病历书写规范培训(修改)
病历书写规范培训
病历书写规范培训病历是记录医疗活动全过程的真实记录，反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣，反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低，也反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
病历还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。
此外，病历也是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
病历质量的优劣与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。
因此，不断提高病历书写的内涵质量是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一。
这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的(试行)版有以下特点：丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录极大简化，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。
病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原记录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。
实医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写规范化培训.
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
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第二章、门（急）诊病历书写内容及要求
• 第一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料等。
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 • 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和
是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包 括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
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十九、麻醉术后访视记录
是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行 访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内 容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉 恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特 殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。14七 Nhomakorabea阶段小结
1、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及 诊疗情况总结。
2、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前 诊断、诊疗计划、医师签名等。
病历书写基本规范培训
病历书写基本规范培训篇一：病历书写基本规范培训试卷及答案解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩一、选择题：每题2分，共30分1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（ C）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上（ A ）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。
A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。
A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（B）。
A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括（B）。
A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10分钟B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。
病历书写规
范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。
本文将从以下几个方面介绍
医院的病历书写基本规范培训：
一、培训的目的
通过医院《病历书写基本规范》培训，可以帮助医务人员掌握病历书
写的基本规范，提高病历书写能力，避免病历书写中的常见错误，提
高病历的质量，进一步提高医疗质量和服务水平。
二、培训的内容
1、病历的基本组成要素。
病历的基本组成要素包括患者的个人信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一
步观察等方面。
2、病历书写的规范。
医务人员在书写病历时应注意书写的流畅性、
规范性和完整性，避免出现书写潦草、漏写漏诊、用语不当等问题。
3、病历书写的注意事项。
医务人员在书写病历时应注意保护患者隐私、规范使用缩写、确保书写的真实准确、遵守职业道德等方面。
三、培训的实际效果
通过医院《病历书写基本规范》培训，医务人员可以掌握病历书写的
基本技能和规范要求，进一步提高医疗质量和服务水平，减少医疗纠
纷的发生。
同时，也可以为医院提高效益和提升口碑奠定基础。
四、总结
医院《病历书写基本规范》培训是医疗工作的一个重要环节，能够为医院提高医疗质量和服务水平，同时加强医务人员的职业道德和责任感。
我们应该坚持不懈地进行这项工作，不断提高医院的专业化水平和服务质量。
病历书写(修改)[指南]
![病历书写(修改)[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/85574ff44b35eefdc9d3335d.png)
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
4
三、修改
42
4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
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十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代
中医病历书写基本规范培训
建立病历质量掌握与评价组织，医院有专职 的质控医师，科室有兼职的质控医师。
制定病历书写质控治理持续改进措施
病历质量体系
进一步发挥三级医疗质控体系作用，重心是 科室医疗质控；
病历质控目的
战国.皱.孟 轲《孟子. 离娄上》： 督查 “不以法 规，不能 成方圆”
奖惩
要求
医院评价
优势病种20份； 辨证使用中成药10份； 中药处方书写规范20份； 1类切口抗菌药物使用率10份；
输血检查
输血病历20份；
重点专科中期评估 疑难病例5份 优势病种30份 诊疗方案执行情况10份（包括6份优势病种，4份非优势 病种）
平安医院建设
医疗安全
处方点评检查
住院病历大于30份，以及专项处方点评
二、病历书写根本要求
10．〔各种帮助检查报告单要按规定填写完 整,不得空项。在收到化验单(检验报告)、医 学影像检查资料等检查结果后24 小时内归 入病历。化验报告单应按报告日期挨次呈叠 瓦状粘贴整齐,其它检查报告应分门别类另 纸粘贴。〕
