医院感染控制三级网络组成及职责
临床科室院感台账目录【最新版】
临床科室院感台账目录第一部份:制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、医疗污水排放管理制度11、医院感染分级防护管理制度12、医院感染奖惩制度13、本科室医院感染管理制度14、多重耐药菌医院感染感控制度15、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施16、本科室消毒隔离制度17、本科室预防与控制标准操作规程SOP18、输血管理:(1)控制输血感染方案(2)报废血液处理的制度与流程(3)报废血液登记表(4)输血感染登记、报告和调查处理制度(5)输血后感染疾病登记表(6)输血不良反应处理及回报制度(7)输血不良反应流程图(8)当引起或者可能已经引起输血传播疾病时随访流程(9) 输血后感染疾病随访表第二部份:计划、总结、质控(PDCA 循环)1、本科室上年度总结2、本科室本年度计划3、院感持续质量改进(院感科及科室自查)第三部份:院感应急预案、传染病、手卫生应急预案:(1)医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f 、HIV 职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡(2)医院感染暴发应急预案及处理流程(3)突发公共卫生事件应急预案(4)传染病暴发事件、会萃性症候群等异常情况处理机制(5)虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案(妇产科病区及输液室掌握)传染病:1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度(输液室、导医、医生)5、肠道门诊病人预检分诊制度(输液室、导医、医生)6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、会萃性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、会萃性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度(输液室、医生)14、发热门诊消毒隔离制度(输液室、医生)15、肠道门诊消毒隔离制度(输液室、医生)16、传染病医疗废物管理制度手卫生:1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分:医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a 医疗废物管理制度b 医疗废物分类采集工作制度c 医疗废物内部运送工作制度d 医疗废物交接管理制度e 医疗废物贮存制度f 医疗废物执业安全防护工作制度g 医疗废物管理培训制度h 医疗废物处理过程中发生事故报告制度i 医疗废物奖惩制度j 医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部份:科内院感培训计划、考核(包括科室监测计划) 每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
院内感染控制领导小组工作制度职责（6篇）
院内感染控制领导小组工作制度职责一、医院感染管理总体方案1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控的实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
3、院感科深入科室进行微生物学监测，督促科室做好医院感染工作。
4、进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实上报院内感染病例，控制漏报率≤____%。
5、分析评价医院感染病例，及时采取有效措施减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤____%。
6、加强医院感染管理的宣传教育，对全院各类人员进行院感防控知识与技能的培训及考核，提高医护人员的监控水平。
7、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
8、加强医务人员的医疗护理实践管理，进行职业防护教育，提高防护意识，1做好自我防护。
9、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极应对。
10、结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染监控的专题研究：完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其它工作，及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并定期向全院通报。
二、医院感染管理的例会制度1、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况情况时召开会议。
2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假：出席人员不得少于委员会总人数的3/4。
3、医院感染管理科负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。
4、医院感染监控员会议每季度召开____次，由院感科主持。
5、科室院感例会每季度____次，由科主任主持，科室人员及相关人员参加。
医院感染管理三级网络制度
医院感染管理三级网络制度
1、健立健全的医院管理三级网络，可以使医院管理感染人员各负其责，分工协作，齐抓共管，是保证信息畅通，有效控制感染的基础。
医院感染管理的三级网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组构成；
2、医院感染管理委员会是医院感染管理的组织机构，由院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员，委员由医院感染管理科主任、医务处主任、护理部主任及临床科室主任担任。
医院感染管理委员会的职责是依据有关政策法规，审阅医院感染控制规划，医院及各科室医院感染管理规章制度，还要定期讨论医院感染相关问题，定期组织行政督查，审定医院感染管理科拟定的医院感染管理工作年度计划和总结，并且对医院感染管理科的工作进行考评；
