护理学基础第05章护理程序教学教材

E、参考文献
诊断
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种 临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
二、护理诊断的组成部分
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
㈡资料的分类
按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型
第五章、护 理 程 序
第一部分 护理程序概述 第二部分 护理程序的五大步骤
第二部分、护理程序的步骤
护理程序五步之间的关系
评估 •收集资料 •分析整理资料
诊断 •提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价 •目标实现与否 •重审护理计划
实施 •实施护理措施 •继续收集资料
分析
1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／d, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。
①与 正常 值作 比较
②与患 者健康 时状态 作比较
正常BP 140～90／90 ～
60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患
者，服用降压药，血压是90 ／60mmHg
资料的记录
所记录的资料要反映事实，避免自 己的主观判断和结论
记录时避免使用模糊不清、无法衡 量的词语
资料记录应清晰、简洁，正确使用 医学术语，避免错别字
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重
大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂
是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的
与护士观察的结果不一致的资料） 2）缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选
保证资料的效用、突出重点。 由于收集到的资料不一定都与患者
的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪 些是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、 血压：12/8kPa、胸闷
㈠收集资料
3、资料的来源 直接来源：
病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
㈠收集资料
2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所
经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。
举例
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好
学习目标
• 掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念 • 简述护理程序的特征 • 图示护理程序的步骤及其关系 • 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 • 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 • 区分护理诊断和医疗诊断 • 明确护士在合作性问题中的职责 • 知道护理诊断的陈述方式 • 根据护理诊断列出护理计划 • 明确护理评价的步骤 • 依据具体案例实施护理程序
泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致
其排泄形态以干,硬为特征的状态.
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
态分类 按人类反应型态分类
马斯洛的人类基本需要层次示意图
自尊和被尊重的需要 爱与归属的需要
请判断下列资料属于哪一层次需要?
住院期间喜欢家人探 望;
呼吸困难;
对环境陌生;
化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习;
便秘;
思念家人
㈢整理与分析资料
分析与核实 记录资料
复查核实
评估
Assessment
Nursing
定义:指护士有目的地、有计划地、 系统地、收集资料，并对资料进行 分析及判断的过程。
目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。
㈠收集资料
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
㈠收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
㈠收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录
等
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰பைடு நூலகம்鸣音等
食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
课堂练习
A1型题：
1、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题A B、制定护理计划 C、做出护理诊断 D、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据
课堂练习
A1型题：
2、评估时资料的主要来源是（
）
A、亲属
D
B、其他医护人员
C、个人的医疗文件
D、患者
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
（一）名称
是对护理对象健康状况的概括性描述。 特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有
效等。 例如：气体交换受损、母乳喂养有效。
（二）定义 Definition
是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