各专业委员会职责和工作制度

各专业委员会职责和工作制度（讨论稿）

一、医院质量与安全管理委员会：

【人员组成】

主任委员：XX

成员：各位院领导、各职能部门负责人

秘书：三甲办副主任/评估办副主任

医院质量与安全管理委员会下设办公室，挂靠三甲办/评估办，由三甲办/评估办副主任兼任办公室主任，负责医院质量与安全的日常管理工作。

【工作职责】

1．在院长领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标。

2．贯彻有关部门制定的各类各项质量管理标准、流程、制度。

3．建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。

4．审定医院年度质量管理目标和工作计划。

5．督促有关部门做好有关质量的检查、考核工作，实现质量持续改进。

6．定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。

7. 领导和协调医院各相关委员会的工作，督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

8.听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

【工作制度】

1．定期召开质量管理委员会，分析总结全院质量管理运行情况，提出下一步整改措施。

2．定期开展形式多样的质量教育活动。

3．据全院质量管理运行中的关键指标，采取科学的方法（如鱼骨头、直方图等）进行定期分析。

4.按要求对有关部门进行全面质量的评价、考核、奖惩。

5.不断完善医院质量管理标准、流程、制度。

6.听取各管理委员会开展工作的情况汇报，并对各管理委员会的工作情况进

行督查、考核，

二、医疗质量与安全管理委员会

【人员组成】

主任委员：副主任委员：

成员：

秘书：

办公室挂靠医务部，负责医疗质量管理日常工作。

【工作职责】

1．在业务院长领导下，负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2．开展全员医疗质量教育，不断强化职工质量意识。

3．负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准。

4．负责制订各种质量管理措施，并检查落实。

5. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

6. 负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7．认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

【工作制度】

1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。

2．定期业务查房，及时发现问题，提出整改意见，并追踪整改落实情况。

3．定期核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况。

4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题。

5．每月对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议。

6．定期向主管领导汇报医疗质量状况。

7．做好质量分析，为院领导决策提供参考。

8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。

三、医学伦理委员会

【人员组成】

主任委员：

副主任委员：

成员：

秘书：

医学伦理委员会办公室挂靠医务部。负责医学伦理审核的日常管理工作。

【工作职责】

1、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医疗科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2、审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

3、定期审查和监视上述项目的医疗科技行为，审查上述情况（条件）下所出现的严重不良事件。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训；

6、对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议；

【工作制度】

1．每年1次对医务人员进行伦理教育和培训；

2．对每1例器官移植都要从法律法规及医学伦理原则方面进行审查；

3. 做出准予或不予进行器官移植的决定；

4. 加强医患沟通，就医学伦理问题为病人提供咨询和建议。

5. 每年召开1次相关人员会议，对相关问题进行总结和分析。

四、医院病案管理委员会：

【人员组成】

主任委员：

副主任委员：

成员：

秘书：

下设办公室，办公室挂靠医务部。主要负责病案的书写质量管理，病案室为其日常具体办事机构，承担归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印服务。

【工作职责】

1.根据有关规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实。

2.制定医院病案管理的具体方案、措施，并提出改进意见。

3.按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。

4.委托或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查。

5.讨论和确定疾病的诊断和手术名称的统计命名。督促检查病案的ICD-10编码工作。

6.制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在90%以上，杜绝丙级病案。

7.完善病案管理的管理网络。

8.定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；

9.对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。

【工作制度】

1．每周业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；

2．每月对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结；

3．每年1次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》及医院有关规定；

4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量；

5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量；

6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

五、医疗技术管理委员会

【人员组成】

主任委员：

副主任委员：