3、医院感染管理委员会下设医院感染管理科，主持医院感染的日常工作，是整个医院感染控制的枢纽。
医院感染管理科负责对医院感染工作进行监督、控制和管理，定期向医院感染管理委员会提交计划、总结和医院感染相关提案，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价；
4、临床医院感染管理小组由各科室的科主任、主治医师和护士长、感染监控护士等兼职医院感染监控员，负责本科室感染病例的监测、登记和报告。
执行各项医院感染制度，进行医院感染控制知识培训，以及协助专职人员进行医院感染原因调查和控制工作。
医院感染管理制度
医院感染管理制度1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。
2.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。
3.建立健全医院感染监控组织机构，成立医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）和临床科室医院感染监控小组，实行三级网络管理体系。
配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员。
各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。
4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。
5.感染预防控制科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导、医院感染的监测、监督检查等。
6.医院应制定医院感染监测报告制度并组织实施，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染预防控制科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查和反馈。
7.医务人员应严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度和无菌操作技术规程，以及医院感染管理的各项规章制度。
8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。
9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处理，应符合医院感染管理的有关要求，并由感染预防控制科负责监督检查。
新购进产品前，采购部门必须按规定向销售者索取相关证明和资质，经感染预防控制科审核、主管院长审批后方可购买。
10.医院的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》、医院卫生学标准以及预防医院感染的相关要求。
11.后勤部总务科负责医院污水、污物的处理，并达到国家相关规定。
院感三甲应知应会知识
院感科等级评审应知应会手册内容1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
2、医院感染管理体系：医院感染管理由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级管理网络组成。
3、医院感染暴发：指在医院机构或其科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
4、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
5、医院感染的报告时限：医院感染散发应在诊断后24小时内报告医院感染管理科，出现暴发流行趋势时应及时（不超过2小时）报告。
6、医院感染控制的指标：三级综合医院的医院感染发病率＜10%，医院感染漏报率不得高于10%，无菌手术切口（Ⅰ类）感染率不得高于0.5%，灭菌合格率必须达到100%。
7、感染病例病原菌的送检率：感染病例病原菌送检率≧50%。
8、手卫生定义：是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
9、洗手定义：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
10、洗手时间：在流动水下洗手，涂抹皂液后揉搓双手至少15秒。
11、洗手和卫生手消毒应遵循以下原则：（1）手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；（2）手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手。
12、洗手或手消毒指证：（1）直接接触每个病人前后；（2）从同一患者身体的污染部位转移到清洁部位时；（3）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；（4）穿脱隔离衣前后、摘手套后；（5）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之间选择洗手或使用速干手消毒液。
13、下列情况应洗手与手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
医院手术室医院感染管理质控小组工作职责
医院手术室医院感染管理质控小组工作职责一、在医院感染管理委员会领导下，建立健全医院感染管理三级网络组织，医院感染管理质控小组分工明确、责任到人，实行科主任负责制，科主任为第一责任人，护士长协助科主任履行管理职责。
二、在科主任的领导下开展工作，负责本科室医院感染管理工作，依据国家卫计委《医院感染管理办法》并根据本科室的工作特点，严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度，制定预防与控制医院感染措施并组织实施。
三、负责本科室医院感染管理质量的考评。
每月依照《新县人民医院医院感染管理质量考评标准》进行自查，记录详实。
四、负责督查本科室医院感染病例监测及上报，发现疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医师及时采集标本进行病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗，并于24 小时内由经治医师及时填报医院感染病例报告卡。
同时针对发生医院感染危险因素及环节进行监测，制定有效防控措施，降低本科室医院感染发病率。