二、病历书写根本要求
11. 对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动,应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力 量时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或 被授权人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字。
医学专业学问水平、临床实践阅历、书面表达力量、文字 修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执 行状况等。
病历的重要性
医院
医疗、教学、管理水平的综合体现
科室
科室管理、医疗风险
书写者 医疗技术、科学作风和文化修养的水平
病历书写基本规范_培训
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医 务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
❖第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急） 诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
❖第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
❖ （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分 析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及 诊疗计划等。
❖ 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名 、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
病历书写规范培训(修改)
5
主诉注意事项：
➢ 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 ➢ 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 ➢ 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 ➢ 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出 ➢ 特殊情况下可用诊断、体征代替主诉
精选
6
主诉中常见问题
➢ 撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血 一小时余
病历摘要
简明扼要，高度概括
病史要点、体格检查、实验室及辅助检查
字数以300字以内为宜
精选
15
关于诊断
➢ 诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病 分型分期、并发症、伴发病诊断
➢ 分清主次，顺序排列 ➢ 不要遗漏诊断 ➢ 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ ➢ 以某症状待查，需注明1~2个可能性的诊断
精选
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首次病程录（固定格式）
第一部分：相当于病历摘要 初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定） 诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据 鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断
“诊断明确”？ 诊疗计划：具体，不能写常规检查之类
精选
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诊断中常见的问题
➢ “血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 ➢ 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） ➢ 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等 ➢ 缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合 ➢ 出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致
➢ 伴随症状：
➢ 与鉴别有关的阴性资料：
➢ 诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号
➢ 一般状况：
精选
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现病史的注意事项
➢ 现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致 ➢ 描述确切恰当，不照搬患者的言词 ➢ 有鉴别诊断资料 ➢ 凡意外事件应详细客观记录 ➢ 与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
病历书写规范培训
（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、发 病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
病历的定义
• 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实 验室和其他检查获得的资料，经过归纳、 分析、整理，按照规定的格式而写成的， 是关于病人发病情况，病情发展变化，转 归及诊疗情况的系统记录。
病历和病案的区别
• 新版《辞海》对病历的定义为：病历亦称 “病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病 人患病经过和治疗情况所做的文字记录。
2010年版《病历书写基本规范》的特点
• （三）对病历修改提出了新要求，出现错 字时，除了应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。
• （四）对应用字处理软件编辑生成并打印 的病历做出了明确规定，应当按照本规定 的内容录入并及时打印，由相应医务人员 手写签名。
一、基本要求
4. 在教学方面：一份内容完整的病历能够系统 地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动 性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检 查病人。
病历的作用和意义
一、作用 5. 在科研方面：通过对大量的病历资料的分析
研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所 产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进 临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及 一些少见病例和新发现病例的发生、发展。找出某 些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人 民健康的目的。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应分类按检查 时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
患者病历书写规范培训
患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节，它涉及到医疗记录的准确性和连续性，对于提供精准的医疗服务至关重要。
然而，由于医护人员的业务繁忙和工作压力，有时会出现病历书写不规范的现象。
