虫、穿山甲、姜黄、川牛膝、乳香、没药等活血化瘀。对于疼痛剧烈者加露蜂房、制马前子通络止痛。纳呆,腹胀满可加焦楂曲、炒麦芽、炒莱菔子。

4 倡中西 重在把握时期

目前现代医学应用化疗, 多发性骨髓瘤的缓

解率已明显提高,但同时也杀伤正常细胞,损伤正

气，造成正气亏虚,所以化疗期间我们注重健脾和胃,用参苓白术散化裁。脾胃为水谷之海, 脾胃健运，正气得复。但须注意此时邪毒已受攻伐, 尽量不用祛邪解毒的中药, 以免重伤正气。化疗结束后, 正虚邪残，主要以扶正益气,填补肾精为主,药用：黄芪、党参、黄精、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等。化疗间歇期，以补肾养肝为主,可酌情加用解毒抗癌中药,如白花蛇舌草、山慈姑、半支莲、黄药子、蚤休等，以巩固疗效。如能中西结合，依据时期正确的辨证用药，则可减毒增效,事半功倍,使病情相对稳定, 提高生活质量,延长患者的缓解期和生存期。◆

参考文献

[ 1 ] 邓家栋，杨崇礼.临床血液病学[ M ] .上海：上海科学技术出

版社，2001：1085.

辽宁中医药大学学报11卷

17例，有效20例，无效3例，总有效率92.5%，高于口服马丁咛10mg，3次/d，治愈10例，有效12例，无效8例，总有效率73.3%。其以疏肝、利胆、和胃对证于此病机，以青蒿清胆为主而治本，兼和胃化痰、降逆止呕、调畅气机治标，标本兼治，抑制了胆汁逆流对胃黏膜的损伤，十分有效。而胆为病之本在该病辨证论治中至关重要。

2.2以胆论治阳痿 再以阳痿为例，阳痿多归于肾而论治。但是胆亦主决断，关情志：

“怒伤肝，恐伤肾”，情志统于胆。胆对肾的病理有主导作用：相火藏于肾而寄居于胆，情志受惊吓而受困于少阳相火不足，阴器失湿；胆气虚，少阳枢机不利，经脉气血瘀滞不通，皆致阳痿。因而胆的情志因素影响少阳枢机不利也为阳痿诱因之一，从胆论治阳痿也很必要 。有以加味温胆汤治疗阳痿的临床资料[2]，处方:青皮2g，陈皮2g，竹茹8g，枳实6g，半夏3g，土茯苓20g，茯苓15g，蜈蚣9g，蛇床子10g，1剂两煎，混合后分早晚2次服，1剂/d。在35个病例中，完全治愈1年后无复发者20例，好转13例，无效1例，总有效率达97%。此法以温胆汤为主方，温胆而使少阳气机调畅，心情愉悦，肾气充盛，以胆治肾，起到作用。2.3以胆论治急性细菌性痢疾 胆与肠为六腑，六腑的共同生理特点是“传化物而不藏”即出自《素问·五脏别论》。胆虽有藏精之特性，但六腑 “传化物”生理特点其仍具备。后人又补充为“六腑以通为用”和“腑病以通为补”。故腑与腑的联系和影响体现在病机上以气滞气机上逆为主。有以胆论治急性细菌性痢疾之临床个案作参考[3]：其寒热往来，脓血便，兼其他典型痢疾症状诊断为急性细菌性痢疾。证属暑热之邪，入少阳之里，热迫肠道而不利，营血腐败而成脓。治宜清热、解毒、止痢。方用黄芩汤合白头翁汤加减:黄芩10g，白芍10g，黄连10g，黄柏10g，炒地榆10g，丹皮10g，甘草6g，木香6g，大黄6g，秦皮12g，白头翁12g，金银花15g。服3剂后减轻，续进4剂，诸症渐平，腹痛痢疾均止。后用香连丸等药清其余热余毒，以善其后。此太阳膀胱与少阳胆合病，柯韵伯言:“太阳、少阳合病，是热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利。”里热内盛，少阳胆移热于肠胃，热迫肠道，从而出现以下利为主的证候。实为热盛气机阻滞实证，以清热泻痢为重。

2.4从胆论治咳嗽 《素问·咳论》有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”胆亦逃脱不了干系。症状在《素问·咳论》阐述为：

“肝咳不已，则胆受之。胆咳之状，咳呕胆汁。”为肺受病而内传少阳胆入里化热内积，或胆素体有疾又遭外感而致痰热中阻，气逆咳喘。应清胆退邪，祛湿化痰为主兼生津。临床方法有用蒿芩清胆汤加芦根30-60g 为主方治疗的方案[4]：蒿芩清胆汤主用利胆燥湿，降逆止呕，清肺化痰，而芦根解肺胃之火热而止咳清胃生津。以此治胆咳，而不只是就咳嗽而归肺。肺胆同治，清解透邪而不伤津，简单而实用。