五、做好本科室多重耐药菌医院感染监测、报告、隔离管理及防控工作，严防医院感染暴发。
六、发现医院感染聚集性发生、医院感染流行或暴发趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协作医院感染管理办公室调查感染危险因素，查找感染源及感染途径，配合医院感染管理办公室制定和实施有效的防控措施，不得漏报，严禁故意隐瞒不报。
七、按照《抗菌药物临床应用管理办法》，严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，严格掌握抗感染药物联合应用的指征，合理使用抗感染药物。
八、遇医院感染突发公共卫生事件时，在医院感染管理委员会的领导下、医院感染管科的指导下，负责本科室消毒隔离措施的组织落实工作。
九、督促本科室人员严格遵守无菌技术操作原则、消毒隔离制度、手卫生管理制度及标准预防的原则，做好医务人员的个人防护，预防职业暴露的发生。
十、每月对本科室医务人员手卫生依从性进行考评，医务人员手卫生知识知晓率达100%，手卫生依从性达95%，洗手正确率达95%。
医院感染三级网络管理制度
一、目的为了贯彻落实国家有关医院感染管理的法律法规，降低医院感染发生率，防止医院感染暴发，充分发挥医院感染管理三级网络组织职责，特制定本制度。
二、组织架构1. 医院感染管理委员会：由院感管理处、医务处、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应中心、手术室、事业发展处、总务处等科室主要负责人和抗菌药物临床应用专家等组成，在院长领导下开展工作。
2. 医院感染管理科：负责医院感染管理的日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
3. 临床科室医院感染管理小组：由科室主任、护士长、主治医师、护士等组成，负责本科室的医院感染管理工作。
三、职责分工1. 医院感染管理委员会职责：（1）制定医院感染管理工作方针、政策及工作计划；（2）监督、检查医院感染管理工作落实情况；（3）组织协调全院医院感染管理工作；（4）审批医院感染管理重大事项；（5）对医院感染管理工作进行考核。
2. 医院感染管理科职责：（1）负责制定、修订医院感染管理制度及操作规程；（2）负责医院感染监测、报告、调查、分析和反馈；（3）负责医院感染预防与控制措施的制定、实施与监督；（4）负责医院感染管理人员的培训、考核；（5）负责医院感染管理资料的收集、整理和归档。
3. 临床科室医院感染管理小组职责：（1）负责本科室医院感染管理工作；（2）负责本科室医院感染监测、报告、调查、分析和反馈；（3）负责本科室医院感染预防与控制措施的制定、实施与监督；（4）负责本科室医院感染管理人员的培训、考核。
四、工作要求1. 医院感染管理三级网络组织要严格按照职责分工，加强沟通与协作，确保医院感染管理工作高效、有序开展。
2. 医院感染管理三级网络组织要定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题，提高医院感染管理水平。
3. 医院感染管理三级网络组织要加强与相关部门的沟通与协作，形成合力，共同推进医院感染管理工作。
4. 医院感染管理三级网络组织要定期对医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改。
医院感染控制三级网络组成及职责
医院感染控制三级网络组成及职责
一、概述
医院感染控制三级网络是一种重要的感染预防体制，是加强医院感染预防和控制的有效措施，是实施医院感染控制的必要条件。
通过组织起来的对感染控制的企图，运用基本的卫生知识和科学技术，为医院患者和外界提供安全和卫生的环境，减少对患者的感染危害，从而达到实施医院感染控制的目的。
二、组成
1．医院感染控制三级网络由三个等级组成：
（2）省市级：由省、市政府和卫生部等部门组成。
（3）县区级：由县、区政府、公共卫生部门等部门组成。
2．以下是医院感染控制三级网络的成员：
（1）国家统筹层由国家有关部门组成，有关部门在实施医院感染控制方面有共同责任。
（3）县级别：由县级卫生部门、县级卫生监督部门共同组成，主要负责制定医院感染控制标准，对医院和医疗机构的医院感染控制工作进行监督检查。
医院感染管理组织
医院感染管理组织1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理组织。
主任委员由院长担任，其成员由医院感染管理办公室、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、手术室、消毒供应室、门诊部、检验科等部分相关临床科室等主要负责人组成。
2、独立的医院感染管理办公室是医院感染管理专职部门，与相关职能部门一起作为医院感染管理的二级管理组织。
其人员结构由经专业培训的护理专业人员组成。
3、临床科室医院感染管理小组是医院感染管理的三级组织，各临床科室、重点科室、门急诊应成立感染监控小组，并指定感染监控医师和感染监控护士，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。
4、医务科应指定专人分管医院感染管理工作，并将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容纳入日常管理；护理部、门诊部、总务科、设备科、药剂科等部门应按照《医院感染管理办法》及《***省＜医院感染管理办法＞实施细则》要求，明确职责，落实任务，积极主动配合医院感染管理科做好我院的医院感染管理工作。
5、实行医院感染三级网络管理：其组成结构及工作运行如下：医院感染管理委员会医院感染管理办公室相关职能部门科主任、护士长、兼职监控医师、监控护士、住院医生、临床护士（二）各级组织、部门职责1、医院领导班子职责医院领导班子应不定期召开专题会议，分析我院医院感染管理工作中存在的问题，听取医院感染管理委员会和感染管理办公室的合理建议，把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈。
加大投入力度和整改力度，实现医院感染管理工作的持续改进。
2、医院感染管理委员会主要职责（1）按照医院感染管理相关法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计和工作流程进行审查并提出意见。
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
医院感染十八项核心制度