本文将介绍患者病历书写的规范要求，旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。
一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书，它应当包含以下基本要素：患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
在书写病历时，需要明确每个部分的顺序和内容，确保整个文档的完整性和连贯性。
二、信息的准确性在书写病历时，医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。
这包括患者个人信息的正确填写，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
此外，对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息，应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。
三、书写规范性为了提高病历的规范性，医护人员需要注意以下几点：1. 使用规范的写作语言和词汇：病历应当使用正确的医学术语和专业词汇，避免使用简化的或非标准的表达方式，以免造成误解或不一致。
2. 排版整洁美观：在书写病历时，应当注意排版的整洁美观。
合理使用空白格和分隔线，保证文字之间的距离适当，并确保字体大小一致。
3. 语句通顺和表达流畅：病历的语句应当通顺、简练，并保持逻辑清晰。
避免使用过于复杂的语句和长篇大论，以免影响读者的阅读体验。
四、隐私及安全保护在书写患者病历时，医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。
不得在病历中透露患者的个人隐私信息，如家庭住址、身份证号码等。
同时，需要妥善保管患者病历，防止泄露和非法使用。
五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时，应当及时进行修改和补充。
在修改时，应当使用规定的修改方式，如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。
确保病历的连贯性和准确性。
六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息，医护人员需要严格遵守保密的原则，不得将病历内容外传或非法使用。
病历书写基本规范(修改)11111111
再次或多次入院记录
1 2 经治医师
（非经治医师书 写为单项否决）
主诉
3 现病史 •本次住院前 历次有关住 院诊疗经过 进行小结 •本次入院 的现病史
24小时内入院死亡记录
书写者：
经治医师 （非经治医师书写为单项否决）
内容
⑴ 姓名 ⑵ 性别 ⑶ 年龄 ⑷ 职业 ⑸ 入院时间 ⑹ 死亡时间 ⑺ 主诉 ⑻ 入院情况 ⑼ 入院诊断 ⑽ 诊疗经过（抢救经过） ⑾ 死亡原因 ⑿ 死亡诊断 ⒀ 医师签名
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
术前讨论记录
（开展新手术与大型手术缺科主 任或授权的上级医师签名确认为 单项否决）
麻醉术前访视记录
麻醉医师本人书写
手术记录
（缺此项为单项否决）
• 手术安全核查记录
•麻醉实施前 •手术开始前 • 病人离室前 手术简要经过
• 术后首次病程记录
• 麻醉术后访视记录
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
注意事项
• 入院超过8小时须写首次病程 • 病历包括死亡记录、心电图直线、死亡 讨论、死亡通知书、死亡报告书
病程记录
•首次病程记录 •日常病程记录 •上级医师查房记录 •其他病程记录
首次病程记录
时间：入院8小时内完成
书写者：经治医师或值班医师书
（非经治医师或值班医师书写为单项否决）
病历书写规范
▪ 书写日常病程记录时，首先标明记录时间 ，另起一行记录具体内容。对病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病 重患者，至少2天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 。
▪ 会诊当天、侵入性操作的当天，病人出院 的前1天或当天应有病程记录。
▪ 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
▪ 生育史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
▪ 月经史记录方式如下：
初潮年龄经间期隔天天数数 绝经年龄或末次月经日期
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
▪ 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。
▪ 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。
▪ 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
▪ 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
▪ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范培训讲稿
河津市人民医院
（3）首次上级医师查房记录，对诊断的分 析意见不明确或分析不全面。如“同意目前 诊断”、“根据症状、体征、辅助检查，诊 断明确”等。
（4）上级医师查房记录中，上级医师对治 疗指导意见不具体，过于笼统。如“适当降 压”、“适当脱水”、“控制血压”、“适 量给预激素”等
河津市人民医院
要求：
2、医嘱更改，治疗方案的变化必须要有分 析意见； 3、病情变化要及时记录、分析和处理；特 别是异常的检查结果，要有分析和处理意 见；
河津市人民医院
4、病程记录书写完毕应及时签名，不得出 现无执业资格人员单独签名。 5、日常上级医师查房记录，对诊疗的指导 意见应具体。
河津市人民医院
3、会诊记录缺陷。
河津市人民医院
2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过 描述不具体、不详细。 要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求 具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？ 多大量？用后效果？），死亡时间。 3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和 护理记录不一致。 要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。
河市人民医院
4、书写死亡记录可代替出院记录。
要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。
河津市人民医院
入院记录存在问题
1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。
如：记录时间与入院时间一致；打印病历时 间打印错误，如“2011-6-0-9：00” 要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合 实际。
河津市人民医院
2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征； 与现病史所描述的症状或体征不一致或不全 面。 如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病 史中未体现。 要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状 （或体征）及持续时间。必须抓住重点、特 点，要将主要的症状和体征描述全面。
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死亡病例讨论
抢救记录
不另立专页，标明“抢救记录”
主要内容：
危重病名称、主要病情、抢救起始时间、
