颈椎病病历模板
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病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。
现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。
未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。
**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。
既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。
个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。
体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。
辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。
诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。
患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。
预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。
随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。
颈椎病门诊病历模板范文
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颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查未进行实验室检查。
七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。
继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。
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主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。
2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。
3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。
4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。
二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。
2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。
肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。
手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。
3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。
三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。
2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。
四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。
运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。
2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。
喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。
六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。
有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。
2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。
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首次病程记录20XX.11.07 10:39一、病例特点：1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。
近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状，今来我院治疗。
门诊以："颈椎病"收人院。
病程中，患者饮食、二便尚可，睡眠佳，体力、体重无明显变化。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.7℃、P：68次/分BP：132/80mmHg R：20次/分。
神清、精神一般，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。
颈软，气管居中。
胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR：68次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
双下肢臂丛牵拉试验左（-）右（+），椎动脉扭转试验（+），位置眩晕试验（-），霍夫曼试验（-），腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：初步诊断：颈椎病（神经根型+椎动脉型）诊断依据: 1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。
近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。
于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。
患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
颈椎病的病历模板范文
颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。
而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。
现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。
白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。
头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。
那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。
这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。
而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。
平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。
颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。
触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。
肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。
活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。
颈椎病病历(修订版)
入院记录姓名：陈芳职业：退休性别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司年龄：71岁住址：淮安市健康西路39号婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天主诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。
三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。
床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。
病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。
刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。
预防接种随社会。
患者对（）过敏。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。
1450家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
颈椎病病例模板
入院记录【1】姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。
刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
床号：_____
姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____
住址：_____
门诊日期：______
主诉：______
病史：
病人于______由医院收治后，发现自从______年，被诊断了颈椎病，症状以______为主要表现，______发作，______，不断加重，______时出现头晕，______，______。
病人伴有______。
过去就诊经历：
病人先前曾在______（医院或诊所名称）就诊，接受过______（治疗方法）等治疗，效果不佳，遂自觉未继续就诊。
家族史：
病人无家族史（各种疾病）。
体格检查：
形体：正常
血压：______mmHg
呼吸：______次/分
心率：______次/分
体温：______℃
腰椎、颈椎检查：
腰椎：______
颈椎：______
其他检查：
X 线检查（______）：检查结果：______
MRI 检查（______）：检查结果：______
诊断：
______；______；______；
治疗方案：
_____、_____、_____，具体治疗方式，请您与我们医院医师沟通。
让病人注意：
1. 避免过度劳累，控制好精神状况；
2. 避免垂头或俯仰剧烈变动；
3. 避免久坐、久站；
4. 切记不要误信和过量服用各种中成药、草药、特效药及食疗、针灸等治疗方法；
5. 按照医生的建议，积极配合治疗，定期复诊，以便及时调整治疗方案。
颈椎病病例模板(总3页)
颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。
近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。
患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。
现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。
症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。
患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。
查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。
辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。
诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。
同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。
治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。
继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。
病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。
该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。
因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。
同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。
颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。
下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。
第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。
第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。
无明显外伤史，无家族遗传史。
第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。
第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。
第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。
第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。
颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。
第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。
第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。
第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。
2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。
3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。
4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。