目录医院感染管理核心制度一、医院感染组织建设及其责任制 (1)二、医院感染培训制度 (2)三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (3)四、医院感染暴发及突发事件的监测、上报和控制制度 (4)五、抗菌药物合理应用管理制度 (6)六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 (8)七、医院消毒隔离制度 (10)八、消毒药械管理制度 (11)九、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (12)十、手卫生管理制度 (14)十一、无菌技术操作规范 (15)十二、生物安全管理制度 (16)十三、医疗废物管理制度 (17)十四、医务人员职业卫生防护制度 (18)十五、医院感染质量控制与考评制度 (19)十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 (20)十七、重点部门医院感染预防与控制制度 (22)（1）感染性疾病科门诊消毒隔离制度 (22)（2）产房消毒隔离制度 (22)（3）手术室消毒隔离制度 (23)（4）新生儿病房消毒隔离制度 (24)（5）重症监护室消毒隔离制度 (26)（6）血液净化室消毒隔离制度 (27)（7）CSSD消毒隔离制度 (29)（8）口腔科消毒隔离制度 (30)（9）内镜室消毒隔离制度 (31)（10）导管室消毒隔离制度 (32)（11）检验科的医院感染管理 (33)十八、重点部位医院感染预防与控制制度 (34)（1）下呼吸道感染预防和控制制度 (34)（2）泌尿道感染预防和控制制度 (35)（3）手术部位感染预防和控制制度 (35)（4）胃肠道感染预防和控制制度 (36)（5）皮肤软组织感染预防控制制度 (37)医院感染组织建设及责任制度一、建立健全医院感染三级网络组织，即：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组。
二、院长作为医院感染管理的第一责任人，分管院长作为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。
三、感染管理委员会负责制订本单位医院感染预防和控制相关的规章制度并监督落实，制订感染管理工作规划和年度计划，确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
医院感染管理委员会
医院感染管理委员会第一条组织构架医院感染管理组织主要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成，下面主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如医务科、护理部、药学中心、微生物实验室、行政后勤管理等部门的医院感染管理制度和职责。
医院感染管理委员会构架：1、主任委员由医院院长或主管医疗的副院长担任。
2、副主任委员由医院感染管理科科长、后勤副院长、业务副院长、科研副院长担任。
3、委员由医院感染管理部门的专职人员、医务科科长、护理部主任、门诊管理办公室负责人、消毒供应中心护士长、检验科中心主任、总务后勤管理科科长、血液中心主任、设备管理科科长、临床重点科室主任、科研、教学管理部门主任等相关部门的主任担任。
各科室医院感染兼职成员，由各临床科室的负责人、主治医师、主管护师担任。
第二条医院感控管理人员主任：院长副主任：业务副院长成员：分管后勤副院长、护理部主任、各科室主任、护士长、感控医师、感控护士第三条医院感染管理职责1、依据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等，在委员会主任的领导下，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。
积极引进推广新的消毒技术和方法。
2、根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4、建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。
5、医院感染管理委员会会议由主任委员主持，主任委员不能出席时由主任委员委托副主任委员主持。
6、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
医院感染院感制度(2)
三甲复审医务人员应知应会题：1 、我院的感控组织有哪些?我院设有医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，临床科室设有院感监控小组，共同形成感控三级网络。
科室感控小组组长由科主任担任，副组长由护士长担任，感控医生由主治医生担任(特殊情况由高年资住院医生担任)，感控护士由护师担任。
感控小组职责详见《医院感染管理手册》。
三甲复审医务人员应知应会题：2 、如何进行医院感染报告？时限?医院感染病例以临床诊断为主，力求做出病原学检测。
当发现患者感染,诊断为院内感染时(散发病例)应在24 h 内填写医院感染报告卡报院感科，并积极治疗。
浮现医院感染暴发、流行趋势除应即将报告院感科外，还有以下报告要求：1、医院发现以下情形时应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾控中心报告：(1) 5 例以上疑似医院感染暴发，(2) 3 例以上医院感染暴发。
2、医院发生以下情形时，应当按照要求，在 2 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾控中心报告: (1) 10 例以上的医院感染暴发；(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染暴发；(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
三甲复审医务人员应知应会题3.应进行洗手或者卫生手消毒的情况有哪些？(1)直接接触每一个患者先后，或者从同一患者身体的污染部位挪移到清洁部位时。
(2)接触患者粘膜、破损皮肤或者伤口先后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后.(3)穿脱隔离衣先后,摘手套后.(4)进行无菌操作，接触清洁、无菌物品前。
(5)接触患者周围环境及物品后.(6)处理药物或者配餐前。
WHO 推荐的手卫生5 个时刻：即两前三后：接触患者前、清洁无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后 (接触患者周围的无生命表面和物体(包括医疗仪器)后/摘除无菌手套后)、接触血液体液后。
