HIV抗体筛查报告单模板
HIV抗体复检检测单(空白)
秘密
编号
送检单位
送检日期
年 月 日
送检样品
血（全血□ 血浆□ 血清□） 唾液□ 尿□
送检人群
姓名
性别
年龄
职业
国籍
民族
婚姻状况
文化程度
身份证号
联系电话
既往（第一次）
复检（第二次）
检测方法
ELISA□ PA□ 胶体硒□ 化学发光□ 胶体金□ 其它实验：______
检测者
审核者
送检单位（公章）：
备注：
电话:
邮编:
ELISA□ PA□ 胶体硒□ 化学发光□ 胶体金□ 其它实验：______
ELISA□ PA□ 胶体硒□ 化学发光□ 胶体金□ 其它实验：______
检测日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
试剂厂家
批 号
有效日期
临界值
样本OD值
检测结果
阳性□ 阴性□
阳性□ 阴性□
阳性□ 阴性□
复检结论
HIV抗体待确证□ 阴性□
2015版(复检单)HIV抗体筛查检测报告
HIV抗体筛查检测报告
编号：
通知
各艾滋病检测实验室：
为了进一步规范西安市HIV抗体筛查阳性标本的送检，根据《全国艾滋病检测技术规范（2015版）》制定以下要求：
一、复检
1.初筛采用抗原抗体联合检查方法(4代试剂)，包括发光、酶联、快检，筛查阳性后必须使用两种不同原理或不同厂家的抗体检测试剂进行复检，单阳或双阳送市疾控确证实验室。
复检双阴性者，加做抗原、核酸检测及随访。
2.初筛采用抗体检测方法(3代试剂)，包括发光、酶联、快检，筛查阳性后必须使用原试剂和另一不同原理或厂家的抗体试剂进行复检，单阳或双阳送市疾控确证实验室。
二、送检
1.一式两份送检单，要求使用最新版送检单《HIV抗体筛查检测报告》（2015版，群共享中已上传），完整填写，无空缺项，加盖公章。
在“检测方法”空白处准确填写的S\CO值。
2.病人身份证、居住证、学生证、户籍卡等有效证件复印件。
3.送检时间：正常工作日内周一至周四。
4. 请各检测实验室按照新规范送检，不符合者拒绝收样。
HIV抗体筛查报告
SEX
男
年龄
AGE
16岁
职业
OCCUPATION
无业
国籍
NATIONALITY
中国
地址
ADDRESS
四川省越西县铁西乡牛都村1组
检测方法
METHOD
日期
DATE
检测结果
RESULTS
酶联免疫ELISA
2007年4月24日
HIV抗体阴性
结论CONCLUSION
HIV抗体阴性
检测者
OPERATOR
签发者
2007年4月26日
YEAR MONTH DAY
筛查单位或实验室（公章）
INSTITUTION OR
LABORATORY
备注NOTE
PRINTED BY THE DEPARTMENT OF
DISEASE CONTROL，CHINESE MINISTRY OF HEALTH
HIV抗体筛查报告
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING
秘密SECRET编号NO．
送检单位
FROM
亭湖区公安分局
送检日期
DATE
2007年4月24日
YEAR MONTH DAY
送检标本
SPECIMEN
血液
送检人群
POPULATION
在押人员
姓名
NAME
吉皮拉古
性别
SEX
男
年龄
FROM
亭湖区公安分局
送检日期
DATE
2007年4月24日
YEAR MONTH DAY
HIV感染筛查
HIV感染筛查HIV感染筛查体检表格姓名：年龄：性别：联系方式：体检日期：体检编号：体检医生：一、基本信息1. 婚姻状况：a) 已婚 b) 未婚 c) 离异 d) 丧偶2. 教育程度：a) 小学及以下 b) 初中 c) 高中 d) 大专及以上3. 职业：4. 居住地：二、感染风险评估1. 是否曾进行过HIV感染风险行为（包括非保护性性行为、注射药物使用等）：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 感染风险行为发生时间：- 感染风险行为类型：2. 是否有与HIV感染者进行过性接触或共用注射针具的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性接触发生时间：- 与感染者的关系：3. 是否有经性传播其他性传染疾病的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性行为发生时间：- 性行为类型：- 其他性传染疾病名称：三、症状和既往病史1. 是否出现以下与HIV感染相关的症状：a) 体重下降 b) 发热 c) 乏力 d) 夜间盗汗e) 反复呼吸道感染 f) 反复泌尿系统感染 g) 反复酵母菌感染 h) 反复念珠菌感染i) 反复脱发 j) 反复口腔溃疡 k) 其他症状：2. 是否有过以下HIV相关的既往病史：a) 已确诊HIV感染 b) 已发展至艾滋病期 c) 曾进行过抗HIV治疗 d) 其他：四、检测项目1. 