5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。
第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。
以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。
同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。
-颈椎病
住院病例记录（第 1 次住院）姓名：职业：性别：工作单位：年龄：40住址：婚姻：已婚供史者：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：颈部及左肩部左上肢麻木疼痛2年，加重1个月。
现病史：该患两年前无明显诱因出现颈部疼痛，牵扯左肩部酸痛，左上肢麻木疼痛，未系统治疗，一月前上述症状逐渐加重；家属为求进一步系统治疗，于今日来我院就诊，门诊行颈部X线结合查体，排除美尼尔氏综合症、脑供血不足后，以“颈椎病”收入我科住院治疗。
病程中无发热，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：既往健康；无高血压、心脏病史；无肝炎、结核等传染病史，有腰间盘手术史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地居住史,无不良嗜好。
过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史。
婚育史：适龄婚配，配偶均健康。
家族史：无家族遗传病史及传染病病史。
体格检查体温: 36.0℃脉搏:72次/分呼吸:20次/分血压120 /80毫米汞柱一般情况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他（）表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自主半卧位其他（）步态：正常不正常神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹: 无有（类型及分布: ）皮下出血：无有（类型及分布:）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位：）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度：）肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位：数目：）其他：淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特点：）头部头颅大小（正常大小）畸形（无有尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷其他（部位：）眼眼睑：（正常水肿下垂倒睫）结膜（正常充血水肿出血）巩膜：黄染（无有）角膜：正常异常（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）瞳孔：等大等圆不等左mm右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：（左右）外耳道分泌物（无有左右性质）乳突压痛（无有左右）听力粗试障碍无有（左右）鼻外形（正常异常）其他异常（无有）鼻翼煽动鼻塞分泌物鼻窦压痛无有（部位：）其他：口唇：红润发绀苍白疤疹皲裂粘膜：正常异常（苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤向左右偏斜）齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺牙—1—龋齿—1—义牙—1—扁桃体：咽：声音：正常嘶哑颈部: 抵抗感：无有颈动脉：搏动正常搏动增强一侧减弱（左右）血管杂音颈静脉：正常充盈怒张气管：居中偏移（向左向右）肝颈静脉回流征：阴性阳性甲状腺：正常肿大度对称侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无有（压痛震颤血管杂音）胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位：）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位：）皮下捻发感无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界肩胛线：右肋间左肋间移动度：右cm 左cm听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（性质、部位描写：）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音：无有（部位：）心视诊：心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内外cm）心尖位搏动：无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤：无有（部位：时期）心包摩擦感：无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（左右）听诊：心率次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有 S4无有 A1 P2额外心音无奔马率（舒张早期收缩早期重叠）开瓣音其他杂音无有（描述强度、传导）周围血管无异常血管音枪击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围cm ）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸：存在消失脐：正常凸出分泌物（性质：)其他异常：无有（腹壁静脉曲张腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软腹肌紧张压痛：无有反跳痛：无有液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：无有（部位：大小）特征描述：肝：未触及可触及：大小cm 剑突下cm特征描述：胆囊：未触及可触及：大小cm压痛无有Murphy征阴性阳性脾：未触及可触及：肋下cm特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点：无有（部位：）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音：无有肾区叩痛：无有（左右）听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位：）生殖器：未查正常异常：肛门直肠：未查正常异常：脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛：（部位：）活动度：正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张部位及特征：杵壮指趾无有（部位：）神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）肌力（级）肢体瘫痪：无有（左右上下）肱二头肌反射：左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）膝腱反射：左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）跟腱反射：左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）（符号：↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征阴性阳性（左右）Babinski征阴性阳性（左右）Kernig征阴性阳性（左右）专科情况：颈部皮肤无结节，无颈静脉充盈，颈部活动尚可，无过伸位疼痛，颈椎3-6棘突及棘间旁左侧压痛（+），颈部皮肤感觉正常，左侧肩胛区皮肤麻木，上肢活动正常，左手中指麻木刺痛，无肌肉萎缩，无相关神经支配区肌力减退，手背皮肤感觉正常，双上肢Hoffmann氏征阳性，挠骨膜反射、肱二、三头肌肌腱反射均正常,布鲁金斯基征阴性，左侧臂丛神经牵拉试验弱阳性，脊柱叩击痛阴性，压顶试验阴性，双下肢无腱反射亢进，下肢皮肤肌肉无萎缩，无瘫痪，大小便正常，Kernig氏征阴性，Babinski氏征阴性，左侧臀部及腹股沟疼痛，左侧髋部无明显肿胀及畸形，无皮下瘀血及瘀瘢，腹股沟处压痛，纵向叩击痛阳性，未触及异常活动及骨擦感，屈髋内旋、外旋轻度受限屈曲100°后伸0·外展20°，四字试验阳性，左下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
颈椎病-大病历
入院记录姓名：郑建林发病节气：小寒性别：男病史陈述者：本人年龄：49 可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼职业：文员联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。
现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。
7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
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主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移姓名赵恒臣姓别男年龄床号住院号动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock 征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生。
辅助检查：（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛记录者：2013-06-08 11：00姓名赵恒臣姓别男年龄床号住院号2013-06-08 09：00 首次病程记录一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。
2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异常。
3.体查：T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm 有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生4.辅助检查：（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
二、初步诊断：颈椎病2背肌筋膜炎三、诊断依据：1有慢性老损或外伤史，或有颈椎先天畸形，颈椎退行性病变 2多发40岁以上中年人，长期低头工作或娱乐者3，颈肩背疼痛头痛头晕颈部板硬上肢麻木4 颈部活动功能受限病变颈椎棘突患侧肩胛骨内上角常有压痛可摸到条索状硬结可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩臂丛神经牵拉试验阳性椎间孔挤压试验阳性5,DR侧位颈椎曲度变直椎间隙变窄骨质增生或韧带钙化斜位可见椎间孔变小，。
四、鉴别诊断：1颈椎间盘突出症颈椎退行改变较轻病变多局限于1个间隙影像学检查仅有颈椎间盘突出压迫脊髓，2颈椎后纵韧带骨化症，颈椎后纵韧带骨化致颈椎管矢径缩小出现脊髓及滋养血管受压症状常与颈椎病同在，3脊髓肿瘤；症状与姓名赵恒臣姓别男年龄床号住院号颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤症状逐渐加重而颈椎病多有间歇性，4；颈椎骨关节炎可有颈背痛或上肢麻木，但无放射痛及感觉障碍或腱反射异常，梅尼埃病特点是眩晕发作有规律性与颈部的活动无关6肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。
痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。
7；胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。
是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。
斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray 可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。
锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
五、诊疗计划：1、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。
2、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。
3、积极术前准备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。
2013-06-09 09：00 主治医师查房记录今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解。
郭涛主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。
颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生。
根据病史、体查及辅查，郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛。
需与以下疾病鉴别诊断：腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌姓名赵恒臣姓别男年龄床号住院号腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。
腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。
电生理检查有明显区别。
胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。
是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。
斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。
锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
故暂不考虑以上诊断。
治疗上郭涛主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术治疗。
以上指示均遵照执行。