病历的书写规范培训(修改)【PPT课件】

上级医生查房记录
记录日期后，注明上级医生的姓名和职称 如实记录上级医生的查房情况，尽量避免
“同意诊断、治疗意见”等 内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、
治疗的分析及下一步诊疗意见
病程录未及时完成，至16日夜班病情变化，值班医生及时记录
术后病程录要注意：
包括手术当日及术后连续记录三天 第一次术后病程由主刀或一助于术后及时
基本要求
☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
怎样写主诉
➢ 患者就诊最主要的原因 ➢ 包括症状+持续时间 ➢ 简明精炼，<20个字 ➢ 主诉可导致第一诊断，有意向性
主诉注意事项：
➢ 主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词 ➢ 描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等 ➢ 急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算 ➢ 主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出
危重病名称、主要病情、抢救起始时间、 抢救措施、结果、参加人员姓名和职称， 时间记录到时、分钟
术前讨论
➢ 甲乙类（三、四级）及特殊手术需写术前讨论， 急诊手术除外（参阅甘肃省手术分级管理）
➢ 主要内容：时间、地点、主持人、参加人员姓 名、职称、病史摘要、发言记录
➢ 发言记录顺序：管床医生、主治医生、副主任 医师、主任医生
知情同意书
➢ 适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验 性临床治疗、医疗美容的患者
➢ 输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白） 须签署输血同意书
➢ 同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字， 医疗机构归档保存
➢ 非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书， 并保留委托人及被委托人的身份证复印件
专科情况
外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、神 经科等要写专科情况
主要记录与本专科有关的体征 前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专
科情况
实验室及辅助检查结果
➢ 入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果 ➢ 如系外院所作检查，注明医院名称 ➢ 重要检查（如病理报告）要详细记录，保留其复印件
诊断中常见的问题
➢ “血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断 ➢ 伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见） ➢ 诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等 ➢ 缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合 ➢ 出院诊断或死亡诊断与修正诊断不一致
主诉与现病史时间不吻合
病程记录内容
病情变化，并发症的发生及可能原因 现病史及其他方面的补充资料 检查结果及分析判断 重要医嘱的更改及理由 治疗反应和对疾病预后的判断 会诊意见及执行情况 诊断的确定、补充或修改的依据 向患者及家属交代病情
书写 三天内应有主治或主任查房记录
病程录明显拷贝
其他特殊记录
阶段小结（住院超过一个月） 交（接）班记录（住院医生更换时） 转出（入）记录（专页记录） 抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称） 疑难病例讨论记录 术前讨论 死亡病例讨论
抢救记录
不另立专页，标明“抢救记录” 主要内容：
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症：
房颤
伴发症：
合并症
首次病程录（固定格式）
第一部分：相当于病历摘要 初步诊断：住院医生诊断（肯定或不肯定） 诊断依据：支持初步诊断，次要诊断的依据 鉴别诊断：初步诊断之外的其他可能的诊断 诊疗计划：具体，不能写常规检查之类
手术科室常见问题提示
术前缺主刀医生查看病人的记录 手术指征不明确 术前讨论流于形式无内容 手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成 对合并疾病没有认真观察记录 手术名称不一致
病历书写中遇到问题怎么办？
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写出高质量 的病历
现病史主要内容
➢ 起病情况：急缓、严重程度、病因与诱因 ➢ 主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、
缓解或加剧的因素 ➢ 病情发展和演变：好转、恶化、时好时坏 ➢ 伴随症状： ➢ 与鉴别有关的阴性资料： ➢ 诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号 ➢ 一般状况：
现病史的注意事项
➢ 现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致; ➢ 描述确切恰当，不照搬患者的言词; ➢ 有鉴别诊断资料; ➢ 凡意外事件应详细客观记录; ➢ 与现病有关的疾病，应包括在现病史中,存在
病历摘要
简明扼要，高度概括 病史要点、体格检查、实验室及辅助检查 字数以300字以内为宜
关于诊断
➢ 诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾 病分型分期、并发症、伴发病诊断
➢ 分清主次，顺序排列 ➢ 不要遗漏诊断 ➢ 暂时无法确定的诊断，在病名后加？ ➢ 以某症状待查，需注明1~2个可能性的诊断
两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录.
主诉、现病史常见问题
➢ 主诉不能导致第一诊断 ➢ 主诉过于冗长 ➢ 主诉与现病史不吻合 ➢ 现病史中疾病发展过程描述不清 ➢ 现病史缺乏必要的鉴别诊断资料 ➢ 缺少重要的阴性症状记录
体格检查中常见错误
➢ 有手术史病人，查体无疤痕 ➢ 一侧乳房切除，查体双侧乳房对称 ➢ 房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常 ➢ 严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常 ➢ 胸腔积液体检中视触叩听不吻合 ➢ 心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值
电子病历监控要点
医疗文件按时限完成 主诉、现病史及查体的规范性、完整性 诊断的规范及完整性 首次病程录规范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病程录中核心制度的反映 医疗过程符合三合理规范要求
电子病历中常见问题
病历内容记载不规范 病历记录有前后矛盾的情况 首次上级查房无诊治分析 重要治疗检查无分析（特别是危机值处理） 明显的大段拷贝 病程录打印不及时 不按规定时限完成