血液学检测：- 血红蛋白：- 白细胞计数：- 血小板计数：- CD4+淋巴细胞计数：- 病毒载量测定：- 其他血液指标（可根据需要自行添加）：2. 其他相关检测项目（可根据需要自行添加）：五、心理健康评估1. 自愿参加HIV感染筛查的原因：2. 进行HIV感染筛查的期望结果：3. 对HIV感染的了解程度：a) 了解较多 b) 了解一些 c) 不了解4. 感染HIV的认知：a) 不可逆 b) 可通过治疗改善 c) 可防控传播5. 在了解HIV之前是否有误解或歧视：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 误解或歧视的内容：六、体检结果与建议体检结果及相应建议将由体检医生填写。
HIV筛查送查单及结果反馈单
HIV快速筛查送检单/结果反馈单
姓名: 性别：年龄：身份证号：
地址：联系电话：
婚姻状况：已婚、离异、未婚文化程度：职业：
人群类别：（选择以下选项对应的番号）
①术前②受血前③性病④其他就诊⑤婚检⑥孕检⑦VCT ⑧阳性配偶⑨阳性子女检测⑩职业暴露⑪新兵体检⑫羁押⑬专题调查
HIV快速筛查送检单/结果反馈单
姓名: 性别：年龄：身份证号：
地址：联系电话：
婚姻状况：已婚、离异、未婚文化程度：职业：
人群类别：（选择以下选项对应的番号）
①术前②受血前③性病④其他就诊⑤婚检⑥孕检⑦VCT ⑧阳性配偶⑨阳性子女检测⑩职业暴露⑪新兵体检⑫羁押⑬专题调查。
HIV抗体检测送检单
送检单位：
送检医生：
送检日期：年月日
送检单位（公章）：
注：在选中项目的□内打√
□检测咨询
□阳性者配偶或性伴检测
□女性阳性者子女检测
□职业暴露检测
□娱乐场所人员体检
□有偿供血(浆)人员检测
□无偿献血人员检测
□出入境人员体检
□新兵体检
□强制/劳教戒毒人员检测
□妇教所/女劳收教人员检测
□其他羁押人员Leabharlann 检□专题调查□其他_______(请注明)
就诊单位（医院）名称：联系电话：
检测：
检测项目：筛查□确认□其他
□餐饮食品业、□商业服务、□医务人员、□工人、□民工□农民、□牧民、□渔（船）民、□干部职员、□离退人员、□家务及待业、□其他（）、□不详
接触史：(可多选)
□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）
□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）
□配偶/固定性伴阳性
户籍地址（详填）：_____省______市______县______乡(镇、街道)__________村________(门牌号)
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详民族: ___________族
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
患者职业：□幼托儿童、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、保育员及保姆、
□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）
□献血（浆）史
□输血/血制品史
□母亲阳性
□职业暴露史
□手术史
□其他____________(请注明)
HIV抗体筛查检测报告(阴性填写)
HIV感染待确定□HIV抗体阴性□
检测者
审核者
检测单位（公章）：
备注：
电话:
邮编:
筛查
复检（第一次）
复检（第二次）
检测方法
ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______
ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______
ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验：______
检测日期
年月日
年月日
年月日
试剂厂家
批号
有效日期
检测结果
有反应□无反应□
有反应□无反应□
有反应□无反应□
编号：
送检单位
送检日期
年月日
送检样品
全血□血浆□血清□
口腔黏膜渗出液□尿□其它：
送检人群
姓名
性别
年龄
文化程度
身份证
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话
现住址
_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）
户籍地址
_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）
HIV抗体确证检测报告单
REPORT OF HIV ANTIBOD Y CONFIRMATOR Y TESTING
秘密SECRET编号NO.