2.5从胆治疗胆心综合征 此病的西医概念出现比较迟，但是其实质在《素问·阴阳别论》中已经有所记载：

“一阳发病，少气善咳善泄，其传为心掣，其传为膈。”胆与心通过经络相互依存，《灵枢·经别》记载:“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心”。它们的偶联关系使胆腑有病直接影响心脏，胆心合病。临床也有人对此作过研究[5]，治疗方法自拟中药基本方剂组成:柴胡12g，金钱草30g，连翘15g，龙齿30g，青皮10g，炙甘草10g，郁金15g，苏梗10g，瓜蒌10g，焦山楂15g，焦神曲15g，炒麦芽15g，鸡内金20g，大便干结加大白15g，便溏者去瓜蒌加炒鸟梅15g，室性早搏加葛根20g，黄连10g，房性早搏加龙眼20g。服用10剂后49例痊愈10例，有效28例，无效5例，总有效率89.7%。此方配合达到疏肝利胆，行气宽胸，消食除积之功。而该病由于胆囊诱发，胆治愈则心脏情况自然改善，以治疗胆病为主，柴胡、金钱草、连翘、青皮、郁金、麦芽对疏少阳、利胆各尽其职，在治疗中起关键作用。

2.6从胆辨治治疗失眠 《素问·灵兰秘典论篇》有“胆者，中正之官，决断出焉。”胆主决断而对神志有重要的影响。肝胆相表里对应，心主神、肝藏神、胆决断，肝心母子相生，肝血充盛则心神安宁。失眠多由火热之邪上逆心而致，因此以泻肝胆火为主。临床常用龙胆泻肝汤。有人用龙胆泻肝汤加减治疗失眠52例[6]，药用：龙胆草30g，黄芩12g，栀子15g，泽泻15g，木通12g，车前子30g，当归10g，生地12g，柴胡12g，朱砂10g，生龙骨15g，牡蛎20g，夜交藤15g，合欢皮10g。治愈28例，有效20例，无效4例，总有效率92.3%。本方以泻肝火扶助心神为主，实则胆与肝相互表里，清泻肝火同时泻胆火，而安神志，只有肝胆俱安，气血充盛才能得以心神安养，解决失眠问题。

3 总 结

胆在临床辨证论治的应用和脏腑关联远不止以上所述，以上只是一些典型例子。而“凡十一脏取决于胆”这几个字的内涵就在于提示胆的重要性。肝的藏泄、脾胃的升降、三焦之气化、元气的敷布，皆有赖于胆之阳气升发、调节气机升降出入之功能。胆之少火升发，调节有度则气从以顺，脏腑安和。临床很多病症表现在他位但实为胆所为。当然也有学者指出[7],“凡十一脏取决于胆”应为“凡土脏取决于胆”,此把“通于土气”的传化五腑称作脏,而“决”意为“通决”才前后连贯，而不至于过分抬高胆的地位。不过仁者见仁，智者见智，重要的是在临床必须明察秋毫，辨清标本虚实。“凡十一脏取决于胆”是以整体观的概念针对机体内外环境得出的结论，这一说法虽有争议但是并非不无道理，但并不代表它为脏腑之“老大”而夸大它的功用，造成诊断治疗的误区。◆

参考文献

[ 1 ] 陈桂芳.蒿芩清胆汤治疗胆汁反流性胃炎40例[ J ] .天津中医药，2006，23 ( 6 )：476.

[ 2 ] 张宇川，吴华琼.加味龙胆汤治疗阳痿35例分析[ J ] .实用中医内科杂志，1992，6 ( 4 )：44.

[ 3 ] 高磊，向方世.胡家悌从胆论治肠胃病经验[ J ] .湖北中医杂志，2000，22 ( 10 )：5.

[ 4 ] 刘国成.胆咳辩治体会[ J ] .实用中医药杂志，2002，18 ( 3 )：

43.

[ 5 ] 金秀伟.中药治疗胆心综合征体会[ J ] .中国实用医药，2007，

2 ( 16 )：98.

[ 6 ] 荆红波.龙胆泻肝汤治疗失眠52例[ J ] .实用中医内科杂志，2007，21 ( 5 )：54.

[ 7 ] 成肇智.十一脏取决于胆的质疑与勘误[ J ] .上海中医药杂志，1989 ( 9 )：40.

58