三甲复审医务人员应知应会题4、“体液暴露风险后"通常见于哪些情况?当浮现以下情形时应用该指征：接触患者血液或者体液 (即使极少量接触,不能明显发现时) 以及与患者接触的其他任何环境表面之前。
医院科室感控分级管理制度
医院科室感控分级管理制度感控分级管理制度一、本院感控管理组织层次为“医院、感控管理科和临床科室”三级管理层次，医院感控工作第一责任人为院长。
二、本院医院感控分级管理组织体系包括医院感控委员会、感控科、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专职人员。
三、感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
四、感控管理组织体系中各岗位职责（一）、医院感控委员会岗位职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定,我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防和控制医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。
3、对医院感控科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4、研究并确定本医院的医院感控重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
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??6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染防控方面的问题。
??7、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
?（二）医院感控管理科岗位职责?1、对有关预防和控制医院感染规章制度的落实情况进行检查和指导。
?2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
?3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感控委员会报告。
?4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
?5、对传染病的医院感染预防与控制工作提供指导。
?6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
医院感染管理三级网络组织结构
医院感染管理三级网络组织结构为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染、保障医疗安全、提高医疗质量，根据卫生部下发的《医院感染管理办法》及《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》要求，完善医院感染管理三级监控网络，因人员变动，经研究决定重新调整医院感染管理委员会和各部门、各科室医院感染管理小组成员如下：
一、医院感
染管理委员
会主任：
医院院长
副主任：主管副院长其他副院长医院感染管理办公
室主任
委员：医务科科长护理部主任科教科科长
总务科科长
设备科科长门诊部主任药剂科主任肾内科
主任感染科主任麻醉科主任产科主任外
一科主任外二科主任新生儿科主任外三科主
任内一科主任内二科主任内三科主任
检验科主任重症医学科主任口腔科主任妇科主任
放射科主任
CT室主任功能科主任
麻醉科护士长外一科护士长新生儿科护士长外二
科护士长
重症医学科护士长消毒供应室护士长外三科护士
长内一科护士长内二科护士长内三科护士长产
科护士长妇科护士长
感染科护士长门急诊护士长
二、医院感染管理办公室
主任：医院感染管理办
公室主任
专职人员：医院感染管
理办公室人员三、科
室医院感染管理小组
各临床科室主任、护士长、临床兼职感控医师、临床兼职
感控护士；各医技科室主任、护士长、感控医师、感控护士
各部门负责人、感控医师、感控护士。
医院感染管理组织建设及医院感染控制制度
医院感染管理组织建设及医院感染控制制度第一节医院感染管理组织建设及其职责医院感染管理组织：健全的管理组织，是开展医院感染管理工作的基本条件。
为两级组织、三级网络结构；设立医院感染控制科，为赋于一定管理职能的业务科室。
组织：1.医院感染管理委员会：由医疗院长担任委员会主任、委员由医院感染控制科科长、医务科科长、护理部主任、内、外、妇、儿、ICU病房、手术室、消毒供应室护士长、检验科、药剂科、医学工程科、总务科等科室负责人组成；委员会下设医院感染控制科，具体负责医院感染管理工作计划的制定和实施，以及全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
2.临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作，负责医院感染管理的一级质量控制。
三级网络：为了有组织地落实医院感染监控计划，系统地收集、整理、汇总、分析和报告本院医院感染信息资料，并利用有关信息作出决策、下达任务，以期达到对医院（科室）人群、环境及消毒隔离措施进行一系列监测活动和管理目的，我院建立了医院感染三级管理网络。
按照网络职责开展工作，对全院的医院感染管理进行分级管理。
第二节医院感染控制制度1.认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》等有关法令、法规。
建立、健全医院感染管理机构及各级感染管理人员职责，完善医院感染管理的规章制度。
2.制定医院感染管理工作年、季、月度计划，并按计划执行，定期进行效果评价。
针对医院感染存在的问题，提出处理对策和措施，并反馈给有关部门。
3.定期召开医院感染管理工作会议，汇报、总结医院感染监测、管理情况，总结经验，寻找差距，并及时制定下一步措施。
4.建立健全医院感染监测系统，准确统计医院感染发病率，严格执行医院感染监控方案，登记报告制度，及时进行效果评价。
按期对医院感染病原体及其分布和耐药情况进行监测，必要时随时提供临床医生参考。
5.感染控制科要定期深入各科室，指导临床医生开展医院感染的病原微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。
建立医院感染管理组织的依据是什么？医院感染管理体系由哪三部分组成？怎样发挥其作用？
建立医院感染管理组织的依据是什么?医院感染管理体系由哪三部分组成?怎样发挥其作用?
