病历书写规范培训课件培训课件

检查内容
质量要求
评价及扣分标准
一般 项目
包括姓名、性别、年龄等13项。
缺一项或填写不完整，一处 扣0.5分。
1、规范正确、重点突
住 院 志
主诉
出、简明扼要，不超过 20个字； 2、反映疾病特征，并 能导致第一诊断。
3 体现症状、部位、时 间三要素。
1、缺主诉扣10分， 不规范扣2分，超过 20个字扣5分； 2、不能导致第一诊 断扣5分。
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存在问题
• 病历中常见出现书写错误时，先涂改， 后划二横线，原有的书写不清晰。
• 修改后，修改人未签字，未注明修改时 间。
• 字迹不工整，潦草，辨认不容易。 • 未按规定标注页码。
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1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院
特殊检查报告单；18、常规检查报告单； 出院病历未按顺
19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、 序整理一处扣1
3/9/2护02理1 记录单；22、病历体书写温规单范培训课件
分。 4
病案 首页
5分
1、项目填写齐全，、中、西医诊断准确， 0.5分；
记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病
程记录包括（1）首次病程记录；（2）日
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
4、如果两种或两种以上疾病同时 发病，应分段记录。
1、现病史与主诉不相关、 不相符，2分 2、起病时间描述不准确或 未写有无诱因，1分 3、部位、时间、性质、程
度及伴随症状描述不清楚， 1/项 4、缺有鉴别诊断意义的重 要阴性症状与体征，1/项 5、疾病演变情况或入院前
诊治经过，未描述或描述有 缺陷，1/项 6、一般情况未描述或描述 不全，1分 7、两种以上疾病同时发病， 未分段记录，3分。
4 症状不用诊断名词
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常见错误
• 车祸致全身多处外伤1小时 • 腰部外伤疼痛活动受限三小时 • 右上腹胀痛阵发性发作十一小时 • 外伤致左上腹疼痛27小时 • 腰痛发作五小时 • 肛周疼痛、红肿半月 • 右中指外伤出血疼痛半小时余
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符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
一周内完成。
10分
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死亡病例讨论记录不
规范 扣1分/处
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检查 内容
质量要求
评价及扣分标准
由经治医师在患者入院后24小时 内完成，教学医院的实习生书写 的应有带教医生及时签名
入院
记录 一般项目填写齐全、准确
25分
主诉简明扼要，不超过20个字， 能导致第一诊断。
病名规范。
传染病漏报扣5分
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于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
主要症状、体征、持续时间， 原则上不用诊断名代替（肿瘤等 3特/9/2殊02疾1病除外） 病历书写规范培训课件
未及时签名或未冠签 名扣2分
无入院记录；或未在 患者入院后24小时内 完成单项否决
（丙级病历）
缺项、错误或不规范 一处扣0.5分。
1、缺主诉扣3分， 超过20个字、不能导 致第一诊断扣2分。 2、主诉不规范或用 诊断名代替而现病史 中发现有症状的扣71
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举例
• 主 诉：腹痛三天
• 现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛， 以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排 气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX 卫生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头
孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，
（11）]、6、 7 、8、9、10、 12、13、14、 16、19、20、22
醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记 等应有项目，缺
录；12、手术记录单；13、手术护理记录 1项即为丙级病
单；14、病理检查报告单；15、会诊单； 16、特殊检查、特殊治疗知情同意书；17
历； 住院首页空白为 丙级病历；
• 侵权责任法的颁布实施对病 历书写提出了更高的要求
• 医疗事故鉴定→司法鉴定
• 病历具备的法律效应亦进一 步加强
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检查内容
住院病历质量评价标准
质量要求
评价及扣分标准
基本要求 12双的明擦持3程4进、、、、横书等原记行修文书住归线写方记录。改字写院档在写法录按时工过志病错在掩清顺间整 程 、 历字 上 盖 晰 序,不、中首资、方或可标得字出次料错，去辨注采迹现病完句除页修用清错程整上原码改刮晰字记、，来；人、、、录装再字签粘表错、订将迹字、述句日按正，并涂准、常要确保注、确划病求；1字能字2粘为3注扣、、、迹辨，页0、丙表有未.5潦认一码涂级分述按一草或处，、病。不要处、自扣一擦历准求刮不造1处、；确分标、、；
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常见错误
• 主诉不能导致第一诊断。 • 主诉与现病史的描述（时间和内容）不
相符。 • 主诉用诊断名词（特殊情况外）。 • 一般项目填写不完整。
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现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；