抢救措施、结果、参加人员姓名和职称，
时间记录到时、分钟
术前讨论
甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论，
急诊手术除外（参阅江苏省手术分级管理）
主要内容：时间、地点、主持人、参见人员姓
并保留委托人及被委托人的身份证复印件
电子病历监控要点
医疗文件按时限完成
主诉、现病史及查体的规范性、完整性
诊断的规范及完整性 首次病程录规范性 病程录中核心制度的反映 医疗过程符合三合理规范要求
电子病历中常见问题
病历内容记载不规范
病历记录有前后矛盾的情况
首次上级查房无诊治分析
病历书写规范培训
中大医院 质量控制中心
基本要求
☆
☆ ☆
写时限要求
住院病历及入院记录：24小时完成 危急重症病历：抢救结束6小时完成 接班记录：24小时完成 转入记录：24小时完成 死亡记录：24小时完成 死亡讨论：一周内完成
病程记录时限要求
首次病程录（固定格式）
第一部分：相当于病历摘要 初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定） 诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据
鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断
“诊断明确”？
诊疗计划：具体，不能写常规检查之类
诊断中常见的问题
“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等
包括手术当日及术后连续记录三天 第一次术后病程由主刀或一助于术后及时
书写
三天内应有主治或主任查房记录
病程录明显拷贝
其他特殊记录
阶段小结（住院超过一个月）
交（接）班记录（住院医生更换时）
转出（入）记录（专页记录）
抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）
疑难病例讨论记录
病历摘要
简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜
关于诊断
诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾 病分型分期、并发症、伴发病诊断
分清主次，顺序排列 不要遗漏诊断 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ 以某症状待查，需注明1~2个可能性的诊断
主诉中常见问题
撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出
血一小时余
左侧周围性面瘫三天
腰痛四个月，确诊腰椎转移癌一月
腰突症术后二年，左下肢痛三月
20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短
现病史主要内容
起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因
主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、
缓解或加剧的因素
求助于你的上级医生
自己学习相关理论书籍
写出高质量 的病历
求助于质量控制办公室
质量控制中心 72385 72336
重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）
明显的大段拷贝 病程录打印不及时 不按规定时限完成
手术科室常见问题提示
术前缺主刀查看病人的记录 手术指征不明确 术前讨论流于形式无内容 手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成 对合并疾病没有认真观察记录 手术名称不一致
病历书写中遇到问题怎么办？
专科情况
外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介 入科、神经科等要写专科情况
主要记录与本专科有关的体征 前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专 科情况
实验室及辅助检查结果
入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 如系外院所作检查，注明医院名称 重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件
诊断的确定、补充或修改的依据
向患者及家属交代病情
上级医生查房记录
记录日期后，注明上级医生的姓名和职称
如实记录上级医生的查房情况，尽量避免
“同意诊断、治疗意见”等
内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、 治疗的分析及下一步诊疗意见
病程录未及时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录
术后病程录要注意：
病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏
伴随症状：
与鉴别有关的阴性资料：
诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号
一般状况：
现病史的注意事项
现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致
描述确切恰当，不照搬患者的言词
有鉴别诊断资料
凡意外事件应详细客观记录
与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在
首次病程记录：8小时内完成 新入病人连续记录3天 术后病人连续记录3天 病情稳定每三天记录一次 危重病例随时记录，不少于每日一次
怎样写主诉
患者就诊最主要的原因 包括症状+持续时间 简明精炼，<20个字 主诉可导致第一诊断，有意向性
主诉注意事项：
主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出 特殊情况下可用诊断、体征代替主诉
两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录
主诉现病史常见问题
主诉不能导致第一诊断 主诉过于冗长 主诉与现病史不吻合 现病史中疾病发展过程描述不清 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 缺少重要的阴性症状记录
既往史、个人史、家族史
按要求逐一书写不漏项 特别注意过敏史、手术、外伤、输血史 系统回顾：既往诊断的疾病要描写清楚
名、职称、病史摘要、发言记录
发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任
医师、主任医生
知情同意书
适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验 性临床治疗、医疗美容的患者
输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白） 须签署输血同意书
同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字， 医疗机构归档保存
非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，
个人史、婚育史、月经史别混淆男女
体格检查注意事项
认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显 不遗漏重要阳性和阴性体征
不要前后矛盾
不能左右错误
专科情况
体格检查中常见错误
有手术史病人，查体无疤痕 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值
缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合
出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致
主诉与现病史时间不吻合
男女混淆
诊断依据不全
病程记录内容
病情变化，并发症的发生及可能原因 现病史及其他方面的补充资料 检查结果及分析判断 重要医嘱的更改及理由
治疗反应和对疾病预后的判断
会诊意见及执行情况