病历书写规范培训课件 PPT
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涉及到肇事责任划分时具有法律效力。
病历书写要求
• 内容真实，书写及时 • 格式规范，项目完整 • 表达准确，用词恰当 • 字迹工整，签名清晰 • 审阅严格，修改规范 • 法律意识，尊重人权
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化 验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉 记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、 手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。
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1.入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅 助检查、初步诊断、医师签名和时间。 2．入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要 点。其内容如下： (1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。 姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者关系（他人代述时注明与患者关系） （注意：要与首页填写一致）
病历书写规范培训课件
病历书写的重要性
• 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗 效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。
• 病历是医院管理、医疗质量的体现。 • 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反
应医生的责任心和工作态度。 • 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 • 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或
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（八）出生地。指患者出生时所在地点。 （九）籍贯。指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要
如实填写18位身份证号。 （十一）职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码） （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。 应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具
入院记录
入院记录
入院记录
入院记录
入院记录
入院记录
(12)诊断
①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，第一诊断必须 和主诉，现病史保持一致。
②修正诊断：住院期间经检查后确定的诊断如不同于入院诊断时，应 修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太 大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初 步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经 治医师职称为主治医师及以上资质或者医疗组长。
③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步检查发现新发 生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末 页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，同 时在病程中做相应记录。
入院记录
入院记录
再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。 再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多 次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括： 1．主诉。 2．第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主 诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊 断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、 出院时医嘱。 3．本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院 前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个 人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历” 及前次病历的病案号及入院时间。 4．多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院 记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第 2～X住院诊疗经过情况。 5．再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。 6．新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并 将过去的住院诊断列入既往史。
（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记
录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录 等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办 理入院手续，应在首次病程记录中注明。
（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写的门（急）诊诊断。
体到“村”； 如是确城填镇写的。要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正 （十最五小）单工位作。单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到 机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。 （十六）联系人“关系”。指联系人与患者之间的关系。 • （基本信息与入院记录填写不一致）
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨源自文库下，但要小声点
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（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。
（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“→”转接到转入科 别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后 一个科室列出，中间用“→”连接到转入科别。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医 疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和l位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基 本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险； 6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者 付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。
病历书写要求
• 内容真实，书写及时 • 格式规范，项目完整 • 表达准确，用词恰当 • 字迹工整，签名清晰 • 审阅严格，修改规范 • 法律意识，尊重人权
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化 验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、 病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉 记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、 上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、 手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。
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1.入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅 助检查、初步诊断、医师签名和时间。 2．入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要 点。其内容如下： (1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。 姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者关系（他人代述时注明与患者关系） （注意：要与首页填写一致）
病历书写规范培训课件
病历书写的重要性
• 病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗 效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。
• 病历是医院管理、医疗质量的体现。 • 病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反
应医生的责任心和工作态度。 • 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 • 病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或
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（八）出生地。指患者出生时所在地点。 （九）籍贯。指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要
如实填写18位身份证号。 （十一）职业。按照国家标准《个人基本信息分类与代码） （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。 应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具
入院记录
入院记录
入院记录
入院记录
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入院记录
(12)诊断
①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，第一诊断必须 和主诉，现病史保持一致。
②修正诊断：住院期间经检查后确定的诊断如不同于入院诊断时，应 修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太 大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初 步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经 治医师职称为主治医师及以上资质或者医疗组长。
③补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步检查发现新发 生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末 页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，同 时在病程中做相应记录。
入院记录
入院记录
再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。 再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多 次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括： 1．主诉。 2．第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主 诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊 断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、 出院时医嘱。 3．本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院 前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个 人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历” 及前次病历的病案号及入院时间。 4．多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院 记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第 2～X住院诊疗经过情况。 5．再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。 6．新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并 将过去的住院诊断列入既往史。
（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记
录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录 等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办 理入院手续，应在首次病程记录中注明。
（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写的门（急）诊诊断。
体到“村”； 如是确城填镇写的。要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正 （十最五小）单工位作。单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到 机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。 （十六）联系人“关系”。指联系人与患者之间的关系。 • （基本信息与入院记录填写不一致）
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨源自文库下，但要小声点
首页
（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。
（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“→”转接到转入科 别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后 一个科室列出，中间用“→”连接到转入科别。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医 疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和l位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为。1．城镇职工基本医疗保险；2．城镇居民基 本医疗保险；3新型农村合作医疗；4．贫困救助；5．商业医疗保险； 6．全公费；7．全自费；8．其他社会保险；9．其他。应当根据患者 付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、 工伤保险、农民工保险等。