送检单位
FRபைடு நூலகம்M
送检日期
DATE
年 月曰
YEAR MONTH DAY
送检样品
全血口血浆口血清口
送检人群
SPECIMEN
唾液口尿口其它：
POPULATION
姓名
年龄
ADDRESS
检测方法
日期
检测结果
METHOD
DATE
RESULTS
筛查试剂1
筛查试剂2
筛查试剂3
WB带型
*结论
阳性口阴性口不确定口
CONCLUSION
检测者
复核者签发者
报告
日期
年 月日
OPERATOR
REOPERATORHEAD
YEAR MONTHDAY
|DATE
备注NOTE
确证单位或实验室（公章）
INSTITUTION ORLABORATORY
PRINTED BY CHINESE CENTER FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION
*抗HIV阳性一律盖红色章
性别1
r职业
NAME
AGE
GENDER
OCCUPATION
国籍
民族
婚姻状况
文化程度
NATIONALITY
ETHNICS
MARRIAGE
EDUCATION
身份证号
联系电话
ID NUMBER
PHONE
现住址
省市县
乡（镇、街道）村（门牌号）
HIV艾滋病抗体筛查检测报告单及填报说明
HIV艾滋病抗体筛查检测报告单及填报说明HIV(人类免疫缺陷病毒)艾滋病抗体筛查检测报告单
姓名：_________________性别：____________年龄：_________体重：_________
检测时间：_________________检测地点：________________
检测项目检测结果检测标准
HIV抗体检测阳性/阴性阳性表明感染HIV，阴性表明未感染
检测医师签名：___________________________检测日期：
_______________________
填报说明：
1.填写姓名、性别、年龄、体重等基本信息。
2.检测时间和地点应准确填写。
3.HIV抗体检测结果为阳性表示感染了HIV病毒，需进一步确认诊断；结果为阴性表示未感染HIV病毒。
4.检测医师应在检测结果下方签字确认，并填写检测日期。
5.报告单需保存好，如有需要可随时提供给医生进行诊断。
7.对于HIV感染者，应加强自我保护，避免传播病毒给他人；同时要
注意饮食健康，保持良好生活习惯。
8.定期进行HIV抗体检测是预防艾滋病最有效的方式之一，不要忽视
自身健康。
HIV抗体筛查报告单 模板
HIV抗体筛查报告单
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO.