1.建立医院感染管理组织的依据
《医院感染管理办法》(中华人民共和国卫生部令第48号)第六条规定:住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科(部门)，住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。
2.医院感染管理体系
我国目前医院感染管理体系实行三级网络结构体系，由医院感染管理委员会、医院感染管理科(部门)和科室医院感染管理小组三部分组成，每个层级各司其职又密切配合，保证医院感染管理工作顺利开展。
3.医院感染管理三级网络发挥的作用
(1)医院感染管理委员会是医院感染管理三级网络体系中的最高管理组织，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
会议讨论通过的重要议题以会议决议或医院文件形式下发，要求各部门执行。
(2)医院感染管理科(部门)在三级网络体系中起承上启下作用，对医院感染管理规章制度以及医院感染管理委员会决议的落实情况进行检查和指导，对医院感染及相关危险因素进行持续、有效的监测，将发现的问题及时反馈并提出整改建议。
重大问题及监测结果向医院感染管理委员会报告，提请研究和解决。
(3)科室医院感染管理小组是三级网络体系中最基础的管理组织，是预防与控制医院感染的第一道防线。
具体职责见本节相关内容。
医院感染控制三级网络组成及职责
医院感染控制三级网络组成及职责医院感染控制三级网络由医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室医院感染管理小组组成。
XXX由院长、主管副院长、感控科主任、医务部主任、护理部主任、检验科主任、药剂科主任、总务科主任、器械科主任、各临床科主任及护士长、消毒供应中心护士长、特检科主任、感染管理科成员组成。
其职责包括制定医院感染管理规章制度、诊断标准并监督实施，审查建筑设计、重点科室建设标准、设施和工作流程，制定医院感染工作计划、重点部门、环节、流程和采取的干预措施，制定医院感染暴发及传染性疾病控制预案，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌要求的指导意见等。
医院感染管理科负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，包括检查和指导预防与控制医院感染管理规章制度的落实情况，监测、分析和反馈医院感染及其相关危险因素，调查、统计分析医院感染发生状况并向上级报告，提供清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作的指导，提供传染病的医院感染控制工作指导，对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作，参与抗菌药物临床应用的管理工作，审核消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明，组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作，完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。
各科室医院感染管理小组由科室主任、护士长、感染管理科成员等组成，负责本科室医院感染预防与控制工作，包括制定本科室医院感染管理规章制度、诊断标准并监督实施，对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施，对本科室医院感染发生状况进行调查、统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
2、负责医院感染监测数据的收集、整理和分析，及时向医院感染管理科主任和医院感染委员会汇报。
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医院感染控制三级网络组成及职责一、医院感染控制三级网给组成医院感染管理委员会f医院感染管理科T各科室医院感染管理小组二、医院感染管理委员会人员组成及职责（一）医院感染管理委员会人员组成：院长、主管副院长、感控科主任、医务部主任、护理部主任、检验科主任、药剂科主任、总务科主任、器械科主任、各临床科主任及护士长、消毒供应中心护士长、特检科主任、感染管理科成员。
（二）医院感染管理委员会职责1s认真贯彻医院感染管理方面得法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防与控制医院感染得规章制度、医院感染诊斷标准并监督实施；2、报据预防医院感染与卫生学要求，对本医院得建筑设计、重点科室建设得基本标准、基本设施与工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院得医院感染工作计划，并对计划得实施进行考核与评价;4、研究并确定本医院得医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取得干预措施，明确各有关部门、人员在预防与控制医院感染工作中得责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊感染病例等事件时■得控制预案；6、报据本医院病原体特点与耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗茵要求得指导意见；7、其她有关医院感染管理得重要事宜。