- 1 -
HIV抗体筛查报告单
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO.B0003
- 2 -
HIV抗体筛查报告单
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET 编号NO.B0004
- 3 -
艾滋病检测点HIV抗体复检检测单
NO:B0001编号秘密
- 4 -
艾滋病检测点HIV抗体复检检测单
NO:B0005编号秘密
- 5 -
石板中心卫生院艾滋病检测信息登记表
6
艾滋病抗体快速检测原始记录
HIV快速检测原始记录
样品来源资阳市疾控中心样品类型血清收样日期
试剂厂家英科新创试剂批号 34 试剂效期
检测数量 5份室内温度 18℃检测日期
实验流程：取出试剂放至室温，取样品 60 μL于加样处， 1～30min 分钟内读取结果。
检测者：李俊芳复核者：刘桂英7。
HIV抗体筛查报告2009
METHODS
检测结果
RESULTS
检测日期
TESTING DATE
备注
NOTE
酶免实验（ELISA）
化学发光（chemiluminescence）
颗粒凝集实验（PA）
快速实验（RT）
其它实验：______
初筛结论
CONCLUTION
检测者
OPERATOR
复核者
REOPERATOR
签发者
HEAD
HIV抗体筛查报告
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING
秘密编号：
SECRETNO.：
送检单位FRBiblioteka M送检日期DATE
年月日
送检样品
SPECIMEN
送检人群
POPULATION
姓名
NAME
年龄
AGE
性别
GENDER
职业
OCCUPATION
国籍
NATIONALITY
报告日期
DATE
年月日
筛查单位或实验室（公章）
INSTITUTION OR LABORATORY
（OFFICIAL SEAL）
备注
NOTE
PRINTED BYCHINESECENTERFOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION中国疾病预防控制中心制订
民族
ETHNICS
婚姻状况
MARRIAGE
文化程度
EDUCATION
身份证号
ID NUMBER
流行病史
EPIDEMIOLOGY
现住址
ADDRESS
_____省_____市_____县_____乡（镇、街道）_____村_____（门牌号）
HIV抗体筛查报告
HIV抗体筛查报告
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING
秘密SECRET 编号NO．
PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE
中国疾病预防控制中心制订CONTROL AND PREVENTION
编号：LAB/SOP/29
保密
1.目的：为HIV实验室各技术人员保护检测患者隐私，保证不对无
关人员泄露患者检验结果和检验信息，特制定本程序。
2.适用范围：适用于HIV实验室技术人员。
3.规范性引用文件：《全国艾滋病检测技术规范》（2004年版）
4. 操作程序：
4.1 建立严格的保密制度并定期检查
4.2艾滋病筛查实验室所有人员应具有高度的保密意识。
4.3艾滋病筛查实验室要指定专人妥善保存各种实验记录和档案,不得擅自修改和销毁。
4.4不可对无关人员透露检测结果。
4.5保密制度纳入年度考核，发现问题及时处理并根据情况修订保密制度。
4.6职业暴露的保密，无论职业暴露、重大事故或小型事故，对涉及的职业暴露者，均应注意做好保密工作。
4.7每一个得到信息的机构或个人均应做好保密工作。
4.8违反上述规定引起法律纠纷者，应承担法律责任。
HIV抗体检测送检单
□手术史
□其他____________(请注明)
□不详
□性病史： □ 有
□无
□不详
检测样本来源(单选)：
□术前检测
□受血(制品)前检测 □性病门诊
□其他就诊者检测
□婚前检查(含涉外婚姻) □孕产期检查
□检测咨询
□阳性者配偶或性伴检测
□女性阳性者子女检测 □职业暴露检测
□娱乐场所人员体检 □有偿供血(浆)人员检测
）、 □不详
接触史：(可多选)
□注射毒品史 （在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）
□非婚异性性接触史 （在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）
□配偶/固定性伴阳性
□男男性行为史 （在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）
□献血（浆）史
□输血/血制品史
□母亲阳性
□职业暴露史
编号:
====Word 行业资料分享--可编辑版本--双击可删====
HIV 抗体检测送检单
HNCDC/JL15017
患者姓名：
（15 岁以下儿童父母的姓名：
）
身份证号：
：
性别：□男 □ 女
出生日期：
年 月 日 （如出生日期不详，实足年龄：
岁）
工作单位：
联系电话：
病人属于：□本县区 □本市其他县区 □本省其它地市 □外省 □港澳台 □外籍
现住址（详填）： ____ 省 _____市 _____ 县_______ 乡(镇、街道)__________ 村________(门牌号)
户籍地址（详填）：_____ 省 ______市______ 县______ 乡(镇、街道)__________ 村________(门牌号)
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REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET编号NO.