三、医院感染管理科职责医院感染管理科负责医院感染预防与控制方面得管理与业务工作，主要职责就是：1、对有关预防与控制医院感染管理规章制度得落实情况进行检查与指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析与反馈，针对问題提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院得清洁、消毒灭茵与隔离、无茵操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病得医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染得职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告与调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防与控制医院感染得培训工作；9、参与抗®药物临床应用得管理工作；10、对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具得相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面得科研工作；12、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办得其她工作。
四、科室医院感染管理小组人员组成及职责（-）科室医院感染管理小组人员组成：科主任、护士长、监控医师、监控护士。
（二）科室医院感染管理小组职责由科室主任、护士长、兼职医师及护士组成。
履行以下职责：1、科主任为科室医院感染管理第一负责人，对科内医院感染工作中得培训、考核、日常监测以及发生到医院感染暴发事件负有管理贲任。
2、在科主任领字下开展工作，负责本科室医院感染管理得各项工作，根据本科室医院感染特点制定管理制度，并组织落实。
3、负责对医院感染病例、感染危险因素及环境进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
4、监督检查本科室得抗蔺药物得合理使用，加强本科室耐药蔺医院感染控制工作。
5、督促本科室医务人员执行无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。
6、定期向科室通报科室感染情况，并组织开展预防与控制医院感染得培训工作。
7、定期召开感染管理小组会议，讨论本科室医院感染现状，对出现得问題进行评价、分析，并针对问题讨论制订医院感染解决方案。
8、协助感染管理科开展医院感染重点项目、重点环节得监测。
9、做好卫生员、配膳员、陪住、探视者得卫生学管理工作。
10、协助完成医院感染管理科交办得其她工作。
相关职能科室在医院感染管理中应履行得职责一、医务部（一）协调组织医师与医技部门人员参加预防、控制医院感染知识得培训。
（二）监督、指导医师与医技人员严格执行无®技术操作、抗蔺药物合理使用、一次性医疗用品得使用、医疗废物得分类处理、职业暴琳防护等医院感染管理得规章制度。
（三）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹、协调、组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人得治疗与善后处理。
二、 护理部（一） 协调组织全院护理人员参加预防、控制医院感染知识得培训；（二） 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭蔺与隔离、一次 性使用医疗用品得管理、医疗废物分类处理、污染液体得正确处理、职业暴琳防 护等有关医院感染管理得规章制度。
（三） 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行人力调配。
三、 总务科（一） 负责组织医院废弃物得收集、运送及无害化处理工作。
（二） 根据国家“污水排放标准”要求，负责组织污水得处理、排放管理工作。
四、 药剂科（一） 负责本院抗®药物得合理使用管理制度得制定与管理，定期总结、分析与 通报应用情况；（二） 及时为临床提供抗®药物信息。
（三） 督促临床人员严格执行抗®药物应用得管理制度与应用原则。
五、 检验科（一） 负责医院感染常规微生物学监测。
（二） 开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体得耐 药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
六、 设备科见《一次性使用无蔺医疗用品得管理》。
-医院感染管理相关人员职责一、医院感染管理科主任职责1、 贯彻执行有关医院感染管理得各项法律与规定，做好医院感染得监测、控 制与预防工作。
2、 拟定医院感染工作计划，制定医院感染得各项管理制度，工作职责，并组织 实施。
3、 组织落实全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能得培训与考核。
协调各临床科室间有关医院感染管理得各项工作，并督导检查落实情况。
定期向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况。
参与药事管理委员会关于抗®药物应用得管理。
4、 5、 6、7、量监督，并定期检查其储存、使用与用后处理。