送检单位FROM 送检日期
DATE
年月日
YEAR MONTH DAY
送检标本SPECIMEN 送检人群POPULATION
姓名NAME 性别
SEX
年龄
AGE
职业
OCCUPATION
国籍或民族NATIONALITY 地址
ADDRESS
抚琴街道光荣片区
检测方法METHODS 日期
DATE
检测结果
RESULTS
/// ///结论CONCLUSION
检测者OPERATOR 报告日期
DATE
年月日
YEAR MONTH DAY
筛查单位或实验室（公章）
INSTITUTION OR
LABORATORY
备注NOTE
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET编号
送检单位FROM 资阳市疾控中心
送检日期
DATE
2011年04月01日
YEAR MONTH
送检标本SPECIMEN 血清
送检人群
POPULATION
姓名
NAME ZYMY003
性别
SEX
年龄
AGE
职业
OCCUPATION
国籍或民族NATIONALITY 地址ADDRESS
检测方法METHODS 日期
DATE
检测结果
RESULTS
快诊阴性结论CONCLUSION HIV抗体阴性
检测者OPERATOR 李俊芳
报告日期
DATE
2011年04月01日
YEAR MONTH DAY
筛查单位或实验室（公章）
INSTITUTION OR
LABORATORY
备注NOTE
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET编号
送检单位FROM 资阳市疾控中心
送检日期
DATE
2011年04月01日
YEAR MONTH
送检标本SPECIMEN 血清
送检人群
POPULATION
姓名
NAME ZYMY004
性别
SEX
年龄
AGE
职业
OCCUPATION
国籍或民族NATIONALITY 地址ADDRESS
检测方法METHODS 日期
DATE
检测结果
RESULTS
快诊阴性结论CONCLUSION HIV抗体阴性
检测者OPERATOR 李俊芳
报告日期
DATE
2011年04月01日
YEAR MONTH DAY
筛查单位或实验室（公章）
INSTITUTION OR
LABORATORY
备注NOTE
艾滋病检测点HIV抗体复检检测单秘密编号NO:B0001
送检单位简阳市石板中心卫生院送检日期
送检标本血清送检人群
姓名ZYMY001年龄性别职业
国籍民族婚姻状况文化程度
身份证号联系电话
现住址
户籍地址
检测方法检测日期试剂厂家批号有效期结果初筛实验试验胶体金英科新创34阳性检测者李俊芳审核者刘桂英
送检单位（公章）
备注：
电话：028—
邮编：641413
艾滋病检测点HIV抗体复检检测单秘密编号NO:B0005
送检单位简阳市石板中心卫生院送检日期
送检标本血清送检人群
姓名ZYMY005年龄性别职业
国籍民族婚姻状况文化程度
身份证号联系电话
现住址
户籍地址
检测方法检测日期试剂厂家批号有效期结果初筛实验试验胶体金英科新创34阳性检测者李俊芳审核者刘桂英
送检单位（公章）
备注：
电话：028—
邮编：641413
石板中心卫生院艾滋病检测信息登记表
编号姓名性
别
年
龄
职业
民
族
婚姻
状况
文化
程度
身份证号现住址联系电话检测日期结果备注
B0001ZYMY001阳性B0002ZYMY002阴性B0003ZYMY003阴性B0004ZYMY004阴性B0005ZYMY005阳性
艾滋病抗体快速检测原始记录
HIV快速检测原始记录
样品来源资阳市疾控中心样品类型血清收样日期
试剂厂家英科新创试剂批号34试剂效期
检测数量5份室内温度18℃检测日期
实验流程：取出试剂放至室温，取样品60μL于加样处，1～30min分钟内读取结果。
样本结果描述结果判断备注B0001血清对照”C”出现红色线√样本”T”出现红色线√阳性
B0002血清对照”C”出现红色线√样本”T”出现红色线×阴性
B0003血清对照”C”出现红色线√样本”T”出现红色线×阴性
B0004血清对照”C”出现红色线√样本”T”出现红色线×阴性
B0005血清对照”C”出现红色线√样本”T”出现红色线√阳性
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
血清对照”C”出现红色线样本”T”出现红色线
检测者：李俊芳复核者：刘桂英。