8、 当发生医院感染流行或暴发时，组织有关人员进行调查、分折，提出控制措参与购人得消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品等进行审核、索证与质施，及叶上报医院感染委员会，并组织实施。
9、定期召开院感委员会会议。
10参与医院医疗质量管理工作。
11、完成上级领导交办得其她工作。
二、医院感染管理科副主任职责1、在科长领导下，负责本科得业务管理工作。
2、协助制定与组织实施本科室年度计划，考核本科室各项任务指标得完成情况，完成年度总结工作。
3、掌握有关医院感染信息，负责监督执行医院感染病例监测及报告等制度，监督做好定期得消毒灭蔺效果监测等工作。
4、对每月医院感染检测结果进行汇总、分析，并向科室反馈。
对存在得问题, 制定控制措施，并督导实施。
5、经常与各科室取得联系，督促各科室贯彻并落实医院感染工作得各项措施。
6、督促做好医疗废物管理与职业安全防护工作。
7、负责本科室业务学习，努力提高本科室人员得医院感染管理工作业务水平。
负责组织全院各类人员进行医院感染知识得培训与考核工作。
8、对细®耐药及药敏动态进行监测并定期向全院公布。
9、结合实际开展目标性监测。
10、副主任在主任领导下协助做好工作。
三、医院感染管理科专职人员职责1、在科主任得领导下，做好医院感染监控管理工作。
2、对医院感染病例进行监测、汇总、分析医院感染发病情况，检查感染病例漏扌艮，发现问题及时向科室反馈。
3、对细®耐药及药敏进行动态监测，定期向临床科室提供细®耐药情况。
4、对重点科室、重点部门感染控制措施落实情况进行检查，对存在得不足及整改措施，通知科室，并督导实施。
5、监督并指导医护人员严格执行无蔺操作、手卫生及职业防护制度。
6、定期对医院环境卫生、消毒、灭蔺效果进行监督、监测、及时汇总、分析、反情监测结果，发现问题，制订控制措施,并督导实施。
7、发生医院感染暴发流行时，积极配合有关人员进行调查、分析，提出控制措施，及叶上报医院感染管理委员会。
8、做好医院感染得各项监测与监控工作。
9、协调各临床科室之间得医院感染管理得各项工作，并监督检查落实情况。
10、协同科室对全院各类人员进行有关医院感染知识得在职教育。
11、对医院购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核、对其储存、使用及用后处理进行监督。
12、负责医疗废物管理制度执行得日常监督任务。
四、医院感染管理监控兼职人员职责（一）各科主任在医院感染管理中职责1、负责本科室医院感染管理得各项工作，根据本科室医院感染得特点，制订工作计划并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节实施监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势忖，及时■报告，并积极协助调查。
3、掌握本科室病人感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要得检查，以明确诊断，早期治疗，对诊断治疗提出建议与意见。
4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、组织本科室学习预防、控制医院感染知识得培训。
6、积极预防本科内因诊疗不当引超得医院感染，经常督促、检查医生得无蔺操作技术及消毒隔离制度执行情况。
7、监督检查工作人员自我防护知识，预防职业暴琳得发生。
8、配合监控人员开展调查及科研工作。
（二）各科护士长在医院感染管理中职责仁协助科主任做好预防控制医院感染得管理工作。
2、负责对医院感染病例及感染坏节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告医院感染管理科，并协助调查、控制暴发。
3、负责对本科室工作人员进行预防、控制医院感染知识得培训。
4、监督医护人员严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、无菌技术操作等制度。
5、严格按照消毒药械得性能进行配置与使用，负责对各类消毒液浓度、灭菌物品得日常监。
6、对医护人员进行职业防护知识培训，督促工作人员在日常操作中做好自我防护，预防职业暴需得发生。
7、指导护理员、卫生员做好病房得消毒隔离工作，做好陪住、探视者得卫生学管理。
8、开展必要得环境卫生学检测与消毒灭茵效果得监测，并进行登记。
9、对出现得问题进行分析，制定整改措施,并组织落实。
（三）医院感染监控医师职责1、参加预防、控制医院感染知识得培训。
掌握与本职工作相关得医院感染预防与控制方面得知识，严格执行医院感染管理得各项规章制度、工作规范与要求。
2、按照卫生部《抗蔺药物临床应用指字原则》与我院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》合理使用抗生素。
3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例登记表”，通知感染监测员24小时内网络上报感染管理科。
同时，查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人。
4、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。
5、发现特异性感染、多重耐药茵感染积极采取有效得消毒隔离与防护措施, 按原则进行单间隔离，减少医院感染得暴发流行。